Глава 5. гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (грдв).«Доктор не советует навешивать ярлыки на двоечников». «Синдром дефицита внимания имеет генетическую природу». «Школьные преподаватели заставляют нервных и невнимательных детей принимать лекарства». Эпиграфы, предшествующие этой главе, цитируют научные и газетные статьи. За ними стоят пристальный интерес, непонимание, надежды, разочарования, бурные дискуссии и попытки ответить на вопросы: Что означает ГРДВ? Каковы причины этого расстройства? Как мы можем помочь детям с синдромом гиперактивности и дефицита внимания? Описание и история изучения расстройства. Описание. Термин гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ) описывает детей, у которых наблюдаются постоянные и несоответствующие их возрасту симптомы невнимательности, гиперактивности и импульсивности (American Psychiatric Association, Американская Психиатрическая Ассоциация (АПА), 2000). Джон: Невнимательный, гиперактивный, импульсивный. Мать семилетнего Джона признает свою беспомощность. «Он начал ходить в 10 месяцев, и с тех пор я не могу присесть ни на минуту Как и положено ребенку, он постоянно носится по дому натыкаясь на все, что ни попадется на его пути. Джон все время подвижен, импульсивен и никогда не обращает внимания на то, что ему говорят Я прошу его положить рубашку в корзину для грязного белья, а потом обнаруживаю, что он все еще играет с ней на полу Джон не знает повседневных привычных занятий и игр и мало спит Наказания и методы воспитания, которые я использую с другими моими детьми, на него не действуют Он не помнит о том, что только что совершил. Джон может схватить кусок черствого пирога и тут же отрицать, что брал его. Он никогда ничего не доводит до конца, редко (за исключением видеоигр) присаживается посмотреть телевизор. Учитель говорит; что главная задача, стоящая перед Джоном в школе, — не отвлекаться во время выполнения задания и не терять нить происходящего. В классе он болтает и постоянно ерзает или вскакивает со стула. Хотя Джон может сам делать домашнее задание, он часто забывает принести домой необходимые для этого книги. Выполнив домашнюю работу, он забывает положить ее в свой ранец или взять его с собой. Джону очень трудно ждать своей очереди или подчиняться правилам вместе с другими детьми. Сверстники считают его «странным» и не хотят играть с ним. Мать Джона обратилась за помощью, когда Джон дал своему двухлетнему брату коробку спичек и научил его их зажигать. Родители испытали шок и просто не знали, что делать (адаптировано после Kennedy, Terdal & Fusetti, 1993). Термин ГРДВ, может быть, и новый, но дети с чрезмерно активным и несдержанным поведением известны достаточно давно. В 1845 году Генрих Гофман (Heinrich Hoffmann), немецкий невропатолог, изложил в книге для детского чтения один из первых известных случаев гинерактивности. В его поэме описано импульсивное поведение за столом ребенка с «говорящим» именем Фиджети Фил*, который «Сидеть не любил. / Он и вертелся, / Он и крутился, / На стуле качался, / И стул повалился». Падая со стула, Фил кричит и цепляется за скатерть: «Дружно посыпались на пол они: / Вилки, стаканы, тарелки, ножи» (Hoffmann, 1845). В 1994 году появилась любопытная статья о ГРДВ: «Жизнь наперегонки» (Life in Overdrive). В ней описывалось поведение Дасти Н., уже современного ребенка: Дасти проснулся в пять часов утра в своем доме в Чикаго. Каждый мускул его 22-килограммового тела был сжат словно пружина, пока он мчался вниз по лестнице, чтобы позавтракать. Выхватив им кухонного шкафа коробку с кукурузными хлопьями он стал выгребать их оттуда, а затем принялся пинать коробку Хлопья разлетелись по всей комнате. Внезапно его внимание привлекла декоративная бумажная салфетка, лежавшая под телевизором. Дасти вцепился в салфетку и начал теребить и стягивать ее со стола. Затем он аккуратно растоптал рассыпанные по полу хлопья и, бросив совок для мусора, который он взял, чтобы убрать хлопья, схватил три рулона туалетной бумаги из ванной и стал разматывать их по дому (Wallis, 1994). Хотя Фила и Дасти разделяют 150 лет, их поведение за едой обнаруживает типичные признаки ГРДВ. Они невнимательны, не придают значения обычным требованиям, ведут себя беззаботно, как будто не слышат обращенные к ним слова; они гиперактивны и импульсивны, постоянно в движении и совершают необдуманные поступки. ГРДВ не имеет определенных физических признаков, которые можно обнаружить при рентгеновском или лабораторном исследовании. Он может быть идентифицирован только по характерным паттернам поведения, которые очень схожи у разных детей. Для множества форм поведения детей, обнаруживающих ГРДВ, не было найдено единой причины, и сомнительно, что такая найдется. Тем не менее ГРДВ стал диагностическим термином, который используется для описания незначительно различающихся паттернов поведения. <Дасти Н., 1994. Каждый завтрак, обед и ужин — время особых испытаний для детей с ГРДВ и для их родителей.> Поступки детей с ГРДВ загадочны и противоречивы. Их безрассудство и дезорганизованность — постоянный источник стресса для самого ребенка, его домочадцев, учителей и одноклассников. Почему он не может сидеть спокойно? Почему она ничего не доводит до конца? Почему он совершает столько ошибок из-за невнимательности? Однако в определенное время или в некоторых ситуациях дети с ГРДВ выглядят совершенно нормальными. Эта непоследовательность заставляет других подумать о том, что ребенок может контролировать свое несносное поведение, если он приложит больше усилий или если родители или учителя ограничат ребенка более жесткими рамками. Однако ни сверхусилия, ни ужесточение правил поведения обычно не помогают, потому что большинство детей с ГРДВ уже пытались пойти по этому пути. Они хотели вести себя хорошо, но недостаточный самоконтроль постоянно мешал им. В результате они испытывают страдание, стыд и грусть, когда их обвиняют в невнимательности или присваивают клички типа «космонавт-стажер» («space cadet»). За то, что им не удалось завершить домашнее задание или работу, их могут ругать, наказывать или даже бить. К несчастью, зачастую они просто не понимают, что произошло что-то не так, или что они могли бы действовать иначе. Ребенок с ГРДВ может погружаться в состояние фрустрации или испытывать чувство безнадежности. Например, Дэвид говорит: «У меня нет друзей, потому что я не умею нормально играть. Когда они называют меня глупым уродцем или Дэвидом-дураком, я плачу, я просто ничего не могу изменить» (D. M. Ross & Ross 1982). Такие высказывания оставляют мало сомнений в том, что ГРДВ может жестоко поломать всю жизнь ребенка, поглощает колоссальное количество энергии, вызывает эмоциональную боль, снижает самооценку и серьезно ухудшает взаимоотношения с окружающими людьми (Treuting & Hinshaw, 2001). История изучения расстройства. За последние 100 лет было предложено множество биологических и социально-психологических теорий, объясняющих проблемное поведение при ГРДВ. Чтобы лучше понять современные взгляды, будет полезно проследить изменения в нашем понимании ГРДВ, произошедшие за истекшее столетие. В течение всего этого времени система обязательного образования с ее требованиями к самоконтролю поведения во время групповых занятий заостряла внимание на детях с ГРДВ (Hinshaw, 1994a). Симптомы гиперактивности были впервые описаны как расстройство в 1902 году английским врачом Джоржем Стиллом (Still — спокойный (англ.) — какое совпадение!), полагавшим, что появление симптомов вызвано слабым «тормозящим волеустремлением» («inhibitory volition») и «недостаточным моральным контролем» («defective moral control»). Крупным планом Лекция Д. Стилла Симптомы гиперактивности и дефицита внимания были впервые описаны английским врачом Джорджем Стиллом. The Goulstonian Lectures on Some Abnormal Psychical Conditions in Children. Delivered before the Royal Collage of Physicians of London on March 4th, 6th, and 11th, 1902, Вy George F. Still, M.A, M.D. Cantab., F.R.C.P. Lond., assistant physician for diseases of children, King's College Hospital; assistant physician to The Hospital for Sick Children, Great Ormond-Street. Лекция II (6 марта 1902 года) Господин президент, джентльмены. В своей первой лекции я обратил ваше внимание на некоторые аспекты психологии и развития морального контроля у нормальных детей и затем рассмотрел случаи недостаточного морального контроля в связи с общим нарушением интеллекта; прежде чем двинуться дальше, нам следует коротко вспомнить те проблемы, которые мы уже обсуждали. Моральный контроль, как мы видели, зависит от трех психологических факторов: когнитивной связи с действительностью, моральной сознательности и волевого устремления, которое в нашем контексте можно назвать тормозящим волеустремлением. Моральный контроль, таким образом, не является врожденным, а постепенно развивается при наличии нормальных психических характеристик по мере взросления ребенка. Однако дети одного возраста, находящиеся в одинаковых внешних условиях, демонстрируют различный уровень морального контроля. Это доказывает то, что разные люди обладают различными врожденными способностями развития морального контроля. (Lancet, 19 апреля, 1902 год). --- Другой взгляд на ГРДВ сформировался после эпидемии энцефалита (мозговой инфекции) в 1917-1918 годах в США, вследствие которой у многих выживших детей появились разнообразные проблемы с поведением (включая раздражительность, нарушение внимания, ослабленный контроль моторики и гиперактивность). Эти и другие дети, которые перенесли мозговые инфекции, родовую травму, травму головного мозга или отравление токсинами, и у которых наблюдались проблемы с поведением, были объединены термином «дети с синдромом повреждения мозга» (brain injured child syndrome), который связывали с задержкой умственного развития. Данный термин применяли и к детям со сходным поведением, но без признаков повреждения мозга или задержки умственного развития, что привело к использованию в сороковых и пятидесятых годах терминов «минимальное повреждение мозга» и «минимальная мозговая дисфункция» (ММД) (J. W. Kessler, 1980; A.A. Strauss & Lehtinen, 1947). Эти термины предоставляли удобный способ объяснения проблем поведения физическими причинами (Schachar, 1986). Но хотя отдельные виды травм головы могут вызывать ГРДВ, теория повреждения мозга была окончательно отвергнута, поскольку она могла объяснить лишь незначительный процент случаев возникновения гиперкинетического расстройства и дефицита внимания (Rie, 1980). В конце пятидесятых ГРДВ считали гиперкинезом, сопровождающимся недостаточной фильтрацией стимулов, поступающих в мозг (Laufer, Denhoff & Solomons, 1957). Это привело к использованию в диагностике термина синдром гиперактивного ребенка, при котором чрезмерная двигательная активность рассматривалась как главный признак ГРДВ (Chess, 1960). Однако скоро стало ясно, что гиперактивность — не единственная проблема. Более важным было то, что ребенок не мог регулировать двигательную активность в соответствии с ситуативными требованиями. В семидесятых годах Вирджиния Дуглас доказала, что, помимо гиперактивности основными симптомами ГРДВ являются недостаток (дефицит) внимания и слабый контроль импульсивности (Douglas, 1972; Douglas & Peters, 1978). Эта теория была широко распространена и оказывала длительное влияние на определение основных диагностических критериев DSM для ГРДВ. В настоящее время слабая саморегуляция и расторможенность рассматриваются как основные нарушения при ГРДВ (Barkley, 1977a; Schachar, Tannock & Logan, 1993; Quay, 1988) (таблица 5.1). Итак, история изучения ГРДВ пополняется новыми находками и открытиями, которые изменяют и развивают существующие концепции этого расстройства. Таблица 5.1. Диагностические критерии гиперкинетического расстройства и дефицита внимания (ГРДВ) согласно Руководству DSM-IV-TR Или (1), или (2) (1) Шесть (или более) из следующих симптомов невнимательности, сохраняющихся в течение, по меньшей мере, 6 месяцев; степень проявления симптомов нарушает адаптацию или не соответствует уровню развития: Невнимательность (a) Часто не может сосредоточить пристальное внимание на деталях или совершает ошибки по невнимательности в школьных заданиях, на работе и в другой деятельности (b) Часто не может удерживать внимание во время работы или в игре (c) Часто не слушает то, что ему говорят (d) Часто не следует инструкциям или не может закончить школьное или рабочее задание или не может выполнить до конца повседневные домашние обязанности (не по причине оппозиционного поведения или непонимания инструкций) (e) Часто обнаруживает трудности с организацией труда и деятельности (f) Часто избегает, не любит или неохотно выполняет задания, которые требуют постоянного напряжения умственных усилий (например школьные или домашние задания) (g) Часто теряет вещи, необходимые для работы и другой деятельности (например — игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги или инструменты) (h) Часто отвлекается на внешние раздражители (i) Часто забывчив в повседневной деятельности (2) Шесть (или более) из следующих симптомов гиперактивности-импульсивности, сохраняющихся в течение, по меньшей мере, 6 месяцев; степень проявления симптомов нарушает адаптацию или не соответствует уровню развития: Гиперактивность (a) Часто ерзает или двигает руками и ногами, когда сидит (b) Часто встает с места в классе или в других ситуациях, когда предполагается непрерывное сидение (c) Часто бежит или залезает куда-нибудь в неподходящей ситуации (у подростков и взрослых может быть ограниченно субъективным ощущением беспокойства) (d) Часто не может играть или проводить досуг тихо (e) Часто совершает свои действия «на ходу» или «как заведенный» (f) Часто слишком много говорит Импульсивность (g) Часто начинает отвечать, не дослушав вопроса (h) Часто не может дождаться очереди (i) Часто прерывает других или мешает им (например, вмешивается в разговоры или игры) (Источник: DSM-IV-TR 2000 by АРА) Итоги раздела. — Термин Синдром гиперактивности и дефицита внимания (ГРДВ) описывает детей, обнаруживающих устойчивые и несоответствующие их возрасту симптомы невнимательности и интерактивности-импульсивности. — ГРДВ можно идентифицировать только по характерным паттернам поведения, которые очень схожи у разных детей. — Поведение детей с ГРДВ — постоянный источник стресса и тяжелых переживаний для самого ребенка, его домочадцев, учителей и одноклассников. — За последние 100 лет было выдвинуто множество биологических и социально-психологических теорий, объясняющих проблемное поведение при ГРДВ. — Расстройство, которое мы в настоящее время называем ГРДВ, имело много других названий, основных симптомов и предполагаемых причин. Главные характеристики. Ознакомившись с научными исследованиями и экспериментами, проведенными с детьми Северной Америки, эксперты разработали диагностические критерии ГРДВ для Руководства DSM-IV-TR. Как показано в табл. 5.1, для постановки диагноза и определения различий между данным расстройством и другими нарушениями используются два перечня диагностических признаков (АПА, 2000; Lahey et al., 1994). Первый перечень содержит симптомы невнимательности, слабой концентрации внимания и дезорганизованности; второй — симптомы гиперактивности и импульсивности. Однако сказать, что два основных признака ГРДВ — это невнимательность и гиперактивность-импульсивность, было бы чрезмерным упрощением, так как каждый раздел включает в себя много различных симптомов, которые нужно определять и оценивать по-разному. Изучив эти разнообразные симптомы, мы можем прийти к лучшему пониманию специфических нарушений у детей с ГРДВ. Невнимательность. Лиза: Я просто не могу сосредоточиться. В возрасте 17 лет Лиза все еще прилагает много усилий, чтобы сосредоточить внимание и действовать правильно. Но это всегда дается ей с большим трудом. Она до сих пор смущается, вспоминая, как родители взяли ее в ресторан, чтобы отпраздновать ее 10-летие. Она не мигая уставилась на ярко-рыжие волосы официантки, и отцу трижды пришлось позвать ее по имени, чтобы она опомнилась. И тут, прежде чем Лиза смогла остановить себя, она выпалила: «Ты покрасила волосы в отвратительный цвет!» В школе Лиза была тихой и дружелюбной, но часто казалась спящей на ходу. Она была сообразительной, однако, как ни пыталась, не могла получать хорошие оценки. Несколько раз Лиза проваливала экзамены. Она знала ответы, но не могла собраться с мыслями во время теста. Раздосадованные ее плохими оценками, родители лишали ребенка подарков и устраивали скандалы: «Ты — лентяйка. Ты могла бы получать более хорошие оценки, если бы постаралась». Выполнение домашних заданий становилось для Лизы настоящим мучением. Часто она забывала записать задания или принести домой нужные книги. Делая домашнюю работу, каждые несколько минут она обнаруживала, что ее мысли переключаются на что-то еще. В результате она редко доходила до конца, и в ее работе обнаруживалось много ошибок. Однажды, после того как Лиза провалила очередной экзамен, учитель застал ее рыдающей: «Что со мной происходит?» (Адаптировано из National Institute of Mental Health, Национальный Институт Ментального Здоровья (NIMH), 1994a). Невнимательным детям очень трудно поддерживать умственное напряжение во время работы или игры. Им тяжело сосредоточиваться на одной вещи или следовать заданиям и инструкциям. Играя в футбол, когда вся команда располагается на поле, ребенок с ГРДВ может бегать за кромкой поля по грязной луже. Эти дети автоматически обращают внимание на то, что им нравится, но у них возникают значительные трудности, когда нужно сконцентрировать внимание на новых или менее приятных заданиях. Обычные жалобы по поводу невнимательности связаны с тем, что ребенок не слушает или не хочет слушать, не выполняет инструкции, не заканчивает работу или задание. Другие общие жалобы возникают, когда ребенок не организован, не может сосредоточиваться, легко отвлекается и быстро теряет интерес к утомительным занятиям (Barkley, 1998b; Hinshaw, 1994a; Milich & Lorch, 1994). Сказать, что ребенок страдает дефицитом внимания, недостаточно, так как существует много разных его характеристик (Swanson, Posner et al., 1998; E. Taylor, 1995, Bjorklund, 1995): — Объем внимания — количество информации, которую мы можем запомнить и переработать за короткий промежуток времени. Когда кто-то объясняет вам дорогу или дает номер телефона, как много информации вы сможете быстро уловить и запомнить? — Избирательное внимание — способность сосредоточиваться на необходимых стимулах и не отвлекаться на помехи (посторонние стимулы) окружающей среды. Во время подготовки к тесту легко ли вы отвлекаетесь на голоса в соседней комнате? — Отвлекаемость — общий термин для обозначения дефицита избирательного внимания. — Непрерывность внимания или бдительность — способность поддерживать сосредоточенность в течение длительного времени или при усталости. Если вы устали и должны готовиться к тесту, сможете ли вы сохранить внимание, пока не прочитаете все, что нужно? У детей с ГРДВ нет недостатка объема внимания. Они могут вспомнить столько же информации, сколько и другие дети (E. Taylor, 1995). Хотя все дети могут отвлекаться, основной дефицит внимания при ГРДВ не относится также к избирательному вниманию или отвлекаемости. Помещение детей с ГРДВ в пустую комнату, где им не на что отвлечься, не решает проблемы. Хотя по стилю своего поведения они могут быть более отвлекаемы, большинство посторонних стимулов мешают детям с ГРДВ не более, чем остальным (Sergeant & Sholten, 1985). Из этого правила есть два возможных исключения. Первое: дети с ГРДВ отвлекаются больше других на очень яркие и привлекательные стимулы (Milich & Lorch, 1994). Второе: они больше других отвлекаются на постороннюю информацию, присутствующую в задании, которое они выполняют. Например, игра с клавишами компьютера может быть более интересной, чем информация на экране. Главный дефицит внимания при ГРДВ — недостаток непрерывности внимания или бдительности (Douglas, 1972). Когда ребенку с ГРДВ дают неинтересное или повторяющееся задание, выполнение этой работы с течением времени ухудшается (по сравнению с другими детьми). Хотя никто не любит неинтересную работу, большинство из нас может делать ее, если надо. Дети с ГРДВ не могут настойчиво продолжать выполнять такое задание, даже если хотят. Лучше всего у них получаются дела, где выбирают они: компьютерные игры, конструирование моделей аэропланов, а также те занятия, которые им интересны и не требуют поддержания внимания продолжительное время. К несчастью, в большинстве ситуаций для успешного завершения работы необходимо поддерживать внимание, и многие ситуации не особенно интересны. Для оценки непрерывности внимания и импульсивности может использоваться тест непрерывного выполнения, описанный во врезке 5.1. Врезка 5.1 Тест непрерывного выполнения (A Continuous Performance Test) Во время теста непрерывного выполнения детям демонстрируют серию стимулов (например, букв), которые появляются на экране компьютера по одному. Ребенка усаживают перед монитором и дают задание нажимать на кнопку только тогда, когда определенная буква появляется вслед за другой. В данном случае ребенку сказали, чтобы он нажимал кнопку, когда буква «Z» следует за буквой «А. Если ребенок не нажал кнопку, когда «Z» последовало за «А», это — ошибка упущения (omission, «О») и признак невнимательности. Если ребенок нажал кнопку, когда «Z» не последовало за «А», это — ошибка совершения (commission, «С») и признак импульсивности.
Во время теста непрерывного выполнения дети с ГРДВ обычно совершают больше ошибок упущения и совершения, чем другие их сверстники. Факты, доказывающие дефицит устойчивого внимания при ГРДВ, продолжают накапливаться (Douglas, 1999). Однако данные не всегда согласуются между собой, и, возможно, зависят от определений и методик, используемых для оценки этого конструкта (Hinshaw, 1994a). К примеру, вопреки тому, что можно было бы ожидать при дефиците устойчивого внимания, некоторые исследования выявили, что выполнение заданий детьми с ГРДВ не становится со временем хуже, чем у других детей; недостатки внимания проявлялись в равной мере как в заданиях, длящихся всего несколько секунд, так и в заданиях, длящихся 10 минут или 1 час (van der Meere, van Baal & Sergeant, 1989; van der Meere, 1996). Хотя недостаток непрерывности внимания не единственный симптом для ГРДВ (E. Taylor, 1995; Voeller, 1991), он остается одним из основных критериев этого расстройства (Douglas, 1999). Гиперактивность-импульсивность. Марк: Неуемная энергия и неукротимый темперамент. 14-летний Марк очень энергичен и всегда чрезмерно активен. В возрасте 3 лет он напоминал человека-торнадо, опрокидывающего и разбивающего все на своем пути. Дома он метался от одного занятия к другому, оставляя за собой горы разбросанных игрушек. За едой он опрокидывал тарелки и непрерывно болтал. Он был отчаянным и импульсивным, перебегая улицу невзирая на приближающиеся машины; и не имело значения, сколько раз мать говорила ему об опасности или ругала его. Во время игр желание опередить (даже врезаясь в соперников) уже неоднократно создавало ему проблемы. Его родители не знали, что с этим поделать. Любящие дедушка и бабушка успокаивали их: «Мальчишки всегда останутся мальчишками. Не беспокойтесь, он вырастет, и это пройдет». Но он вырос, и «это» не прошло (адаптировано из NIHM, 1994а). Хотя в Руководстве DSM симптомы гиперактивности и импульсивности представлены раздельно, у детей, обнаруживающих гиперактивность, проявляется и импульсивность. Поэтому эти симптомы лучше рассматривать как единую поведенческую характеристику, называя ее гиперактивность-импульсивность (Lahey, Pelham et al., 1988). Сильная связь между гиперактивностью и поведенческой импульсивностью наводит на мысль о том, что оба паттерна являются следствием более фундаментального дефицита торможения реакций (Barkley, 1997a; Quay, 1997). Гиперактивность. Ребенок с ГРДВ может напоминать беспорядочно мечущегося по полю футболиста. Гиперактивность, или чрезмерно активное поведение, принимает разнообразные формы. Дети с ГРДВ не способны сидеть неподвижно в течение всего урока. Они могут ерзать, извиваться, ползать, бесцельно бегать по классу, трогать все подряд или громко стучать карандашом. Родители и учителя описывают их как непоседливых и непрестанно болтающих. Деятельность этих детей чрезмерно энергична, интенсивна, неадекватна и бесцельна. Они крайне активны, но в отличие от других детей с высоким уровнем энергии, не особо стремятся довести до конца свои действия. Интересно, что в начале 1980-х был короткий период, когда отвергалась идея о том, что гиперактивность принадлежит к основным признакам ГРДВ. Это было связано с растущим интересом к дефициту внимания и с тем, что, как было выявлено, дети с ГРДВ гиперактивны не везде и не всегда. Гиперактивность наблюдалась в основном тогда, когда ситуация требовала от ребенка торможения двигательной активности — например, утихнуть или сидеть неподвижно, согласно жестким правилам, предъявляемым в классе. Как оказалось, взгляды на гиперактивность как на признак, являющийся не основным для ГРДВ, были необоснованными. Они исходили из относительно упрощенных измерений двигательной активности, например «ерзанья на стуле» или общей двигательной активности. При более сложной записи движений тела было выявлено, что на самом деле дети с ГРДВ демонстрируют более высокую двигательную активность (Porrino et al., 1983; Teicher, Ito, Glod & Barber, 1996) даже когда спят. Однако наибольшие различия действительно определяются в ситуациях, требующих от ребенка торможения двигательной активности. <Дети с ГРДВ демонстрируют более высокую двигательную активность, даже когда спят.> Импульсивность. Кажется, что импульсивные дети не способны сдержать свои немедленные реакции или подумать, прежде чем сделать. Они могут разобрать на части дорогие часы, не представляя, как их потом собрать воедино. Им очень тяжело остановить себя или отрегулировать свое поведение в соответствии с требованиями ситуации или пожеланиями других. В результате они могут выпалить неподобающие комментарии или дать неверный ответ, не дослушав вопрос. Кроме того, импульсивным детям сложно ждать своей очереди, и они реагируют слишком быстро или слишком часто. Они прерывают чужую беседу, мешают другим и впадают в состояние фрустрации, когда расстроены (М. A. Malone & Swanson, 1993). Помимо этого они не могут устоять перед искушающими их соблазнами (в данном контексте — сильными стимулами) или отказаться от удовольствий (С. A. Anderson, Hinsaw & Simmel, 1994). Обычными являются мелкие неудачи типа пролитого чая или ушибов. Могут встречаться и более серьезные травмы и несчастные случаи, вызванные необдуманным поведением (например безрассудной беготней на улице). Симптомы импульсивности могут принимать разнообразные формы (Milich & Kramer, 1984): — Когнитивная импульсивность — симптомы, отражающие дезорганизованность, поспешное мышление и предполагающие необходимость присмотра. Помните Джона, не взявшего в школу выполненное домашнее задание? — Поведенческая импульсивность — симптомы, включающие выкрики в классе или действия без учета последствий. Дети с поведенческой импульсивностью с трудом могут подавить свои реакции, когда ситуация просто взывает к ним сделать это. Например, девочка трогает электроплиту, чтобы убедиться, что она горячая, хотя она достаточно большая, чтобы понимать, что лучше этого не делать. Когнитивная и поведенческая импульсивность предвосхищают появление проблем со школьной успеваемостью. Однако лишь поведенческая импульсивность предшествует асоциальному поведению (J. L. White et al., 1994a) и поэтому может быть специфическим признаком повышенного риска, связанного с оппозиционным поведением и другими поведенческими проблемами (Hinsaw, 1994). Недавно были разработаны методы, позволяющие точно оценивать когнитивные процессы, лежащие в основе ГРДВ. Например, Стоп-задание, описанное во врезке 5.2, использовалось для оценки импульсивности детей. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы внести ясность — являются ли ошибки, допущенные при выполнении этого задания, характерными только для ГРДВ (Tannock, 1998). Врезка 5.2 Стоп-задание Стоп-задание — это лабораторный метод, моделирующий элементы деятельности из реальной жизни и требующий быстрого принятия правильных решений в отношении выполнения или торможения определенных действий. Стоп-задание состоит из двух компонентов: старт-реакции и стоп-реакции. Старт-испытание. Испытуемого просят сосредоточить внимание на буквенном стимуле, который генерируется компьютером. Каждая буква продублирована клавишей на манипуляторе, который держит испытуемый. Когда на экране появляются «О» или «X», он должен нажать соответствующую клавишу на манипуляторе. Стоп-испытание. Во время появления букв несколько раз будет раздаваться звук, называемый «стоп-сигналом». Испытуемый получает инструкцию не нажимать на клавиши, когда раздается этот звук. Стоп-сигналы присутствуют в четверти всех испытаний. По сравнению с другими детьми, детям с ГРДВ трудно сдерживать рефлекс во время стоп-испытания. Таким образом, это задание позволяет нам точно измерить время, необходимое ребенку для подавления своих реакций. (Источник: Schachar et al., 1993.) --- Обобщая изложенное, можно сказать, что три главных признака ГРДВ — невнимательность, гиперактивность и импульсивность — являются сложными характеристиками. В данный момент считается, что гиперактивность-импульсивность — неотъемлемый признак ГРДВ. В противоположность невнимательности, он позволяет отличить детей с ГРДВ от детей с другими расстройствами и от нормальных детей (Halperin, Matier, Bedi, Sharma & Newcorn, 1992; M. A. Roberts, 1990). Таким образом, гиперактивность является специфичным маркером (характерным признаком) ГРДВ, а невнимательность — нет. Дети с ГРДВ обнаруживают уникальное сочетание симптомов, но не обязательно отличаются от других детей по всем типам и интенсивности проявления признаков невнимательности, гиперактивности и импульсивности (Barkley, 1996). Дополнительные критерии. Не каждый ребенок, у которого проявляется невнимательное, гиперактивное или импульсивное поведение, страдает ГРДВ. Многие дети говорят не то, что хотели сказать, перескакивают от одного дела к другому, допускают ошибки по невнимательности или время от времени становятся забывчивыми и дезорганизованными. Это не означает, что у них всю жизнь будут проблемы. Чтобы диагностировать ГРДВ, мы должны задать следующие дополнительные вопросы: — Возникло ли такое поведение до 7 лет? — Наблюдалось ли оно более часто и с большей выраженностью, чем у других детей того же пола и возраста? — Является ли оно постоянным (проявляющимся, по меньшей мере, 6 месяцев)? — Наблюдалось ли оно в нескольких различных ситуациях и не в одном месте? — Является ли оно причиной существенного ухудшения в социальном взаимодействии и в обучении? Заболевания, несчастные случаи, стрессовые события (такие как перемена места жительства или потеря родителей), жестокое обращение, легкие расстройства (приступы) или инфекция среднего уха (отит) могут вызывать симптомы, похожие на ГРДВ. У обычно послушного 9-летнего мальчика, ставшего отвлекаемым или упрямым сразу после разлуки с родителями, возможно, отмечается адаптивная реакция, а не ГРДВ. Перед постановкой диагноза ГРДВ необходимо собрать всю информацию, включая анамнез, свидетельства родителей и учителей, пронаблюдать за поведением и попытаться найти другие возможные причины симптомов (American Academy of Pediatrics, 2000; Американская педиатрическая академия; Barkley, 1997b; Hetchman, 2000). Подтипы. Дети с ГРДВ различаются по многим характеристикам. По этой причине исследователи попытались определить подтипы. Подтип — это группа лиц, имеющая что-то общее (симптомы, этиологию, тяжесть проблемы или возможные последствия), отличающее их от остальных больных с тем же расстройством. Учитывая симптомы, Руководство DSM выделяет три подтипа ГРДВ: Преимущественно невнимательный тип (ADHD-PI) объединяет детей с преобладанием симптомов невнимательности. Преимущественно гиперактивный-импульсивный тип (ADHD-HI) объединяет детей с преобладанием симптомов гиперактивности-импульсивности. Смешанный тип (ADHD-C) объединяет детей с симптомами как невнимательности, так и гиперактивности-импульсивности. Дети с ГРДВ первого типа — «спят на ходу», «не от мира сего», «витают в облаках», легко запутываются. У них часто отмечаются трудности с учебой, они медленно обрабатывают информацию, им трудно что-либо вспомнить. Складывается впечатление, что в основном нарушается скорость обработки информации и избирательное внимание. Они часто бывают тревожными и озабоченными, у них могут наблюдаться расстройства настроения. В социальном плане они могут быть робкими, забитыми или находиться в изоляции. Также у них отмечается реакция на меньшие дозы стимулирующих лекарств, чем у детей с гиперактивно-импульсивными симптомами (Barkley, 1996). Все больше данных (хотя и недостаточно убедительных) говорит о том, что эти дети составляют отдельную подгруппу или, возможно, страдают совершенно другим расстройством, чем преимущественно гиперактивный-импульсивный или смешанный подтипы (Maedgen & Carlson, 2000). Как оказалось, у них отмечаются другие симптомы, сопутствующие характеристики, семейные условия, последствия и реакции на лечение (Barkley, 1998b). В противоположность преимущественно невнимательным детям, гиперактивные-импульсивные и смешанные подтипы чаще обнаруживают проблемы, связанные с торможением и стабильностью поведения. Отвергнутые своими сверстниками, они, как правило, более агрессивны, вызывающи и оппозиционны (Lahey & Carlson, 1992), их выгоняют из школы или переводят в специальные классы. Поскольку преимущественно гиперактивные-импульсивные дети обычно младше, чем дети со смешанным типом, неизвестно, являются ли они двумя разными подтипами или одним и тем же типом в разном возрасте (Barkley, 1996). Правильность и полезность выделения подтипов ГРДВ в Руководстве DSM продолжает подкрепляться данными исследований (Eiraldi, Power & Nezu, 1997; Faraone, Biederman & Friedman, 2000; Gaub & Carlson, 1997a). О чем молчат диагностические критерии Руководства DSM? Диагностические критерии Руководства DSM для ГРДВ имеют ряд потенциальных ограничений (Barkley, 1996): — Онтогенетическая индифферентность. Руководство DSM не принимает в расчет несоответствия симптомов уровню развития и использует одни и те же симптомы для всех возрастов, несмотря на то, что некоторые из них (например бегание и лазание) более присущи младшим детям. Помимо этого некоторые симптомы, необходимые для постановки диагноза, нельзя связать с возрастом или уровнем взросления, хотя многие из них со временем значительно ослабевают. — Категоричный взгляд на ГРДВ. Согласно Руководству DSM, ГРДВ — это расстройство, которое либо есть у ребенка, либо его нет. Однако необходимые для постановки диагноза симптомы и тяжесть их проявления — параметры количественные, и дети, обнаруживающие недостаточные симптомы, не сильно отличаются от тех, кому ставится диагноз ГРДВ. На самом деле, с течением времени многие дети могут перемещаться как в категорию, определенную DSM, так и выходить из нее (вследствие изменений в их поведении). Несмотря на это говорить о категориях все же удобно, даже когда заболевание имеет непостоянную природу. Например, нет предельной верхней границы для артериального давления, но большинство из нас согласятся с тем, что у людей с высоким артериальным давлением риск серьезных негативных последствий выше, чем у других. — Возникновение симптомов до 7 лет не обязательно. В ряде исследований было выявлено, что между детьми, у которых ГРДВ возникает до и после 7 лет, мало различий (Barkley & Biederman, 1997), и примерно у половины преимущественно невнимательных детей до 7 лет не было проявлений расстройства (Applegate et al., 1997). Другие исследования показали, что клинический исход у детей со смешанным подтипом ГРДВ хуже, чем у детей с преимущественно невнимательным подтипом. Эти данные свидетельствуют о допустимости применения диагностического критерия DSM «возникновение симптомов в возрасте до 7 лет» по отношению к смешанному, но не по отношению к невнимательному подтипу ГРДВ (Willoughby, Curran, Costello & Angold, 2000). — Срок продолжительности проявления симптомов в течение 6 месяцев может быть недостаточным для младших детей. У многих дошкольников симптомы наблюдаются в течение 6 месяцев, а затем исчезают. Эти ограничения указывают на тот факт, что критерии DSM разработаны для конкретной цели — для классификации и диагностики. Они позволяют нам сформировать наши представления о ГРДВ, но и сами формируются результатами новых исследований, а иногда и выходят за их рамки. Итоги раздела. — Руководство DSM-IV-TR использует для выявления ГРДВ два списка симптомов. Первый включает в себя симптомы невнимательности, плохой концентрации и дезорганизации. Второй содержит симптомы гиперактивности и поведенческой импульсивности. — Детям, страдающим невнимательностью, трудно поддерживать постоянное умственное напряжение во время работы или игры. Основным недостатком внимания у детей с ГРДВ является дефицит непрерывного внимания или бдительности. — Дети с ГРДВ крайне активны, но в отличие от других детей с высоким уровнем энергии, не стремятся к доведению своих действий до конца. — Дети с ГРДВ импульсивны, это означает, что они не способны сдержать свои спонтанные реакции или подумать, прежде чем сделать. — Для постановки диагноза ГРДВ необходимо возникновение симптомов до 7 лет, более частое, тяжелое и устойчивое их проявление, чем у других детей того же возраста и пола, наблюдение симптомов в различных ситуациях, затруднения в деятельности. — DSM выделяет три подтипа ГРДВ, основанных на преобладании симптомов невнимательности, гиперактивности-импульсивности или комбинации обеих групп. — Несмотря на удобство, у DSM есть несколько ограничений, в основном — онтогенетическая индифферентность. Ассоциированные характеристики. Помимо основных нарушений у детей с ГРДВ часто возникают другие проблемы. Например, Лиза не успевала в учебе, а Марк ввязывался в драки. В следующих разделах мы рассмотрим характеристики и проблемы, обычно связанные с ГРДВ, включая дефицит когнитивных навыков, речевые расстройства, сложности межличностных взаимоотношений, ситуативные и целевые факторы. Дефицит когнитивных навыков. Ведущие функции. Под этим термином подразумевают функции, которые позволяют ребенку поддерживать психологическую установку, необходимую для достижения определенных целей (Welsh & Pennington, 1988). Эти высокоупорядоченные ментальные процессы обеспечивают саморегуляцию, под которой подразумевается самосознание, планирование, самоконтроль и самооценка (Pennington & Ozonoff, 1996). Ведущие функции контролируют: — Когнитивные процессы, связанные с оперативной памятью, определением порядка и последовательности ментальных операций, планированием и способностью прогнозировать результат, гибкостью мышления и использованием организационных стратегий. — Речевые процессы, связанные со скоростью речи, вербальной коммуникацией и использованием самонаправленной речи (адресованной к самому себе). — Моторно-мышечные процессы, связанные с распределением усилий, соблюдением запрещающих инструкций, подавлением реакций, моторной координацией и последовательностью действий. — Эмоциональные процессы, связанные с саморегуляцией уровня активации и осмыслением (усвоением) норм поведения. Дети с ГРДВ постоянно обнаруживают недостаточность одной или нескольких руководящих функций, особенно тех, которые связаны с торможением реакций (Pennington & Ozonoff, 1996). Уровень интеллектуального развития и дефицит когнитивных навыков. Большинство детей с ГРДВ имеют нормальный уровень развития интеллекта, а многие даже достаточно высокий. Их трудности заключаются не в недостатке интеллекта, а, скорее, в применении когнитивных навыков в ситуациях повседневной жизни (Barkley, 1996). В результате они никогда не используют свой потенциал в полной мере. При тестировании IQ они набирают примерно на 7-10 очков меньше, чем дети из контрольной группы и их собственные братья и сестры (помните, что у большинства из них IQ все же находится в диапазоне «средний» или «выше среднего»). Так как тесты на IQ (типа WISC-III) включают в себя субтесты (например вычисления в уме), выполнение которых вызывает у детей с ГРДВ специфические затруднения, их более низкие результаты вполне закономерны (Barkley, 1997b). Кроме этого, низкие показатели IQ могут быть прямым следствием симптомов ГРДВ, определяющих поведение во время тестирования. Например, эти дети особенно плохо выполняют тесты, требующие непрерывного внимания (Anastopoulos, Spisto & Maher, 1994). Однако дети, набравшие меньше баллов при тестировании на IQ (вследствие невнимательного выполнения инструкции), не обязательно менее умные. Ян: Школа причиняла мне настоящие страдания. Вспоминаю хмурые холодные дни. Школа причиняла мне настоящие страдания и я все время чувствовал себя полным неудачником. Некоторые учителя искренне старались мне помочь, другие решали оставить меня таким, как есть, требуя мало, ожидая еще меньше и надеясь на мое хорошее поведение на уроках. Все мое детство я слышал от них одно и то же: «Ян, угомонись» или «Помни, Ян, ты делаешь хуже только себе». Учителя не понимали, что я никогда не хотел сделать себе хуже, но не знал, как угомониться. Часто меня выгоняли из класса за плохое поведение... Я знал, что я хуже всех, и что бы я ни делал, отношения других ко мне и их ожидания не изменятся (адаптировано из Murray, 1993). Успеваемость. Многие дети с ГРДВ испытывают серьезные трудности в школе, вне зависимости от того, есть у них специфические расстройства обучения или нет. Они могут не справляться со школьными заданиями и тестами и получать плохие оценки. Им трудно сдавать годовые экзамены, и их часто помещают в специальные классы. И, наконец, они могут быть отчислены из высшего учебного заведения или не завершить высшее образование (Barkley, 1996; Fischer, Barkley, Edelbrock & Smallish, 1990; G. Weiss & Hechtman, 1993). Особенно тревожно то, что дети с ГРДВ обнаруживают недостатки академических навыков уже в дошкольном возрасте (Mariani & Barkley, 1997). Расстройства научения. У многих детей с ГРДВ присутствуют и специфические расстройства научения (см. главу 11); которые вызывают проблемы, связанные с речью, чтением и счетом (Tannock & Brown, 2000). Также отмечаются трудности, связанные с техникой письма и плохой двигательной координацией, хотя данные, свидетельствующие об этом, требуют дальнейшего уточнения. Если определить расстройство научения более широко, как выполнение заданий ниже ожидаемого уровня, то оно встречается у 80\% детей с ГРДВ (Cantwell & Baker, 1992). Однако если определить эти расстройства более узко, как значительные затруднения в чтении, счете или письме в сравнении с общей интеллектуальной деятельностью ребенка или достижениями в той или другой из этих сфер деятельности, их доля не превышает 25\% (Barkley, 1998b; Semrud-Clikeman et al., 1992). <Строгие правила поведения на уроке могут быть мучительны для детей с ГРДВ.> Речевые расстройства. От 30 до 60\% детей с ГРДВ обнаруживают речевые расстройства (L. Baker & Cantwell, 1992; N. J. Cohen et al., 2000). Помимо более частого, чем следовало ожидать, появления формальных речевых расстройств. у них часто возникают трудности с использованием речи в повседневных ситуациях. Для детей с ГРДВ характерна чрезмерная говорливость и громкость; они часто перескакивают с одной мысли на другую, не умеют выслушивать собеседника, перебивают других, ввязываются в разговор или затевают его в неподходящих ситуациях. Дети с ГРДВ не только путано излагают свои мысли, по и используют меньше местоимений и союзов, так что собеседник с трудом может уловить смысл их высказываний (Tannock, Purvis & Schachar, 1993). В своем разговоре они могут использовать непонятные связи с предыдущим или незнакомым слушателю контекстом. Можете ли вы понять следующий рассказ мальчика с ГРДВ (заглавными буквами помечены непонятные связи)? «А тут внезапно солдаты — и тут внезапно ОН почувствовал себя плохо и, ты знаешь — сказал: «Уважаемые доктора, я хочу поговорить с вами», и тут внезапно ОН вошел в ДВЕРЬ, а внутри они взяли ЭТО ОТТУДА. Тогда ОН надел, я думаю, ТУ ВЕЩЬ на ДВЕРНУЮ РУЧКУ». (Tannock, Fine. Heintz & Schachar, 1995). Когда связи не ясны, как в этом примере, слушатель может лишь предположить, о чем ведется речь, или вообще ничего не понять. К несчастью, нарушение речевой коммуникации у детей с ГРДВ встречается нередко. Медицинские и соматические характеристики. Проблемы со здоровьем. Хотя в результате исследований высказывались предположения о том, что дети с ГРДВ подвержены хроническим инфекциям верхних дыхательных путей, астме и аллергиям, эти данные противоречивы (Szatmari, Offord & Boyle, 1989). Также противоречивы сведения о более частых случаях мочеиспускания в постель и других проблемах с естественными отправлениями (Safer & Alien, 1976). Таким образом, связь между ГРДВ и общим здоровьем в настоящий момент кажется недостаточно ясной (Barkley, 1998b; Daly et al., 1996). Несмотря на это необходимость дополнительных исследований диктуется последними данными о значительно более высокой частоте плановых и экстренных госпитализаций и неотложной помощи, оказанной детям с ГРДВ по сравнению с другими детьми. Кроме того, средняя стоимость медицинского обслуживания девятилетнего ребенка с ГРДВ превышает обычную более чем вдвое (Leibson, Katusic, Barbaresi, Ransom & O'Brien, 2001). У детей с ГРДВ достаточно распространены нарушения сна (Gruber, Sadeh & Raviv, 2000; Prince et al., 1996), хотя истинная их природа не ясна (Corkum, Tannock & Moldofsky, 1998). Нежелание ложиться спать и меньшее общее время сна, по-видимому, наиболее серьезные из проблем со сном (Wilens, Biederman & Spencer, 1994). Более того, у этих детей значительно чаще нарушения сна могут быть связаны с приемом стимулирующих лекарств и сопутствующими психическими расстройствами, чем. собственно, с ГРДВ (Mick, Biederman, Jetton & Faraone, 2000). У детей с ГРДВ в среднем подростковом возрасте может отмечаться небольшое ухудшение роста, которое, как оказалось, не связано с приемом лекарств и, по-видимому, нормализуется в позднем подростковом возрасте (Spencer et al., 1997). Также у этих детей выше частота тиков. Это — непроизвольные, повторяющиеся, неритмичные движения (мигания, подергивания лицевых мускулов) или непроизвольно издаваемые звуки («прочищение горла», урчание). Тем не менее тики встречаются не часто, а их присутствие, скорее всего, не оказывает значительного влияния на психосоциальное функционирование ребенка (Spencer et al., 1999). Склонность к риску. Учитывая импульсивность, сложности с подавлением моторики, неумение планировать и продумывать, не приходится удивляться тому, что до 50\% детей с ГРДВ считаются склонными к риску. В результате несчастных случаев они более чем в 2 раза чаще, по сравнению с другими детьми, получают переломы костей, рваные раны, тяжелые ушибы, отравления или черепно-мозговые травмы (Barkley, 1998b). Импульсивность и необдуманное поведение детей с ГРДВ также повышает риск травм с последующим посттравматическим стрессовым расстройством (Cuffe, McCullough & Pumariega, 1994). Как и молодые водители, лица с ГРДВ часто попадают в дорожно-транспортные происшествия (Barkley, Guevremont, Anastopoulos, DuPaul & Shelton, 1993; Barkley, Murphy & Kwasnik, 1996; Nada-Raja et al., 1997). ГРДВ — существенный фактор риска раннего начала курения (Milberger, Biedeman, Faraone, Chen & Jones, 1997), злоупотребления психоактивными веществами (Biederman et al., 1997; Wilens, Biederman, Mick, Faraone & Spencer, 1997) и рискованного сексуального поведения, такого как промискуитет или игнорирование средств защиты (Barkley, Fisher & Fletcher, 1997). Эти наблюдения говорят об эволюции паттернов гиперактивного-импульсивного поведения ребенка в паттерны безответственного и рискованного поведения взрослого (хотя некоторые из этих случаев можно объяснить сопутствующими поведенческими проблемами). Исследование, длящееся 50 лет, показало, что импульсивное поведение в детстве было наиболее значимым характерным признаком, прогнозирующим меньшую продолжительность жизни (в среднем — на 8 лет короче) (Н. S. Friedman et al., 1995). Нет сомнений, что пожизненная предрасположенность к риску и тяга к опасным ситуациям в сочетании с пониженной склонностью к здоровому образу жизни (физкультуре, правильному питанию, безопасному сексу, умеренному употреблению табака, алкоголя и кофеина) предопределяют прогноз меньшей продолжительности жизни у лиц, страдающих ГРДВ (Barkley, 1998b). Межличностные проблемы. Деннис: Никакой управы. Другим моим детям я могу сказать: «Не делай этого», — и они останавливаются. Но у Денниса синдром гиперактивности и дефицита внимания. Я бесконечно могу повторять: «Деннис, не режь мыло картофелечисткой» или «Не разукрашивай квартиру старым моторным маслом», или «Не разгуливай по бабушкиному дивану в грязной обуви», но он все равно меня не слушает. Похоже, что он просто не способен вести себя смирно, и мне трудно представить, что он вытворит в следующий раз. Он делает то, что даже в голову бы не пришло другим моим детям (Kennedy et al., 1993). Для детей с ГРДВ характерно нарушение социального функционирования в семье и школе. Те, кто испытывает значительные трудности в социальном взаимодействии, имеют наиболее неблагоприятные прогнозы появления депрессий и поведенческих расстройств в подростковом возрасте (Greene et al., 1996; Greene, Biederman, Faraone, Sienna & Garcia-Jetton, 1997). Дети с ГРДВ непослушны и часто враждебны, любят спорить, непредсказуемы и вспыльчивы. Вследствие этого у них нередко возникают конфликты со взрослыми и другими детьми. Для ребенка с ГРДВ нет ничего необычного, когда его удаляют с плавания за плохое поведение или выгоняют с гимнастики. Известен случай, когда родителям одной девочки, занимавшейся танцами, учителя предложили вернуть деньги за ее танцевальную обувь, чтобы только они забрали ее из студии. Чтобы общаться с другими людьми, вы должны соблюдать социальные правила. Дети с ГРДВ не хотят играть по тем же правилам, что и другие; прошлые ошибки ничему не учат их, несмотря на то, что они понимают, какого поведения от них ждут, и хотят быть как все. Даже когда у них хорошие намерения, их поведение раздражает и становится источником постоянного стресса для родителей, братьев и сестер, учителей и одноклассников. Об этом свидетельствует хотя бы следующее признание матери ребенка с ГРДВ: «Наше родительское собрание в первом классе повергло нас в настоящий шок; ее учительница плакала!» Конфликт между детьми в семье. Ян говорит о брате и сестре: «Когда я вижу как Андрэ и Дэвид о чем-то серьезно беседуют, обмениваются секретами или играют друг с другом, я чувствую себя брошенным и обманутым. Иногда Андрэ обнаруживает, что кто-то побывал в ее комнате, потому что вещи лежат не так, как она их оставила. Она говорит: «Смотрите, у меня даже ящики выдвинуты. Ян, это ты. Кто же еще? Держись подальше от моей комнаты, понял? Я ничего не могу спрятать от твоих грязных, маленьких пальчиков». Я отказываюсь признать свою вину и клянусь, что не был в ее комнате. К тому же иногда туда заходил кто-то другой» (адаптировано из Murray, 1993). Проблемы в семье. Семьи детей с ГРДВ испытывают много трудностей, включая внутренние взаимоотношения, характеризующиеся общей негативностью, непослушанием детей, излишней строгостью родителей, конфликтами между братьями и сестрами (Mash & Johnston, 1982; Whalen & Henker, 1999). Родители могут переживать сильный дистресс и связанные с этим проблемы, наиболее общими из которых являются депрессии у матерей и асоциальное поведение отцов (например злоупотребление алкоголем и наркотиками). Еще более осложнять ситуацию в семье может то, что сами родители иногда имеют ГРДВ и сопутствующие расстройства (C. Johnson & Mash, 2001). Наиболее острые конфликты между детьми с ГРДВ и их матерями возникают в дошкольном возрасте и продолжаются в школьный и подростковый период (Mash & Johnson, 1982). Конфликты с отцами встречаются реже, но все же возникают чаще, чем между другими детьми и их отцами (Tallmadge & Barkley, 1983). Конфликт между матерью и ребенком в раннем детстве чаще всего предшествует конфликту между родителем и подростком через 8-10 лет (Barkley, Fischer, Edelbrock & Smallish, 1991). Ранние конфликты позволяют построить прогноз о том, что ребенок будет неуступчивым в играх со сверстниками, воровать из дома, не выполнять свои обязанности в школе (С. A. Anderson et al., 1994; Whalen & Henker, 1999). Интересно, что матери склонны взаимодейство |
|
