№

Показники

Код рядка

За звітний квартал

Нарост. підсум­ком з початку звітного року

1

2

3

І частина

1

Доходи від продажу товарів (робіт, пос­луг) (додаток А, рядок 1.7)

1

1960

7870

2

Доходи від операцій з цінними паперами, валютними цінностями та боргови­ми зобов’язаннями (додаток Б, рядок 2.12)

2

56

196

№

Показники

Код рядка

За звітний квартал

Нарост. підсум­ком з початку звітного року

1

2

3

3

Доходи від операцій з основними фон­дами, нематеріальними активами та ка­пітальний дохід, пов’язаний з видобут­ком корисних копалин (додаток В, рядок 3.7)

3

48

126

4

Доходи у вигляді безповоротної фінан­сової допомоги та безоплатно наданих товарів (додаток Г, рядок 4.8)

4

18

62

5

Доходи від урегулювання сумнівної або безнадійної заборгованості (додаток Д, рядок 5.13)

5

19

19

6

Доходи від здійснення операцій лізингу (оренди)

6

7

Доходи у вигляді пасивного прибутку, одержані за межами митної території України з урахуванням сплаченого податку

7

8

Інші види доходів, що входять до складу об’єкта оподаткування (додаток Е, рядок 8.14)

8

27

27

9

Сукупний валовий дохід (сума рядків з 1 по 8)

9

2128

8296

10

Доходи, які за своїм змістом підлягають виключенню зі складу валових доходів з метою оподаткування (додаток Є, рядок 10.10)

10

27

27

11

Скоригований валовий дохід (рядок 9 – рядок 10)

11

2101

8269

II частина

12

Витрати, пов’язані з підготовкою, організацією, веденням виробництва, прода­жем продукції (робіт, послуг) (додаток Ж):

1310

5560

2.1

витрати, пов’язані з придбанням матері­альних активів (виконанням робіт, нада­нням послуг) для їх подальшого використання у власній господарчій діяльності (сума рядків з 1 по 3, з 5 по 7, з 9 по 13 додатка Ж)

12

459

1932

№

Показники

Код рядка

За звітний квартал

Нарост. підсум­ком з початку звітного року

1

2

3

2.2

приріст (убуток) балансової вартості інвентарних запасів покупних товарів, ма­теріалів, сировини, комплектуючих виро­бів та напівфабрикатів на складах, у не­завершеному виробництві та залишках готової продукції: зі знаком мінус, якщо різниця має позитивне значення (дода­ток Л, сума рядків з 33.1 по 33.3) та зі знаком плюс, якщо різниця має від’ємне значення (додаток Ж, сума рядків 4, 8, 14)

13

12.3

витрати на оплату праці, включаючи внес­ки на соціальні заходи (соціальне пен­сійне страхування та додаткове пенсій­не забезпечення) (додаток Ж, сума рядків з 16 по 22, крім рядка 20)

14

590

2369

12.4

сума коштів або вартість майна, добровільно перерахованих до Державного бюд­жету України або бюджетів територі­альних громад, до неприбуткових організацій, але не більше ніж чотири відсот­ки оподатковуваного прибутку поперед­нього звітного періоду

15

12.4.1

в тому числі сума коштів, відрахованих платником податку профспілковим організаціям на культурно-масову і фізкуль­турну роботу в розмірах, передбачених колективним договором та угодами, але не менше ніж 0,3 відсотка фонду оплати праці

15.1

12.5

сума коштів, перерахованих підприєм- ствами всеукраїнських об’єднань осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, цим об’єднанням, але не біль­ше ніж 10 відсотків оподатковуваного прибутку попереднього звітного періоду

16

12.6

сума безнадійної заборгованості у частині, що не була віднесена на валові витрати, у тому разі, коли відповідні заходи щодо стягнення таких боргів не приве­ли до позитивного наслідку, а також заборгованості, стосовно якої закінчився строк позовної давності

17

№

Показники

Код рядка

За звітний квартал

Нарост. підсум­ком з початку звітного року

1

2

3

12.7

сума податку на додану вартість (ви- значається відповідно до підпункту 5.3.3 Закону), сплачена у складі ціни прид­бання товарів (робіт, послуг) підпри- ємств, які не зареєстровані як платники податків на додану вартість

18

12.8

сума внесених (нарахованих) податків, зборів, обов’язкових платежів (додаток Ж-1, рядок 19.25)

19

12.9

проведення рекламних заходів:

12.9.1

стосовно товарів (робіт, послуг), що про­даються (надаються) платником податку

20

12.9.2

з організації прийомів, урочистостей, пре­зентацій і свят, придбання і розповсю- дження подарунків, включаючи безо­платну роздачу зразків товарів або бе- зоплатне надання послуг (виконання робіт) з метою реклами, але не більше двох відсотків оподатковуваного прибутку за попередній звітний (податковий) квартал

21

12.10

витрати на утримання та експлуатацію об’єктів соціальної інфраструктури

22

12.11

коригування сум витрат, не віднесених до складу валових витрат або не врахованих в минулих звітних періодах

23

12.12

витрати, пов’язані з поліпшенням основ­них фондів

24

162

662

12.13

витрати за лізинговими (орендними) опе­раціями

25

12.14

сума коштів, внесених до страхових резервів небанківськими фінансовими уста­новами

26

12.15

витрати, пов’язані з нарахуванням (спла­тою) процентів за борговими зобов’я­заннями у зв’язку з веденням господар­ської діяльності (додаток 3, сума рядків з 29.6 по 29.8)

27

№

Показники

Код рядка

За звітний квартал

Нарост. підсум­ком з початку звітного року

1

2

3

12.16

інші витрати, пов’язані з підготовкою, організацією, веденням виробництва, про­дажем продукції (робіт, послуг) (дода­ток Ж, рядок 23)

28

13

Витрати по операціях з борговими зобов’язаннями та валютними цінностями (рядок 29.13 додатка 3 – рядок 27 декларації)

29

14

Витрати по операціях з основними фон­дами та нематеріальними активами (до­даток І, рядок 30.8)

30

120

130

15

Витрати по інших операціях (додаток К, рядок 31.9)

31

351

1573

16

Загальна сума валових витрат (сума ряд­ків з 14 по 31 + рядок 12 + рядок 13, крім рядка 15.1)

32

1781

7053

17

Витрати, які за своїм змістом підлягають виключенню зі складу валових витрат з метою оподаткування (додаток Л, сума рядків з 33.4 по 33.6)

33

162

662

III частина

18

Амортизаційні відрахування (додаток М, рядок 34.16)

34

162

662

19

Амортизаційні відрахування, які за своїм змістом підлягають зменшенню з метою оподаткування (додаток Н, рядок 35.5)

35

IV частина

20

Оподатковуваний прибуток, що підлягає оподаткуванню за ставкою 30 відсот­ків до перенесення збитків на наступні податкові квартали

36

320

1216

21

Прибуток, одержаний за рахунок зміни понижуючого коефіцієнта з 1 до 0,8 (додаток П-1, рядок 43.10)

36.1

№

Показники

Код рядка

За звітний квартал

Нарост. підсум­ком з початку звітного року

1

2

3

22

Податок на прибуток, одержаний за рахунок запровадження понижуючого кое­фіцієнта 0,8 до норм амортизації, що підлягає зарахуванню до Державного бюджету України (додаток П-1, рядок 43.11 або рядок 43.12)

36.2

23

Оподатковуваний прибуток за вирахуванням частини прибутку, одержаного за рахунок запровадження понижуючого коефіцієнта з 0,8 до норм амортизації (рядок 36 – 36.1)

36.3

24

Прибуток, що підлягає оподаткуванню за ставкою 15 відсотків (додаток О, рядок 36.3)

37

25

Від’ємне значення об’єкта оподаткуван­ня, отримане за результатами поперед­нього податкового кварталу, перенесене на наступні податкові квартали

38

26

Оподатковуваний прибуток з урахуванням від’ємного значення об’єкта оподат­кування, отриманого за результатами по­переднього звітного кварталу і перене­сеного на наступні податкові квартали

39

27

Від’ємне значення об’єкта оподаткуван­ня, що переноситься на наступні подат­кові квартали

40

V частина

28

Податкове зобов’язання (додаток П, ря­док 41.7)

41

96

364,8

29

Нарахований податок зменшується (додаток П, рядок 42)

42

VI частина

30

Сума податку, що підлягає нарахуванню за особовим рахунком платника (до­даток П, рядок 43)

43

96

364,8

№

Показники

Код рядка

За звітний квартал

Нарост. підсум­ком з початку звітного року

1

2

3

31

Сума податку, що підлягає зменшенню за особовим рахунком платника (додаток П, рядок 44)

44

32

Залишок суми податку на дивіденди, що підлягає перенесенню на наступні по­даткові періоди (додаток П, рядок 45)

45

VII частина

33

Зобов’язання платника щодо утримання та перерахування до бюджету податків з доходів у джерела їх виплати за раху­нок таких виплат (додаток Р, рядок 46.16)

46

96

364,8

Назва підприємства ___________________________________________________

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ       ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨