Глава 6. проблемы поведения.

Теперь наша молодежь любит роскошь. У нее плохие манеры, она презирает авторитеты и не уважает старших. Дети в наши дни — тираны.

Сократ, 470-399 г. до н. э.

Несмотря на все усилия психиатров, психологов и общества в целом проблемы поведения детей и подростков по большей части остаются нерешенными; значительное число молодых людей по-прежнему проявляет деструктивное, антисоциальное поведение и совершает акты насилия. Хотя детское и юношеское насилие в США с 1994 г. постоянно снижается, его уровень тревожно высок (Н. N. Snyder & Sickmund, 1999). Например, как показала репрезентативная выборка в средних школах США, 36\% учеников участвовали в драках в прошлом году и 26\% сообщали, что носили с собой оружие в прошлом месяце (Brener, Simon, Krug & Lowry, 1999).

Трагические события в Перле, штат Миссисипи, Падуке, штат Кентукки, Банкхеде, штат Джорджия, Литтлтауне, штат Колорадо, Санти, штат Калифорния, служат нам ярким напоминанием о том культурном контексте насилия, в котором мы живем, — названия этих городов, где школьники устраивали перестрелки прямо в своих учебных заведениях, убивая педагогов и одноклассников, на слуху у любого американца. В Калифорнии больше торговцев оружием, чем учителей, и производители пуленепробиваемых жилетов уже начали выпускать продукцию детских размеров (Toch, 1993). По мере того как растет количество антисоциальных поступков, совершаемых молодыми людьми, разрушаются стереотипные представления о том, что некоторые дети просто рождаются плохими и что агрессивность — часть человеческой природы. Под сомнение взят и тезис, что изменение структуры семьи, злоупотребление наркотиками и алкоголем и доступность оружия, а также увеличение уровня насилия говорят об упадке социума. Фактически, молодежь с проблемным поведением сейчас стала преобладать, ее жертвы несут огромный ущерб, так что появилась настоятельная потребность описать такое антисоциальное поведение и помочь этим подросткам (Reese, Vera, Simon & Ikeda, 2000).

<Пуленепробиваемые жилеты теперь выпускаются и детских размеров.>

Описание.

Энди (4 года): Ярость с малых лет.

Рассказывает мать Энди: «Всего несколько недель назад Энди швырнул мне в лицо свой стульчик и ушиб мне челюсть. Он думал, что это смешно... И сегодня он был очень активен, но я решила, что он уже разрядился, пока визжал и кричал, прервав наш обед. Я сказала: «Прекрасно, теперь выйди из-за стола. Остаешься без десерта». Тут он просто разъярился. Взял металлическую вилку и бросил ее в меня изо всей силы — едва не попав в глаз. На лбу у меня показалась кровь. Я плакала, я была в истерике. Понимаете, я просто испугалась, увидев такой тип поведения и такую ярость у четырехлетнего ребенка» (адаптировано из Webster-Stratton & Herbert, 1994, стр. 44-45).

Марвелл (6 лет): Непослушная.

Мать Марвелл говорит: «Она просто ставит меня в тупик. За последние 8 месяцев она совершенно отбилась от рук. Марвелл постоянно раздражается и никогда не делает того, о чем я ее прошу Она по малейшему поводу вспыхивает, когда что-то происходит не так, как ей хочется. Ее негативная установка стала настоящей проблемой в школе. Учительница недавно пожаловалась, что девочку трудно заставить делать задания — она просто отказывается их выполнять. И не только это. Марвелл ведет себя вызывающе, не остается на своем месте и постоянно болтаeт. Ее поведение нарушает порядок в классе. Меня действительно тревожит, что если дочь не образумится, то вскоре у нее могут возникнуть серьезные проблемы».

Ник (10 лет): Не такой, как другие дети.

Несмотря на неряшливость Ник — нормальный, здоровый мальчик... он любит спорт, особенно футбол, плавание и рыбалку У него талант к рисованию и способности к математике... Но Ник не похож на других детей. Когда ему было всего два года, он вышел из комнаты на кухню, положил две консервные банки с едой для кошек на плиту и включил горелку— одна из банок взорвалась. За прошедшие 8 лет Ник убивал домашних животных, устраивал пожары, избивал одноклассников, портил чужие вещи, крал деньги и терроризировал свою младшую сестру... В прошлом марте он, находясь в церкви, бросил камнем в девочку и рассек ей голову так, что потекла кровь. Он поджигал свою комнату, сталкивал сестру с лестницы, избил цепью собаку, принадлежащую их семье, и украл 20 долларов из бумажника матери (адаптировано из Colapinto, 1993, с. 122).

Не называя имен: Дети-убийцы.

13 октября 1994 года 5-летний Эрик Морз и его 8-летний брат Деррик стали жертвой одного из самых жестоких преступлений в Южном Чикаго. Хулиганы завели братьев в пустую квартиру на 14 этаже. Эрик отказался украсть для них сладости, и хулиганы дважды подтаскивали его к окну, угрожая, что столкнут вниз. На второй раз Деррик очень испугался и попытался удержать брата, но старший хулиган так сильно ударил мальчика по руке, что он отпустил Эрика. Тот упал из окна и разбился насмерть. Деррик побежал вниз, он думал, что может успеть подхватить своего брата. Это чудовищное преступление потрясло американцев, и не в последнюю очередь тем, что возраст хладнокровных убийц — 10-11 лет (Annin, 1996, с. 5).

Проблемы поведения (conduct problems) и антисоциальное поведение (antisocial behavior) характеризуют действия, не соответствующие возрасту, и установки, нарушающие семейные ожидания, общественные нормы и личные права других людей (McMahon & Estes, 1997). Как и в приведенных нами примерах, дети с проблемами поведения часто нарушают правила, они кричат, бранятся, у них возникают вспышки гнева, которые переходят в откровенный вандализм, физическую агрессию и воровство. Причины таких расстройств и их длительные последствия могут быть самыми разнообразными. Мы рассмотрим несколько различных типов и направлений антисоциального поведения.

Поступки детей, описанные в этой главе, могут показаться отвратительными, но мы должны все время принимать во внимание, что дети с проблемами поведения часто растут в крайне неблагополучных семьях и в окружении столь же неблагополучных соседей. Многие из них становятся жертвами физического насилия, оскорбления, пренебрежения, бедности, видят, как взрослые совершают преступления, а порой и сами вынуждены в этом участвовать (Lahey, Miller, Gordon & Riley, 1999).

Стив: На все есть причина.

12-летнему Стиву было рекомендовано пройти курс лечения, потому что он нанес колотую рану своему отцу и угнал автомобиль. Стив лгал и дрался в школе, занимался воровством, у него постоянно были неприятности со школьной администрацией и полицией. Во время первого допроса Стив с готовностью согласился, что ткнул своего отца ножом в ногу. Но в этой истории есть несколько интересных деталей, не замеченных вначале. Он и его два брата находились в родительской спальне, пока отец насиловал их мать. Она звала на помощь и кричала от ужаса. Стив отправился на кухню и схватил нож; братья попытались удержать его, но это им плохо удалось. Стив нанес отцу колотую рану в икру. После этого Стив подумал, что его будут бить, потому что у отца был большой опыт в физическом наказании мальчиков. Стив сбежал в дом своего деда, без разрешения взял ключи от автомобиля и разбил его в поле. К нам мальчика привели полицейские. По результатам расследования, Стив был несомненно виновен, он ранил своего отца холодным оружием и угнал автомобиль (адаптировано из Kazdin, 1995, стр. 17-18).

Трагическая семейная ситуация Стива, пожалуй, вызовет у стороннего наблюдателя симпатию и тревогу, сходные чувства возникают у людей и к другим маленьким детям, попавшим в подобные обстоятельства. Многие дети с проблемами поведения испытывают дистресс, проявляют сильную тревогу, им нужна помощь. С другой стороны, их действия вызывают в обществе ответное насилие. Вспоминая невинных жертв, таких как 5-летний Эрик Морз, люди хотят сурово наказать малолетних преступников (Kazdin, 1995). Неудивительно, что повзрослев, дети с нарушениями поведения чаще всего или признаются психически невменяемыми или отправляются в реабилитационные центры. Положения закона достаточно суровы, а общество требует защиты своей безопасности.

<Между подростками с проблемами поведения часто возникают ссоры.>

Итоги раздела.

— Проблемы поведения — это действия ребенка или подростка, не соответствующие его возрасту и установкам, нарушающие семейные ожидания, общественные нормы и личные права или права на собственность других людей.

— Типы, причины, процесс развития и результат проблем поведения у детей широко варьируются и мы должны учитывать эти различия.

— Дети с проблемами поведения часто растут в крайне неблагополучных семьях и среди преступного окружения.

Среда, затраты и точки зрения на проблемы поведения.

Среда.

В ходе естественного процесса взросления почти все молодые люди время от времени нарушают правила. Отрицали ли вы когда-нибудь общепризнанные авторитеты, лгали ли, прогуливали ли школу... а может быть, вы убегали из дому, приходили в общежитие после закрытия, воровали какие-нибудь мелочи с витрин, у друзей или у родственников, крушили чужую собственность, вели машину в пьяном виде или курили марихуану? Если вы ответили утвердительно на какой-либо из этих вопросов — добро пожаловать в клуб! Многие молодые люди совершают эти и другие антисоциальные поступки (Kazdin, 1995). Очень мало подростков (около 6\%) полностью воздерживаются от антисоциального поведения, и они, как правило, всего лишь точно соблюдают условности, а сами не доверяют окружающим их людям, тревожны и социально некомпетентны, — никак не скажешь, что они хорошо приспособлены (Moffitt, Caspi, Dickson, Silva & Stanton, 1996).

Как правило, антисоциальное поведение у обычных, не проблемных детей и подростков возникает и потом идет на спад в процессе нормального развития (Achenbach, Howell, Quay & Conners, 1991). Так, например, большинство детей к 2 годам начинают проявлять агрессию и приучаются сдерживать ее к тому времени, как поступают в школу (Tremblay et al., 1999). Около 50\% родителей говорят, что их дети-дошкольники лгут, не слушаются или портят вещи, и только 10\% родителей подростков утверждают то же самое о поведении своих подросших детей (Achenbach, 1991a). Отчасти это кажущееся улучшение может отражать недостаточное участие, проявляемое родителями к проблемам подростков. Тем не менее, хотя антисоциальное поведение, в котором они признаются сами, проявляется у тинейджеров чаще, чем случаи, о которых говорят родители, эти самоотчеты также свидетельствуют о возрастном снижении уровня антисоциального поведения (Achenbach, 1991b). На рис. 6.1 представлена частота некоторых распространенных форм антисоциального поведения у мальчиков и девочек, на основании описаний их родителей. Эти графики иллюстрируют некоторые важные черты антисоциального поведения при нормальном развитии.

Рис. 6.1 Частота проявления антисоциального поведения, по сообщениям родителей, у мальчиков и девочек в возрасте 4-18 лет. (Adapted from Achenbach, 1991a)

— Серьезность антисоциального развития сильно варьируется — от простого неповиновения до драк.

— Некоторые типы антисоциального поведения у нормальных детей с возрастом ослабевают (например непослушание родителям), тогда как другие, наоборот, усиливаются и появляется больше возможностей для их проявления (например, дети дружат с другими трудными подростками).

— Антисоциальное поведение в детстве чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек, но это различие стирается или исчезает в подростковом возрасте.

Хотя антисоциальное поведение у большинства детей с возрастом идет на убыль, наиболее агрессивные дети остаются такими же на протяжении длительного времени. Долгосрочные исследования показали, что агрессивное поведение очень стабильно в течение 20, 30 или 40 лет со средней корреляцией около 70 (Farrington, 1991, 1992; Olweus, 1979; Sholevar & Sholevar, 1995). Это показывает, что агрессивное поведение у детей столь же стабильно, как и их коэффициент умственного развития!

Социальные и экономические затраты.

Затраты, которые несут системы образования, здравоохранения, охраны психического здоровья и правоохранительные органы, занимающиеся подростками с проблемами в поведении, — ошеломляюще велики. Антисоциальное поведение это наиболее затратная проблема психического здоровья в Северной Америке (М.A. Cohen, Miller & Rossman, 1994). Хотя антисоциальные поступки характерны для всех молодых людей, только у 5\% детей формируется ранний, устойчивый и ярко выраженный паттерн такого поведения (Hinshaw & Anderson, 1996). Эти дети причиняют значительный вред, ими совершаются свыше половины всех преступлений в США, и на них же приходится около одной трети случаев отправки на лечение (АРА, 1993; H.N. Snyder & Sickmund, 1999).

В 1997 г. более 2000 подростков было арестовано за убийство и более 100 000 за другие преступления, связанные с насилием (Maguire & Pastore, 1998). В США тинейджеры умирают от огнестрельных ранений чаще, чем от всех болезней вместе взятых, и с вероятностью в два раза большей, чем взрослые, становятся жертвами насилия, преимущественно — своих сверстников (Н.N. Snyder & Sickmund, 1999). Каждый учебный день тысячи школьников остаются дома — не из-за болезни, а из-за страха, что их убьют, ранят или изобьют.

Затраты на антисоциальное поведение можно оценить с точки зрения не только жизней, но и денег. Приблизительно 20\% всех затрат на психическое здоровье в США связаны с преступлениями (Национальный институт юстиции, 1996). Как показано на рис. 6.2, один подросток, оставляющий школу из-за совершения преступления или злоупотребления наркотиками, обходится обществу от 1,7 до 2,3 миллионов долларов (М. Cohen, 1998).

Накладная

Для: американского общества

За: один «потерянный» подросток

Описание: Цена (долларов)

Преступление:

В детстве (за 4 года 1-4 преступления в год)

Затраты на жертвы: 62 000-250 000

Затраты на судопроизводство: 21 000-84 000

В зрелом возрасте (за 6 лет 10,6 преступлений в год)

Затраты на жертвы: 1 000 000

Затраты на судопроизводство: 335 000

Потеря продуктивности нарушителя: 64 000

Общие, связанные с преступлением, затраты: 1 500 000-1 800 000

Затраты в настоящее время: 1 300 000-1 500 000*

Злоупотребление наркотиками:

Ресурсы, связанные с рынком наркотиков: 84 000-168 000

Потери, связанные с ослаблением продуктивности: 27 600

Затраты на лечение от злоупотреблений наркотиками: 10 200

Медикаментозное лечение болезней, связанных со злоупотреблением наркотиками: 11 000

Преждевременная смерть: 31 800-223 000

Затраты на следствие и судопроизводство по преступлениям, связанным с наркотиками: 40 500

Общие затраты, связанные со злоупотреблением наркотиками: 200 000-480 000 Затраты в настоящее время: 150 000-360 000

Затраты, связанные с исключением из школы:

Затраты, связанные с утратой продуктивности: 300 000

Дополнительные льготы: 75 000

Нематериальные потери: 95 000-375 000

Полностью затраты, связанные с исключением: 470 000-750 000

Затраты в настоящее время: 243 000-388 000

Итого: 2 200 000-3 000 000

Затраты в настоящее время: 1 700 000-2 300 000

Рис. 6.2. Затраты на одного «потерянного» подростка.

Точки зрения.

Проблемы поведения рассматривались с нескольких различных точек зрения, в каждой из них использовались различные термины и определения, описывающие схожие паттерны поведения.

Юридическая точка зрения. Юридически проблемы поведения определяются как делинквентные (delinquent) или криминальные акты. Так как юридические определения формулируются на основании конкретных судебных процессов, они не учитывают антисоциальное поведение очень маленьких детей (например непослушание или агрессию), возникающее дома или в школе. Важно также разграничить «официальную» делинквентность и преступность, явную только для самого человека, так как антисоциальные подростки, попадающие под арест, могут отличаться от своих сверстников, действующих по тем же паттернам, но не попадающих в тюрьму из-за своего интеллекта или изобретательности. Психологи продолжают спорить о том, в каком возрасте детей нужно привлекать к ответственности за их делинквентные (преступные) поступки. Минимальный возраст во многих штатах США — 12 лет, а юридические определения преступного поведения много раз изменялись в зависимости от терпимости или нетерпимости общества к антисоциальному поведению.

Учитывая количество молодежи, принимающей участие в преступной деятельности, нам нужно задать вопрос, является ли такое поведение понятным (хотя и предосудительным) видом адаптации к враждебной окружающей среде; например, наиболее общая причина ношения оружия, выдвигаемая подростками, — это самозащита (Simon, Dent, & Sussman, 1997). К сожалению, не прослеживается четкой границы между преступными действиями, являющимися реакцией на условия окружающей среды, такими, например, как криминальное окружение, и действиями, обусловленными характером самого ребенка, скажем импульсивностью. Некоторые типы криминального поведения, такие как поджог и прогулы, включаются в современные определения психических нарушений, а другие — продажа наркотиков, вождение автомобиля в подростковом возрасте и проституция — нет. Юридическое определение преступности может быть результатом одного или двух отдельных поступков, тогда как определение психических нарушений, как правило, требует того, чтобы ребенок проявлял постоянный паттерн антисоциального поведения. Таким образом, только сравнительно небольшая подгруппа из всех детей, соответствующих юридическому определению преступности, вписывается и в определение психического расстройства (Cicchetti & Richters, 1993).

Психологическая точка зрения. С психологической точки зрения проблемы поведения ребенка связаны со статистической характеристикой, которую называют экстернализированным поведением (externalizing behavior), заключающимся в сочетании импульсивных, сверхактивных, агрессивных и делинквентных поступков (Burns et al, 1997). Дети с крайней степенью экстернализации, как правило, обладают одним или более стандартными отклонениям от среднего, и считается, что у них есть проблемы в поведении. Сам по себе параметр экстернализации состоит из двух взаимосвязанных, но независимых подпараметров, называющихся «делинквентными», или агрессивными (Achenbach, 1991a). Первый из них — преступное поведение включает нарушение правил, например: побег, поджоги, воровство, прогул школы, употребление алкоголя и наркотиков, совершение актов вандализма. Второй — агрессивное; поведение включает драки, деструктивность, неповиновение, хвастовство, угрозу другим и разрушения в школе. (Achenbach, 1993а).

Были идентифицированы две другие независимые шкалы антисоциального поведения: шкала открыто-скрытых (overt-covert, dimension) и деструктивно-недеструктивных форм (Fricl et al., 1993).

Шкала открыто-скрытых форм поведения отображает как открытые видимые акты, например драка, так и скрытые, тайные акты, например ложь и воровство. Дети с антисоциальным поведением, как правило, более негативны, раздражительны и обидчивы в своих реакциях на враждебные ситуации, они чаще вступают в конфликты в семье (Kazdin, 1992). Наоборот, дети, проявляющие скрытое антисоциальное поведение, менее социальны, более тревожны и более подозрительны к другим, они чаще всего происходят из семей, где им не предоставляется поддержки. Большинство детей с проблемами поведения проявляют как открытое, так и скрытое антисоциальное поведение. Эти дети часто входят в конфликт с властями, у них возникают серьезные дисфункции в семье и результаты их поведения в течение длительного промежутка времени оказываются наиболее плохими (Loeber, Lahey & Thomas, 1991). Шкала деструктивно-недеструктивного поведения включает такие действия, как жестокость по отношению к животным или физическое нападение, и не деструктивное поведение, такое как ссоры и раздражительность.

Как показано на рис. 6.3, пересечение шкал открыто-скрытых типов поведения и деструктивно-недеструктивных приводит к четырем категориям проблем поведения: а) открыто-скрытое поведение, или ущерб собственности, б) открыто-деструктивное поведение, или агрессия, в) скрытно-недеструктивное, или нарушения статуса и г) открыто-недеструктивное, или оппозиционное поведение. Дети, проявляющие открыто-деструктивное поведение, в особенности склонные к постоянным физическим дракам, рискуют впоследствии приобрести психиатрические проблемы и функциональные заболевания (Loeber, Green, Lahey & Kalb, 2000).

Рис. 6.3. Четыре категории поведенческих проблем (adapted from Frick et al, 1993).

Психиатрическая точка зрения. С психиатрической точки зрения, проблемы поведения определяются как явные психические расстройства на основе симптомов, описанных в DSM (АРА, 2000). В справочнике DSM-IV-TR расстройства социального поведения (disruptive behavior disorders) это устойчивые паттерны антисоциального поведения, представленные категориями оппозиционно-демонстративного расстройства и расстройства поведения (Loeber, Burke, Lahey, Winters & Zera, 2000). Кроме того, диагноз антисоциального расстройства личности относится к пониманию проблем поведения у детей и их поведения в зрелом возрасте. Далее мы рассмотрим как определяется каждое из этих типов расстройств.

Итоги раздела.

— У большинства детей антисоциальное поведение возникает и затем идет на убыль в процессе нормального развития, хотя наиболее агрессивные дети поддерживают в течение своей жизни один и тот же уровень агрессивности.

— С точки зрения юридической перспективы, проблемы поведения определяются как преступные или уголовные поступки, которые приводят к аресту или суду.

— С психологической точки зрения, проблемы поведения проявляются внешне, в том числе в импульсивных, слишком активных, агрессивных и преступных действиях.

— С психиатрической точки зрения, проблемы поведения рассматриваются как определенные психические расстройства, основанные на симптомах DSM. Они называются разрушающими расстройствами поведения и включают оппозиционно-демонстративное расстройство и расстройство поведения.

DSM-IV-TR: Основные характеристики.

Оппозиционно-демонстративное расстройство.

Гордон: Наслаждается своей властью.

Он просто почесывает себе пятки: «Значит, я не надену эти носки! Забудь об этом, я не буду этого делать!» — и он считает, что прав. Гордон пошел в школу в пижаме, не позавтракав, в проливной дождь без плаща... Он объяснил это мне: «Мам, все из-за этой ссоры». ...Он ни к чему не относится спокойно. Он даже не скажет: «Ладно, я надену этот свитер». Будет так: «Я сделаю, но только по-своему... Я не сделаю ничего, что вы хотите, чтобы я сделал, и более того, я разъярюсь и размажу эту миску с хлопьями по стенке, так что это тебя доконает и ты будешь злиться на меня, когда начнешь все отмывать»... Он наслаждается своей силой. (Webster-Stratton & Herbert, 1994, стр. 47).

Дети с оппозиционно-демонстративным расстройством (oppositional defiant disorder (ODD)) проявляют не соответствующее возрасту упрямство, раздражительность и ведут себя вызывающе. В табл. 6.1 представлены критерии DSM-IV для оппозиционно-демонстративного расстройства. Оппозиционно-демонстративное расстройство было включено в справочник DSM, чтобы выявить раннее проявление антисоциального и агрессивного поведения среди дошкольников и детей школьного возраста. Поскольку такое поведение, как ссоры, проявление гнева, выражение раздражения очень распространено у детей, в среде профессиональных психологов и в обществе возникают сомнения в применимости этой категории (Angold & Costello, 1996; Kirk & Hutchins, 1994). Тем не менее есть доказательства независимого сочетания открытого недеструктивного поведения, такого как неповиновение и ссоры, подтверждающего, что оппозиционно-демонстративное расстройство является отдельным видом расстройств (см. рис. 6.3, сектор Г). Обнаружилось, что оппозиционно-демонстративные расстройства оказывают крайне негативные воздействия на взаимодействия родителей и детей (Green & Doyle, 1999). Фактически, три четверти дошкольников, направляемых на лечение в клинику из семей с низким уровнем дохода, соответствуют критериям DSM для оппозиционно-демонстративных расстройств (Keenan & Walkschlag, 2000).

Таблица 6.1. Основные черты диагностических критериев для оппозиционно-демонстративного расстройства

А. Паттерн негативистского, враждебного и оппозиционного поведения, продолжающийся, по крайней мере, 6 месяцев, когда присутствуют четыре (или более) из следующих характеристик:

1) ребенок или подросток часто выходит из себя

2) часто ссорится с взрослыми

3) часто активно отрицает или отказывается уступать просьбам или правилам взрослых

4) зачастую специально раздражает людей

5) часто обвиняет других за его или ее ошибки или неправильное поведение

6) часто становится раздражительным или его легко раздражают другие люди

7) часто злится и негодует

8) часто бывает злобным или мстительным

Примечание: учтите, этот критерий подходит, только если поведение возникает чаще, чем обычно наблюдается у детей сопоставимого возраста и уровня развития.

Примечание: диагноз оппозиционно-демонстративного расстройства не ставится, когда есть признаки расстройства поведения.

(Источник: DSM-IV-TR, Copyright, 2000 by АРА.)

Расстройство поведения.

Грег: Опасный дистресс.

10-летний Грег живет дома со своей матерью, отцом, маленькими братьями и сестрой. Соседи судачили о нем из-за частых драк, гиперактивности, вспышек гнева и разрушительного поведения дома и в школе. Дома Грег ссорился с матерью, затевал драки с братьями и сестрой, без спроса брал деньги у родителей и постоянно угрожал отцу и матери, что устроит пожар, когда они пытались заставить его слушаться. Три раза он действительно поджег ковры, одеяла и мусор у себя дома. Один из этих пожаров нанес ущерб на несколько тысяч долларов. Грег часто лгал; в школе его ложь ставила других в трудное положение, он затевал драки со сверстниками и отрицал все свои плохие поступки.

Грега поместили в клинику так как его родители почувствовали, что мальчик стал совершенно неуправляемым. Они, в частности, упоминали несколько особенно опасных инцидентов — например, попытку Грега задушить своего 2-летнего брата, придерживая подушку на его лице. Кроме того, незадолго до этого Грег вечером гулял по улицам и бил стекла у припаркованных машин.

Родители Грега время от времени прибегали к суровым наказаниям, применяя лопаты и ремни или запирая мальчика в его комнате на 2-3 дня. В течение последних двух лет отец Грега редко работает и большую часть времени проводит дома — спит или смотрит телевизор. Потери дохода привели к увеличению стресса. Грег сказал, что он не мог оставаться дома, так как отец все время сходил с ума из-за пустяков. Мать Грега постоянно работала и ее часто не бывало дома. У нее возникали депрессии и за последние 3 года она два раза пыталась покончить с собой. В каждом случае ее забирали в больницу приблизительно на 2 месяца. Поведение Грега дома и в школе ухудшалось в эти периоды.

Хотя Грег обладал нормальным интеллектом, его школьные оценки были ниже нормального уровня и он учился в специальном классе, так как был слишком активным и его поведение отличалось деструктивностью. Родителям мальчика сказали, что если они не обратятся к врачу то Грег не сможет вернуться в школу в следующем году. Те не знали, куда обратиться. Они обсуждали возможность отказаться от Грега или поместить его в специальную школу-интернат с более строгой дисциплиной, которая его «воспитает» (адаптировано из Kazdin, 1995, стр. 2-3).

Расстройство поведения (conduct disorder) описывает детей, проявляющих очень агрессивные и антисоциальные поступки, в том числе они причиняют другим людям боль, крадут или совершают акты вандализма (см. табл. 6.2 — в ней даны диагностические критерии из DSM).

Таблица 6.2. Основные диагностические критерии расстройства поведения

А. Это постоянный и устойчивый паттерн поведения, когда нарушаются основные права других или соответствующие возрасту социальные нормы или правила, и встречаются три или более соответствующих критерия в течение 12 месяцев, и, по крайней мере, один критерий в течение 6 месяцев.

Агрессия по отношению к людям и животным

1) Часто совершает хулиганские поступки, угрожает другим или устрашает их.

2) Часто является инициатором драк.

3) Использовал оружие, которое может причинить серьезный физический вред другим (например: дубинку, кирпич, битую бутылку, нож, другое оружие).

4) Проявляет физическую жестокость к людям.

5) Проявляет физическую жестокость к животным.

6) Обворовывает жертву (например: ворует из карманов, прорезает кошельки, вымогает деньги или совершает вооруженное ограбление).

7) Принуждает заниматься сексом.

Разрушение собственности

8) Умышленно совершает поджоги с намерением причинить серьезный вред.

9) Умышленно разрушает собственность других людей (а не просто совершает поджоги).

Обман или воровство

10) Проникает в дом другого человека или в автомобиль.

11) Часто лжет, чтобы получить товары, завоевать благосклонность или избежать выполнения обязательств ("мошенничает" с другими).

12) Крадет предметы большой ценности, не нанося физического вреда (например, крадет вещи из магазина, но ничего не ломает; совершает подлог).

Серьезные нарушения правил

13) Часто не ночует дома, несмотря на запрещения родителей, начиная с 13-летнего возраста.

14) По крайней мере, дважды убегал из дома ночью, пока жил у родителей или у лиц, их заменяющих (или однажды долго не возвращался домой).

15) Часто прогуливает школу, начиная с возраста до 13 лет.

(Источник: DSM-IV-TR, Copyright, 2000 by АРА)

Случай Грега иллюстрирует несколько основных черт детей с расстройством поведения (Kazdin, 1995).

— Дети с расстройством поведения совершают разные серьезные проступки. Грег устраивал пожары и пытался задушить своего 2-летнего брата. У него проявились и другие серьезные проблемы, такие как неподчинение и вспышки раздражительности, но они не были основными причинами для помещения мальчика в лечебное учреждение.

— Для детей с расстройством поведения зачастую характерны и сопутствующие проблемы, такие как гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита внимания и плохая адаптация в школе.

— Родители, чувствуя, что их дети с расстройством поведения не поддаются контролю, начинают ощущать свою собственную беспомощность в этой ситуации. Родители Грега были готовы отказаться от него или поместить ребенка в интернат.

— Родители детей с расстройством поведения часто страдают от своих собственных проблем и стрессов, например, семейных раздоров, психиатрических заболеваний и безработицы. Мать Грега давно страдала от депрессии.

Расстройство поведения и его возникновение

В возрасте 6 лет он был отчаянным драчуном, так, например, долго толкал мальчика постарше, потому что тот не угостил его соленым огурцом. Почти каждый день его оставляли после уроков за то, что он произносил ругательства, толкал людей, щипал и бил их. Одну девочку он уколол карандашом. А однажды он застрелил свою одноклассницу — 6-летнюю Кейлу. Он совершал на нее нападения и до того, а в день накануне убийства попытался поцеловать Кейлу и получил отпор (Rosentblatt, 2000)

Следует ли нам придавать особое значение возрасту, когда впервые возникают симптомы расстройства поведения? DSM делает четкое разграничение между подростками с ранним и поздним временем наступления расстройства поведения. Дети с расстройством поведения, начинающимся в раннем детстве (childhood-onset CD), проявляют, по крайней мере, одну из характеристик расстройства в возрасте до 10 лет, а те, у кого расстройство поведения начинается в подростковом возрасте (adolescent-onset CD) — нет. Все больше свидетельств указывает на важное значение возраста для диагностики и лечения детей с расстройством поведения (Waldman, Lilienfield & Lahey, 1995). У детей, чье расстройство поведения наступает в сравнительно раннем возрасте — чаще у мальчиков, регистрируются более агрессивные симптомы, объясняющие непропорциональное количество противозаконной деятельности, и дети со временем сохраняют агрессивность в поведении (Lahey, Goodman et al., 1999). Наоборот, дети, у кого расстройства поведения возникают в подростковом возрасте — это в равной степени и мальчики и девочки, проявляют менее острую психопатологию по сравнению с группой с ранним наступлением расстройств. По мере того как эти дети становятся старше, они реже совершают насилие или проявляют постоянный уровень антисоциального поведения. Так что время возникновения расстройств действительно имеет значение.

Расстройство поведения и оппозиционно-демонстративное расстройство. У этих двух видов расстройств есть много общего (Nottelman & Jensen, 1995). Горячо обсуждался вопрос о том, является ли оппозиционно-демонстративное расстройство отдельным расстройством или это просто более умеренная и рано проявляющаяся версия расстройства поведения (Patterson, DeGarmo & Knutson, 2000). Симптомы оппозиционно-демонстративного расстройства, как правило, возникают за 2-3 года до симптомов расстройств поведения — в возрасте около 6 лет для оппозиционно-демонстративных расстройств и в возрасте 9 лет для расстройств поведения (Loeber, Green, Lahey, Christ & Frick, 1992). Поскольку первыми у детей развиваются оппозиционно-демонстративные расстройства, вероятно, у некоторых они предшествуют расстройству поведения. Однако большинство детей с оппозиционно-демонстративным расстройством не переходят к более серьезным расстройствам поведения: по крайней мере, у половины сохраняется диагноз оппозиционно-демонстративного расстройства поведения и не возникает других расстройств, и еще около 25\% вообще не проявляют проблем, связанных с оппозиционно-демонстративным расстройством (Hinshaw, Lahey & Hart, 1993). Таким образом, для большинства детей оппозиционно-демонстративное расстройство — это радикальный вариант развития, но он не обязательно свидетельствует о более серьезных проблемах поведения (Speltz, McClellan, DeKlyen & Jones, 1999). Напротив, случаям расстройств поведения почти всегда предшествуют симптомы оппозиционно-демонстративных расстройств (Biederman et al., 1996; Lahey, Loeber, Quay, Frick & Grimm, 1992).

Более низкий уровень расстройств поведения у маленьких детей может быть также отчасти вызван природой критериев DSM. DSM для всех возрастов дает одни и те же симптомы расстройств поведения, хотя многие из них нельзя применить к маленьким детям (например, когда подростки вламываются в чужие дома или прогуливают школу). Таким образом, более низкий уровень расстройств поведения у маленьких детей может отражать использование нечуткой диагностической системы, неприспособленной для раннего возраста больного.

Расстройство поведения и антисоциальное расстройство личности (APD)

Джейсон: Бессовестный.

13-летний Джейсон участвовал в серьезных преступлениях — он совершал грабежи, взломы и нападения на детей помладше, когда ему еще не было 6 лет Слушать, как разговаривает Джейсон, страшно. Когда мальчика спросили, почему он совершал преступления, это дитя из стабильной семьи с работающими родителями ответило: «Мне нравится. Мои предки действительно бесятся, когда я попадаю в неприятности, но мне наплевать, я хорошо провожу время. Да-да, я всегда был бешеный». О других людях, в том числе и о своих жертвах, он говорил так: «Хотите правду? Они бы убили меня, если бы смогли, только я стрелял первым». Ему нравилось грабить бездомных людей, особенно «гомиков», «бабушек» и уличных детей, потому что «они привыкли к этому Они не пойдут жаловаться на меня в полицию... Одного парня, с которым я подрался, я кольнул ножом в глаз. Он бегал и плакал как ребенок. Какой кретин!» (adapted from Hare, 1993, стр. 162).

Постоянные паттерны агрессивного и антисоциального поведения в детстве могут предшествовать возникновению в зрелом возрасте антисоциального расстройства личности (Antisocial personality disorder (APD)), устойчивого паттерна неуважения и нарушений прав других людей, и совершению многочисленных противозаконных поступков (АРА, 2000). Около 40\% детей с расстройством поведения, когда становятся взрослыми, страдают от антисоциального расстройства личности (Hinshaw, 1994). Кроме своего рано проявляющегося антисоциального поведения взрослые с антисоциальным расстройством личности могут также проявлять признаки психопатии, паттерн грубого, манипулятивного, обманного и безжалостного поведения (Sutker, 1994).

О психопатии детей известно намного меньше, чем о психопатии взрослых. Тем не менее признаки недостатка сознательности обнаруживаются у некоторых детей уже в возрасте от 3 до 5 лет (Kochanska, De Vet, Goldman, Murray & Putnam, 1994). Некоторые подростки, подобно Джейсону, совершают жестокие акты насилия, не мучаясь никакими угрызениями совести. Подгруппа дошкольников с проблемами поведения проявляет тревожное отсутствие интереса к другим людям, когда входит в ранний школьный возраст (Hastings, Zahn-Waxler, Robinson, Usher & Bridges, 2000). Наконец, подростки с расстройством поведения гораздо реже своих сверстников чувствуют стыд, и им не удается сдержать свои эмоции и действовать в соответствии с социальными нормами (Keltner, Moffitt & Stouthamer-Loeber, 1995).

Эти данные указывают на подгруппу детей с проблемами поведения, у кого недостаток внимания к интересам других может подвергнуть их опасности крайне антисоциальных и агрессивных поступков. Для них характерен безразлично-безэмоциональный межличностный стиль (callous and unemotional interpersonal style), характеризующийся такими чертами, как недостаток чувства вины, отсутствие эмпатии, эмоций, нарциссизм и импульсивность (Frick, Bodin & Barry, 2000; Frick & Ellis, 1999). Поведение и характеристики, составляющие этот стиль, показаны в табл. 6.3. Несмотря на то, что в отличие от других детей с проблемами поведения дети с безразличным и безэмоциональным стилем обладают более высоким пониманием социальных норм, у них гораздо больше разнообразных проблем поведения, они чаще сталкиваются с полицией, и у их родителей чаще встречаются антисоциальные личностные расстройства (Christian, Frick, Hill, Tyler & Frazer, 1997; Frazer, 1997; Frick, O'Brien, Wootton & McBurnett, 1994).

Таблица 6.3. Грубые и неэмоциональные черты и связанные характеристики

Здесь вы можете посмотреть на врезку 6.1, чтобы уточнить свои знания о критериях DSM — подумайте, соответствует ли мультипликационный персонаж Барт Симпсон диагнозу оппозиционно-демонстративного расстройства у детей.

Врезка 6.1

Барт Симпсон: оппозиционно-демонстративное расстройство или расстройство поведения?

(«Simpson's» (Симпсоны) — популярный в США юмористический мультсериал о семье, которая состоит из отца Гомера, матери Мардж, сына Барта, дочери Лайзы и крошки Мэгги. Это персонажи желтого цвета с большими головами и глазами. Дети в этом мультфильме часто ссорятся и дерутся. Мардж заботится о детях и пытается прекратить ссоры и драки. Гомер любит детей, но проводит много времени за просмотром телевизора, все время ест и пьет пиво. Некоторые зрители не одобряют «Симпсонов» и думают, что эта программа создает плохое впечатление об американской семейной жизни, а другим кажется, что передача показывает проблемы и тревоги обычной семьи, которых нет в «совершенных семьях» из мыльных опер. — Прим. перев).

Проверьте свое знание критериев DSM-IV для оппозиционно-демонстративного расстройства или расстройства поведения и подумайте, подходит ли мультипликационный персонаж Барт Симпсон к одному из этих диагнозов? Вот список антисоциальных актов, совершенных Бартом:

— Взорвал шутиху в унитазе.

— Прячет со стола закуски и говорит: «Парень, эта вечеринка никуда не годится».

— Откручивает крышку шейкера у Милхауз.

— Поджигает галстук Гомера.

— Обманом выманивает пирожки у детей Фландерсов.

— Притворяется, что он — Тимми.

— Ковер с пола вешает на стену и пишет на нем свое имя.

— Играя, вдребезги разбивает вставную челюсть дедушки Эйба.

— Находит бумажник Гомера и спускает его в унитаз.

— Отрезает все волосы у крошки Мэгги.

— Рисует дополнительные полосы на месте для парковки.

— Сбегает с экскурсии по фабрике, на которой делают коробки.

— Отрывает головы у статуй мистера Бернса и заливает его машину водой.

— Разбивает стекла в доме мистера Бернса.

— Рассказывает, как они с Милхауз спускали почту в канализацию.

— Звонит в «Службу спасения» и до смерти пугает нянечку крошки Бэйб.

Комментарий: основываясь на симптомах агрессии Барта, разрушении собственности, обмане и серьезных нарушениях правил, он вполне соответствует критериям расстройства поведения DSM. Как и большинство детей с расстройством поведения, Барт также проявляет черты оппозиционно-демонстративного расстройства, но этот диагноз не ставится, когда уже есть признаки расстройства поведения.

Итоги раздела.

— Дети с оппозиционно-демонстративным расстройством проявляют не соответствующий возрасту паттерн упрямого, враждебного и оппозиционного поведения.

— Расстройство поведения характеризует детей, проявляющих сильные агрессивные и антисоциальные поступки, в том числе они причиняют боль другим или нарушают права других людей, применяя физическую или вербальную агрессию, крадут или совершают акты вандализма.

— Дети, у которых рано возникают расстройства поведения (до 10 лет) — как правило, мальчики, — проявляют больше симптомов агрессии, объясняющей непропорциональное количество противоправных поступков, и со временем сохраняют свое антисоциальное поведение.

— В подростковом возрасте как у мальчиков, так и у девочек с одинаковой вероятностью возникают расстройства поведения, но они не проявляют остроты или психопатологии, характеризующей группу с ранним возникновением таких симптомов.

— Есть много общего между расстройством поведения и оппозиционно-демонстративным расстройством. Тем не менее большинство детей, проявляющих оппозиционно-демонстративное расстройство, не переходят к более серьезным расстройствам поведения.

— За устойчивыми агрессивными антисоциальными паттернами поведения в детстве могут следовать антисоциальные расстройства личности, устойчивый паттерн неуважения к другим, нарушения их прав, и участие в многочисленных нарушениях закона.

— Подгруппа детей с безразлично-неэмоциональным межличностным стилем характеризуется такими чертами, как недостаток ощущения вины, непроявление эмпатии, эмоций, а это подвергает их опасности совершения крайне антисоциальных и агрессивных действий.

Характеристики, взаимосвязанные с проблемами поведения.

На возникновение проблем поведения у детей оказывают влияние многочисленные индивидуальные факторы, семья, сверстники, школа и окружение. Некоторые из них возникают вместе с проблемами поведения, другие усиливают вероятность их возникновения, а третьи — результат появления этих трудностей. Чтобы полностью понять появляющиеся в поведении детей проблемы, нам нужно рассмотреть, каким образом они взаимодействуют друг с другом во времени.

Дефицит когнитивных и вербальных навыков.

Хотя большинство детей с проблемами поведения обладают нормальным интеллектом, в среднем их коэффициент умственного развития на 8 пунктов ниже, чем у сверстников (Hogan, 1999; Moffitt & Silva). Однако IQ может быть даже выше среднего (более чем на 15 пунктов) у детей с рано начавшимся расстройством поведения, и это нельзя объяснить такими факторами, как исключительно низкое социальное положение, раса или раннее знакомство с пенитенциарной системой (Lynam, Moffitt & Stouthamer-Loeber, 1993). Однако более низкие показатели IQ у детей с проблемами поведения могут быть обусловлены сопутствующим гиперкинетическим расстройством и синдромом дефицита внимания (Sonuga-Barke, Lamparelli, Stevenson, Thompson & Henry, 1994).

Поскольку вербальный коэффициент умственного развития значительно ниже, чем коэффициент умственного развития при выполнении задания, то у детей с проблемами поведения имеет место недостаток речевой функции. Этот недостаток может влиять на внимание ребенка при чтении и прослушивании, разрешении проблем, выразительной речи и письме и запоминании вербального материала (Speltz, De-Klyen, Calderon, Greenberg & Fisher, 1999). Вербальный и языковой дефицит может внести свой вклад в антисоциальное поведение, они мешают развитию самоконтроля и распознаванию эмоций у других людей, а это в свою очередь приводит к недостатку эмпатии (Caspi & Moffitt, 1995; Hastings et al., 2000). Интересно отметить, что, в отличие от большинства детей с проблемами поведения, детям с безразлично-неэмоциональным межличностным стилем не свойственен вербальный дефицит, но у них возникает дефицит невербальных способностей (Loney, Frick, Ellis & McCoy, 1998). Вероятно, недостаток эмпатии связан с факторами, отличными от тех, которые объясняют дефицит эмпатии у большинства детей с проблемами поведения.

Более низкие умственные способности и вербальный интеллект проявляются на ранних стадиях развития ребенка, еще задолго до того, как возникнут проблемы в поведении. Тем не менее само их присутствие не определяет будущей агрессии — факторы семьи также имеют большое значение (Patterson, 1996). Например, дети и с вербальными недостатками и с тяжелой обстановкой в семье проявляют агрессивное поведение в 4 раза чаще, чем дети с каким-либо одним из этих факторов (Moffitt, 1990). Таким образом, вербальный дефицит может усилить ранимость ребенка и его подверженность влиянию враждебного окружения в семье. Как именно это происходит, не ясно, но вполне возможно, что дефицит вербальной активности у ребенка затрудняет понимание родителями его потребностей. Все это ведет к фрустрации родителей, гораздо меньшему количеству позитивных взаимодействий, гораздо большему количеству наказаний и более значительным трудностям в обучении социальным навыкам (Hinshaw, Lahey & Hart 1993; Patterson, 1996).

Дети с проблемами поведения редко учитывают последствия своих поступков или их влияние на других. Они не могут контролировать свое импульсивное поведение, удерживать в сознании социальные ценности или будущие вознаграждения или приспосабливать действия к меняющимся ситуациям. Этот паттерн предполагает дефицит исполнительных функций, схожих с теми, которые мы обсуждали у детей с дефицитом внимания и гиперактивностью (Toupin, Dery, Pauze, Mercier & Fortin, 2000). Так как оппозиционно-демонстративное расстройство, расстройства поведения и гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита внимания зачастую сопутствуют друг другу, наблюдаемый дефицит исполнительных функций у этих детей может быть обусловлен гиперкинетическим расстройством и синдромом дефицита внимания (Pennington & Ozonoff, 1996).

Проблемы обучения.

Каждый раз, когда вы закрываете школу, вам придется строить тюрьму.

Марк Твен, 1900

Дети с проблемами поведения плохо учатся в школе, медленно переходят из класса в класс, часто их помещают в специальные образовательные учреждения, исключают из школы, наказывают и выгоняют с уроков (Hinshaw & Anderson, 1996). Тесная связь между проблемами в школе и антисоциальным поведением привела к предположению, что слабые навыки чтения связаны с антисоциальным поведением. Тем не менее данные о том, способствуют или нет недостаточные навыки чтения возникновению проблем в поведении в дальнейшем, остаются достаточно противоречивыми (Williams & McGee, 1994). Представляется, что увеличение преступности среди мальчиков с плохими навыками чтения связано с редким посещением школы, а не трудностями в чтении (Maughan, Pickles, Hagell, Rutter & Yule, 1996).

Хотя фрустрация и деморализация, вызванные неудачами в школе, и могут привести к антисоциальным поступкам у некоторых детей (Maughan, Gray, & Rutter, 1985), нет доказательств в поддержку неуспеваемости как основного объяснения антисоциального поведения, в особенности в детстве. Поскольку многие дети проявляют паттерны антисоциального поведения задолго до того, как они начинают посещать школу, более вероятно, что причиной как трудностей в школе, так и проблем поведения являются какие-то основные факторы, например: нейропсихологический дефицит, дефицит вербальной функции или социоэкономические проблемы (Farrington, 1991a; Hinshaw, 1992a).

Дети с проблемами поведения особенно часто показывают плохие результаты в изучении языка и чтении (Moffitt, 1993b). Что касается недостаточных вербальных и исполнительных функций, то взаимосвязь между проблемами поведения и академической неуспеваемостью лучше всего объясняется гиперкинетическим расстройством и