§ 1 из истории возникновения клинической психодиагностики

К основным видам деятельности практического психолога отно­сится психологическое консультирование, целью которого является оказание помощи в решении той или иной проблемы. При этом практический психолог должен использовать такие методические средства, которые давали бы ему наиболее полную картину индиви­дуальных особенностей человека.

Очень часто цель психологического консультирования состоит в выявлении причины конкретного психологического явления (или его нарушения) и оказании соответствующей помощи. Поэтому исполь­зование клинической диагностики, направленной на анализ единич­ного случая, представляется наиболее уместным.

Известно, что создание методов обследования человека возникает на стыке дисциплин — медицины, психиатрии, психологии, психо­терапии.

В конце XIX века Вундтом была разработана методология психо­логического эксперимента. В своих основах она была глубже, чем существовавшая система и техника психологических ответов, так как опиралась на законченные представления о психических про­цессах и принципах их исследования.

Методология Вундта характеризовалась требованием длительного и точного эксперимента, направленного на изучение отдельной пси­хической функции. Чем большей изолированности в исследовании психической функции удавалось достичь, тем выше оценивалось ка­чество эксперимента.

В этот же период или чуть раньше Зоммер вводит в клиническую диагностику психологический эксперимент, который устанавливает, что исследование определенных психических функций больного в значительной степени облегчает постановку диагноза заболевания.

188

Психологические экспериментальные методы Вундта и его учени­ков начинают использоваться в психиатрических клиниках России. Под руководством В.М. Бехтерева в Санкт-Петербурге, С.С. Корса­кова в Москве проводилось большое количество экспериментально-психологических исследований. Именно с этого периода начинают разрабатываться основные принципы клинической диагностика:.

Клиническая диагностика в России имела свою историю. В Ж. Бех­терев считал обязательным, чтобы методы, применяющиеся ь кли­нике, были предварительно испытаны на большом количестве пси­хически нормальных лиц разного возраста и уровня образования. Это давало возможность обратиться к качественным особенностям изменений психических процессов и позволяло проводить сравни­тельные сопоставления результатов здоровых испытуемых к людей с различными психическими нарушениями (В.М. Бехтерев, 1907).

А.Ф. Лазурский ввел в клиническую диагностику новый методи­ческий прием («естественный эксперимент»), при котором испытуе­мый не подозревает, что на нем производят опыт, и анализируемый психический процесс реализуется в естественной форме.

Постепенно экспериментальные науки стали выходить за рамки изучения отдельных психических функций и изменений в них и на­чали обращаться к особенностям личности, давая ее общую харак­теристику или оценивая отдельные стороны.

Юнг, Врешнер и др. выдвинули новый подход в эксперименталь­ной психопатологии. Идея, которая родилась из взаимодействия клинической медицины и экспериментальной психологии, состояла в необходимости изучения целостной личности, понимании ее ог­ромного влияния на отдельные функции.

Появляются методы для объективно-экспериментальной оценки личности, такие, как шкалы Бине, «профиль» Россолимо, методики А.Ф. Лазурского, А.Н. Бернштейна.

Итак, мы видим, что изменения в способах научного мышления, в основных принципах, которые возникают в психологии под влияни­ем клиники и в медицине, под влиянием психологической мысли, шли постепенно и были плодотворны.

В старой классической психологии, занимающейся детальным изучением отдельных, изолированно рассматриваемых функций, и в клинической медицине, пережившей период, когда она лечила больше болезнь и симптомы, чем больного, начинают появляться новые тенденции рассмотрения целостной личности.

Психологи-экспериментаторы стали замечать, что изучаемые ими отдельные процессы находятся в теснейшей зависимости от устано­вок личности, ее интересов, эмоциональной сферы, характера.

189

Вышедшие из пограничной с медициной области работы Кречме-1 ра, Лазурского, Юнга, Фрейда, Адлера поставили психологиюа вплотную перед задачами изучения личности в целом, ее конструкт ции, темперамента, характера,                                 .я

Благодаря новой методологии психической диагностики совер-i шенно естественно появляется новый подход: психологи начинают;] интересоваться не только количественными показателями, но и ка-ЗВ чественными закономерностями изучаемых явлений,              д

Образцом психологического исследования, построенного по типу,,! клинического диагностирования, являются исследования Ж. Пиаже,, направленные на изучение особенностей детского мышления. Пиа-д же поставил перед собой задачу искать не количественные измене-.] ния в этом процессе, а качественные особенности мышления ма-^ ленького ребенка, его логики, речи, восприятия внешнего мира. ;

Описывая «эволюцию» детского мышления, Пиаже проанализировал ' отдельные качественные стадии развивающегося и усложняющегося;

детского мышления.                                         ;Ц

А.Н. Леонтьев психологическое исследование в клинике прирав- | нивает к «функциональной пробе» — методу, широко используемо- | му в медицинской практике и состоящему в испытании деятельно- | сти какого-нибудь органа (1967). По мнению А.Н. Леонтьева, в'| клинической диагностике психологический эксперимент должен | представлять известную модель жизненной ситуации, способную | актуализировать не только отдельные действия, но и отношения, | установки, направленность человека, которые могут вызвать опре­деленный мотив к действию. Иными словами, ситуация эксперимен­та должна предоставить возможность исследовать деятельность че­ловека.

Таким образом, в психологии существует понимание клинической диагностики как интенсивного изучения отдельного случая. При этом она применима не только в медицинских учреждениях, но и в работе психологических консультационных центров, в учебных за­ведениях, на промышленных предприятиях.

Клиническая диагностика существенно отличается от стандарти­зированных тестов и от других методов с нормативными показате­лями. Чаще всего в результате тестирования можно получить про­филь развития, клиническое же рассмотрение поможет получить подробное описание случа», качественную характеристику особен­ностей психической деятельности.

Оценка результатов психологического исследования в клиниче­ской диагностике обычно проводится без статистических процедур, главным образом на основе индивидуального профессионального опыта психолога, его интуиции.

190

«Субъективности суждения» при этом можно избежать созданием

специальных условий клинического диагностирования — проведе­нием повторных исследований или использованием широкого спек­тра диагностических методов.

Основные функции клинического диагноста состоят в сборе, ана­лизе и обобщении большого числа необходимых данных. Сведения о жизни клиента, некоторые факты биографии помогают найти основу для его понимания и приводят к большей результативности психо­логической диагностики, расширяют возможности оказании помощи.

У психолога складываются гипотетические представления о кар­тине изучаемого явления, и дополнительные данные о клиенте либо подтверждают эти представления, либо приводят к их пересмотру и отказу от них.

Важная функция клинического диагноста состоит в правильном обобщении полученных данных, который позволяет более полно и всесторонне исследовать какие-либо проявления психической дея­тельности. Рассмотрение результатов тестирования, анализ истории болезни, личный контакт с клиентом дают возможность сформули­ровать предположения в виде заключения, прогнозировать дальней­шее развитие индивида.

§ 2. МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Клиническая диагностика отличается от обычного психологиче­ского экспериментального исследования многообразием, большим количеством применяемых методик для рассмотрения единичного случая.

Основа клинической диагностики — это развертка явлений во времени, и только комплекс методических приемов позволяет это сделать.

Клиническая диагностика, таким образом, строится на обобщении различных исходных данных интенсивного обследования единичного случая, а сама диагностика исходит из принципа качественного анализа особенностей психического явления в противоположность задаче лишь количественного измерения.

Эффективность работы клинического диагноста определяется его способностью выдвигать гипотезы, предположения и намечать воз­можные методы их проверки.

К наиболее распространенным клиническим диагности­ческим методам относится метод беседы.

Беседа — метод получения информации на основе вербальной (словесной) коммуникации. Беседа как диагностический метод по­зволяет получить информацию о внутренних процессах, субъектив­ных переживаниях и особенностях поведения человека, которые не

191

могут быть обнаружены с помощью объективных методов. Бесед^Д служит особым средством установления тесного личного контакта собеседником и часто используется не только как диагностически:

метод, но и как психотерапевтический прием.

Установление позитивных личных отношений между участниками)! беседы требует специальной «технологии» ее проведения, в которукд входят организация места,, контроль за состоянием самого диагностэд и умение расположить к себе собеседника, используя приемы лич? ностно-ориентированной психотерапии (К. Роджерс, В.Н. Мясищев^ Б.Д. Карвасарский). Результативность беседы как метода клиниче-11 ской диагностики зависит от уровня профессиональной компетенции практического психолога, а также от его личностных свойств, та­ких, как коммуникабельность, «направленность на другого», эмпа-1 тия, тактичность. Необходимы также наблюдательность и достаточ^ но высокий уровень рефлексии, позволяющие лучше ориентировать­ся в ситуации общения и помогающие в каждом конкретном случае^ учесть индивидуальные особенности собеседника и выбрать опти-1 мальную тактику взаимодействия с ним (Е.Е. Данилова, 1990).

Метод наблюдения как один из основных в клинической диаг-5 ностике состоит в преднамеренном, организованном, систематиче­ском и целенаправленном восприятии, изучении психических явле­ний с целью отыскания их смысла, если его невозможно воспринять непосредственно.

Наблюдение может сопровождать любой другой диагностический метод: наблюдение во время тестирования, в процессе ведения бе­седы и т.д.

Как самостоятельный диагностический клинический метод на­блюдение включает систему специальных приемов, обеспечивающих наибольшую информативность и точность наблюдения.

Метод наблюдения будет содержательным, если он организуется как целевое наблюдение. Наличие цели сужает поле наблюдения, но помо­гает систематизировать наблюдаемые факторы. Четко сформулирован­ная цель позволяет объективизировать изучаемые явления.

Положительной стороной наблюдения является то, что оно по­зволяет изучить психические явления в их естественном возникно­вении, течении, изменении, т.е. в том виде, как они происходят в действительности, в повседневной жизни. Это и есть непременное методическое условие его правильной организации.

-Для того чтобы использовать все преимущества этого метода, клинический диагност должен систематизировать процесс наблюде­ния с помощью различных схем, карт, образцов.

В качестве примера можно привести Карту наблюдений Д. Стот-та, которая используется в работе практических психологов. В ос­нове этой методики лежит фиксация форм дезадаптированного по­ведения школьников на основе длительного наблюдения.

192

Наблюдение как клинический метод предполагает высокий уровень теоретических знаний и большой опыт практической деятельности клинического психолога, которые помогают избежать некоторой субъ­ективности в духе ожиданий наблюдателя при интерпретации фактов.

Созданию более точной картины индивидуальных особенностей способствует использование сведений об истории жизни человека, или так называемый анамнез Иначе этот метод можно назвать био­графическим, т.е. предусматривающим сбор данных о биографии человека. Различие состоит в том, что об анамнезе диагносты гово­рят в связи с различного рода заболеваниями, ставя задачи выявле­ния их истоков. Биографический метод также служит задаче оты­скания причин того или иного психического изменения. Чаще всего биографический метод можно использовать в работе со школьника­ми в виде сочинений на заданную тему, в форме психологических самоописаний («Кто я?»). Биографический метод используется как дополнительный при групповой психотерапии, помогая выяснить природу и механизмы психогенных расстройств.

К вышеописанным методам тесно примыкает метод анализа продуктов деятельности человека'. Этот метод дает богатый психологический материал,.хотя зачастую его использование ос­ложнено вследствие неформализуемости показателей и субъектив­ности интерпретации результатов.

В клинической диагностике используется тестирование. Сама процедура тестирования закладывает стандартизированное измере­ние любой индивидуальной характеристики. Тестирование позволя­ет с известной вероятностью получить объективные показатели лю­бого психического процесса. Правда, следует иметь в виду, что да­же самые надежные тесты, валидность которых доказана, не дают точных данных для диагностики отдельных случаев. Однако воз­можность повторного применения тестирования позволяет обнару­живать различные проявления и изменения в течении болезни,

Особенность применения тестов в клинической диагностике со­стоит в том, что само тестирование проводится в индивидуальном варианте. Это в свою очередь поднимает вопрос о процедуре прове­дения самого теста и о возможности сопоставления результатов.

В патопсихологии тестирование часто используется для того, чтобы обнаружить не только структуру измененных, но и остав­шихся сохранными психических характеристик или проявлений.

' Продукты труда, творчества являются очень важными источниками позна­ния самого человека. При изучении особенностей детской психики используют­ся рисунки, детские поделки из глины, бумаги, дерева и др. Анализ школьных сочинении, рефератов на заданную тему помогает исследовать особенности ус­воения учебного материала, уровень развития способностей.

Анализ художественных произведении у взрослых людей также дает харак­теристику особенностей их психики, личности.

193

В клинической диагностике применяются достаточ! разнообразные тесты. Довольно часто используются таю индивидуальные тесты интеллекта, как тест Векслера, те* ты Бине, пробы Крепелина, таблицы Шульте, метод иссл< дования афазий К. Гольдштейна и др.

Личностные тесты, используемые в клинической диагностике, i большинстве своем принадлежат к типу прожективных — tccti Роршаха, Тест тематической апперцепции (ТАТ), детский тест на апперцепцию (CAT), тест Розенцвейга, Тест на завершение неза* конченных предложений и др.                                 i

Психологи-клиницисты используют результаты тестирования для| сопоставления со стандартными показателями, чтобы установить! степень их расхождений. Это подводит психолога-клинициста vis возможности вычисления «индекса ухудшения», получаемого в виде*| разницы между сравниваемыми величинами.                     Д.

Практика использования комплекса методических приемов в клини-"$ ческой диагностике имеет свой смысл и свое обоснование. Клиническая'? диагностика строится как оперативная, быстрая диагностика и, как. правило, завершается написанием клинического заключения.

Проблема соблюдения принципа обратной связи в диагностике — это глобальная проблема, и относится она не только к клиническо- . му диагностированию. В данном случае эта проблема выступает как наиважнейшая.

Оперативность вмешательства в «единичный случай» требует. особо быстрого упорядочивания результатов обследования и уточ­нения собственных представлений о его качественном своеобразии. Иногда заключение может быть представлено в устной форме при завершающем разговоре с клиентом. Но чаще от психологов-клиницистов требуется письменное заключение. Письменное за-. ключение представляет собой конечный этап обобщающих диагностических действий клинициста. В содержание заклю­чения необходимо включать все доступные психологу-диагносту данные как тестовые, так и иные.

Многочисленные психологические работы содержат множество практических советов по написанию заключения и позволяют сфор­мулировать некоторые важные принципы. (А. Анастази).

1. Содержание и стиль заключения зависят от теоретических ус­тановок и специализации диагноста-клинициста. Поэтому они не имеют единой стандартной формы и правила написания. Важно, чтобы заключение соответствовало потребностям, интересам и уровню подготовки тех, кто его получит. Например, учителя пред­почитают заключения с конкретными рекомендациями, а психиат­рам нравятся заключения с объяснением основных данных, но без конкретных рекомендаций.

194

В заключениях, рассчитанных как на специалистов, так и на лю­дей несведущих, должна даваться краткая аннотация содержатель­ного характера, а вслед за этим приводиться более подробное опи­сание конкретных данных.

2. В содержании заключения обязательно должна быть обозначе­на цель диагностического исследования: входило ли в задачу дать какие-то конкретные рекомендации или же требовалась простая консультация.

3. Заключение обычно ориентируется на действие, т.е. в нем да­ется рекомендация относительно программ обучения, типа лечения, выбора профессии и т.п.

4. Заключение эффективно, если в нем отражены отличительные свойства конкретного индивида, т.е. черты, результаты обследова­ния которых были или значительно ниже, или значительно выше средних показателей. То есть заключение должно относиться только к данному индивиду, а не к людям, чей возраст, пол, образование, социально-экономический уровень и другие факторы близки к ана­логичным данным обследуемого.

5. Содержание заключения состоит из интерпретации полученных данных и выводов (записи тестов и другие данные могут прилагать­ся отдельно для иллюстрации или пояснения подхода).

6. Всякая описательная оценка действий индивида и сама система оценок должны быть четкими. В заключении необходимо отметить, ос­новываются ли суждения об индивиде на критериально-ориентиро­ванной оценке или на нормативно-ориентированной, обязательно ука­зав, с какими нормами сравниваются показатели индивида.

Завершая рассмотрение основных положений клинической диагно­стики, хочется еще раз напомнить о том, что результаты клинических испытаний могут быть использованы в разных целях и предназначаться разным специалистам или самому клиенту и его родным.

Адресатами результатов клинической диагностики могут быть врачи, дефектологи, родители или сам клиент.

В зависимости от целей результаты клинической диагностики оформляются в виде заключения, рекомендаций или служат основой построения консультирования.

Литература

Анастази А. Психологическое тестирование. М., 1982. Т. 2. С. 97—121.

Вопросы практической психодиагностики и психологического консультиро­вания в вузе / Под ред. Н.Н. Обозова. Л., 1984.

Данилова Е.Е. Беседа как один из методов работы школьного психолога // Активные методы в работе школьного психолога. М., 1990.

Зейгарник Б.В. Введение в патопсихологию. М., 1978

Карвасарский Б.Д. Психотерапия. М., 1985.