Детская патопсихология - Учебное пособие (Эрик М.А.)

Глава 13. расстройства питания и родственные заболевания.

Хотя серьезные проблемы аппетита только недавно стали рассматриваться как психические расстройства, странные и необычные привычки, связанные с питанием, отмечались на протяжении многих столетий. Древние египтяне полагали, что можно избежать болезней путем ежемесячного очищения кишечника. Древние римляне возводили специальные комнаты, получившие соответствующее название «вомитории» (от лат. vomitio — рвота), где мужчины очищали свой желудок после чревоугодия во время пира, перед тем как снова возлечь за стол. В течение веков добровольное, а также вынужденное голодание носило личину как святости, так и греха — либо в форме религиозного поста, либо как предлог покончить с людьми, которых принимали за одержимых и околдованных. Сегодня, как и раньше, еду и голодание связывают с проблемами психического здоровья и необычными культурными традициями.

Неудивительно, что общество не проявляло сочувствия к людям с расстройствами аппетита. На рубеже XX века люди, которые могли есть необычные вещества, потреблять пищу в огромных количествах или демонстрировать иные подвиги, связанные с пищеварением и отрыгиванием, могли зарабатывать себе на жизнь, выступая на ярмарках, в цирках и развлекательных представлениях (Vandereycken & Van Deth, 1996). Детей, страдавших задержкой роста или ожирением, считали нежеланными и психически дефективными, что также оправдывало их показ в развлекательных представлениях. К счастью, в последнее время науке удалось пролить свет на эти проблемы, что привело к их лучшей идентификации, возможности лечения и профилактики.

Эта глава посвящена нескольким расстройствам питания и родственным заболеваниям. Мы начнем с обсуждения расстройств, которые возникают в период младенчества и раннего детства, после чего рассмотрим влияние на развитие ожирения в детстве. Ожирение — это не психическое расстройство, не связано оно и с тяжелой психопатологией (Brownell & Wadden, 1992). Однако существует опасность, что у детей с ожирением могут развиться нездоровые паттерны питания — главным образом, из-за социальной дискриминации, — которые иногда ведут к хроническим проблемам со здоровьем и расстройству аппетита.

Последний раздел касается двух основных расстройств питания, возникающих в юности и молодости: нервной анорексии и нервной булимии. Человек с нервной анорексией отказывается поддерживать даже минимально нормальный вес тела. Это расстройство, которое поражает прежде всего девочек подросткового возраста и может продолжаться в молодости, часто отмечено такой озабоченностью вопросами питания и стремлением похудеть, что человек забывает о своем здоровье. Нервная булимия характеризуется обжорством, за которым следуют попытки компенсировать свою слабость путем самопроизвольной рвоты, а иногда злоупотреблением слабительными и мочегонными средствами или другими лекарствами, голоданием или чрезмерными физическими упражнениями. Люди, страдающие булимией, также крайне озабочены вопросами питания и снижением веса, но они не страдают чрезмерной его потерей, отмечаемой при анорексии. Вес большинства людей с булимией находится в пределах 10\% от нормы, тогда как страдающие анорексией отказываются поддерживать даже минимально нормальный вес.

Расстройства питания традиционно вызывали озабоченность медиков. Исследования этиологии и лечения были сосредоточены на механизмах и серьезных биологических последствиях, связанных с этими расстройствами. Однако, когда в последней четверти XX века специалисты в области психического здоровья стали изучать психосоциальные факторы, они обнаружили, что многие факторы, которые лежат в основе других серьезных детских расстройств, играют важную роль и в ранних расстройствах питания и аппетита, например генетическая конституция, когнитивное и социальное развитие и повседневные отношения между младенцем и родителями.

Сейчас признано, что расстройства аппетита возникают в связи с биологической конституцией данного человека, преобладающим опытом и текущими возможностями и социальными паттернами (Tyrka, Graber & Brooks-Gunn, 2000). Однако в отличие от большинства других расстройств, возникающих в детстве и юности, описанных в этой книге, причины основных расстройств питания, по-видимому, связаны преимущественно с социокультурными, а не с психологическими и биологическими влияниями. Особо необычными эти расстройства делает то обстоятельство, что они очень тесно связаны с западной культурой, в которой нет недостатка в пище, а внешнему виду, особенно среди молодых женщин, придается огромное значение.

Как формируются паттерны питания.

Любой человек, который наблюдал, как 2-летний ребенок кушает спагетти, знает, что научиться есть самостоятельно — очень непросто. Фактически, проблемы питания и аппетита являются нормальной частью развития для большинства детей.

Нормальное развитие.

Проблемные привычки питания и ограниченные предпочтения в еде являются одними из наиболее ярко выраженных особенностей раннего детства. Почти треть маленьких детей (в возрасте до 10 лет) их матери описывают как привередливых едоков. Привередливость в еде более распространена среди девочек, чем среди мальчиков (Rydell, Dahl & Sundelin, 1995; Marchi & Cohen, 1990), и связана с последующим развитием расстройств аппетита. Начиная примерно с 9-летнего возраста девочки озабочены снижением веса больше, чем мальчики (O'Dea & Abraham, 1999).

<Расстройства аппетита не следует путать с неупорядоченным приемом пищи, нормальной частью раннего развития.>

Эти типовые паттерны развития, особенно у девочек, частично являются функцией социальных норм и ожиданий, изображаемых идеалами стройности и привлекательности в журналах, телепередачах и кинофильмах (Harrison, 2000). Кроме того, нормальная обеспокоенность в отношении веса и внешнего вида может либо уменьшаться, либо возрастать из-за замечаний родителей, друзей и возлюбленных (Vincent & McCabe, 2000). Влияния ранних отношений между ребенком и родителями на подобные основополагающие биологические процессы имеет первостепенное значение. Поступление в школу — следующая значимая веха ввиду возрастающего социального давления, заставляющего подростка принять четкие представления о желательной фигуре. Важно отметить, что в юности желание достичь идеальной внешности может превратиться в навязчивость (Sands, 2000).

Факторы риска в процессе развития.

Онтогенетическая точка зрения на проблемы и расстройства питания позволяет предположить существование континуума «патологии питания», от диетических до клинических синдромов в различные периоды развития (Attie & Brooks-Gunn, 1995). Рис. 13.1 иллюстрирует, как, начиная с раннего возраста, неправильный прием пищи может способствовать избыточному весу или ожирению. Например, в начальной школе сверстники часто дразнят или отвергают полных детей, что, в свою очередь, может вызвать стремление к худобе в надежде изменить негативное представление о своей фигуре и добиться признания (Lunner et al, 2000). Стремление к худобе — ключевая мотивационная переменная, лежащая в основе диеты и представления о собственном теле, особенно среди молодых женщин, в соответствии с которой человек полагает, что избавление от лишнего веса является способом преодоления трудностей и достижения успеха (Sands, 2000). Однако подобное поведение часто дает негативные побочные эффекты — излишнюю озабоченность своим весом, беспокойство по поводу собственной внешности и ограничения в еде, что увеличивает риск возникновения расстройства питания (Polivy & Herman, 1999).

Периоды развития

Раннее детство

Среднее детство

Юность

Проблемы питания

Проблемный прием пищи

Насмешки

Негативное представление о собственной фигуре, диета, беспокойство о своем весе.

Стремление к худобе.

Рис. 13.1. Континуум развития пищевых привычек и расстройств.

Ранние пищевые привычки, установки и модели поведения. На одном конце гипотетического континуума патологии питания находятся привычки питания у маленьких детей. 10-летнее всестороннее исследование факторов риска, связанных с последующим возникновением расстройства аппетита, проследило привычки питания у более чем 600 детей (Marchi & Cohen, 1990). Многие проблемные пищевые модели поведения, такие как привередливость, обжорство и проблемы во время еды, продемонстрировали заметную стабильность на протяжении 10-летнего периода. С другой стороны, в течение юности резко возрастало число попыток снизить вес. Интересно отметить, что и извращенный аппетит в раннем детстве (например употребление в пищу несъедобных вещей), и проблемы во время еды находились в положительной связи с возникновением булимии в юности. Пусть гипотетическая, эта зависимость указывает на лежащую в ее основе связь булимии с самоконтролем и семейными конфликтами. Напротив, детям, отличавшимся привередливостью в еде и имевшим проблемы с пищеварением, больше угрожало развитие анорексии, а это позволяет предположить, что некоторые дети биологически предрасположены к воздержанию от еды.

Проблемные пищевые установки характеризуют представление человека о том, что культурные стандарты привлекательности, идеальной фигуры и социального признания тесно связаны со способностью контролировать свою диету и прибавление в весе. Даже среди 8-10-летних детей беспокойство по поводу веса, диеты и телосложения не являются редкостью, и это показывает, что западные социокультурные ценности и озабоченность весом тела и диетой — факторы, которые ведут к расстройствам питания среди уязвимых подростков, — могут быть интернализованы и проявлены в очень раннем возрасте (Griffiths et al., 2000; S. Shapiro, Newcomb & Loeb, 1997).

Ученые, отслеживая выборки детей и подростков в течение нескольких лет, зафиксировали связь между проблемами питания в детстве (такими как привередливость в еде или переедание) и последующим возникновением расстройства. Изучая на протяжении более 8 лет паттерны проблем питания у нормальных девочек-подростков, Грейбер, Брукс-Ганн, Пайкофф и Уоррен (Graber, Brooks-Gunn, Paikoff & Warren, 1994) обнаружили, что во время каждой проверки около 25\% девочек проявляли признаки какой-либо серьезной проблемы питания. У этих подростков отмечались более ранняя половая зрелость, чаще встречалось ожирение, сопутствующие психологические проблемы (особенно депрессия) и более негативное представление о собственном теле, чем у тех, кто не имел проблем питания. В частности, беспокойство в отношении своего веса и фигуры (например страх перед увеличением веса и кажущейся тучностью, волнения по поводу формы тела и соблюдение диеты), по-видимому, в значительной степени связаны с возникновением проблем и расстройств питания в юности (Byely, Archibald, Graber & Brooks-Gunn, 2000; Killen et al., 1996; Striegel-Moore et al., 2000).

Этот набор физических и психологических факторов, связанных с ранними проблемами питания и искаженными представлениями, указывает на паттерн, серьезно грозящий развитием устойчивых и, возможно, тяжелых расстройств питания (Attie & Brooks-Gunn, 1995). Желание выглядеть худым может являться причиной почти эпидемического уровня обращения за помощью молодых людей с расстройствами питания, особенно с булимией, отмечаемого, начиная с середины 1970-х годов во всем западном мире (Hay & Hall, 1991; J. H. Lacey, 1992).

Переход к юности. Переход от детства к ранней юности полон неожиданных трудностей, не самой последней из которых являются значительные изменения в форме тела, требующие серьезной корректировки собственного образа. Во врезке 13.1 описаны некоторые из этих изменений и трудностей в жизни девочек-подростков. В период ранней юности, по мере пубертатного развития, возрастает беспокойство по поводу диеты и собственного веса, особенно у девочек, сталкивающихся с «жировым скачком», — этот эффект связан с половой зрелостью и его результатом становится увеличение количества жира в организме, в среднем, на 11 кг (Brooks-Gunn & Warren, 1985). Сроки наступления половой зрелости также влияют на пищевое поведение, поскольку рано созревающие девочки, как правило, весят больше, чем их поздно созревающие сверстницы (Tyrka et al, 2000).

Врезка 13.1

Развитие девочек-подростков: изменения и трудности

Хотя не существует единого объяснения возникновения расстройств питания, повышенную опасность, грозящую девушкам в период юности, могут объяснить многочисленные изменения, связанные с развитием, и социальное давление.

1. Физическая зрелость. Физическая зрелость у мальчиков предполагает рост мышечных тканей и сухожилий, тогда как девочки сталкиваются с прибавлением в весе, вызванным увеличением жировой ткани. Раннее начало менструаций — это особый фактор риска для появления булимии (Fairburn, 1994). Юные девушки, набирающие в весе раньше, чем их сверстницы, могут садиться на диету.

2. Развитие чувства самости. Юные девушки, чья идентичность отличается непостоянством и зависит от взглядов окружающих, чаще полагаются на манипуляции своим внешним видом в качестве способа конструирования собственной идентичности.

3. Диета. Диету критикуют не только в связи с расстройствами питания, но также из-за ее неэффективности как способа поддержания нужного веса в течение продолжительного периода времени. Когда заядлому приверженцу диеты предоставляется возможность наесться вдоволь, велика вероятность, что он не сумеет воздержаться, — феномен, известный как эффект контррегулирования (Polvy & Herman, 1993).

(Источник: Wilson, Heffernan & Black, 1996.)

---

Как и дети младшего возраста, девочки-подростки сообщают о более негативных чувствах по отношению к себе, чем мальчики, чаще всего потому, что придают большее значение собственному образу, включая представление о своей фигуре. Хотя многие девочки, достигшие половой зрелости, охотно признают свои межличностные и социальные способности, по их словам, им часто кажется, что они выглядят полными и непривлекательными. Напротив, мальчики видят себя в более позитивном свете в том, что касается их достижений, академических устремлений, уверенности в себе и представлений о своей фигуре (O'Dea & Abraham, 1999). Противоречивые социальные взгляды, предполагающие, что женщины должны успешно исполнять как традиционно женские, так и традиционно мужские роли, оказывают дополнительное давление на молодых женщин, устремляя их к некоему эфемерному и карикатурному образу «суперженщины» (М. L. Levine & Smolak, 1992). Девочки-подростки, которые описывают себя в терминах суперженщины, чаще связывают худобу с автономией, успехом и признанием своих независимых достижений; однако при этом они подвергаются значительно большему риску расстройств питания (Steiner-Adair, 1990; Striegel-Moore & Steiner-Adair, 1998).

Хорошо знакомая взаимосвязь между пубертатным прибавлением в весе, началом периода ухаживания и угрозами статусу успеха способствует неудовлетворенности своей фигурой, дистрессу и воспринимаемой потере контроля у подростков, особенно потому, что эти изменения происходят одновременно в течение относительно короткого промежутка времени (М. L. Levine & Smolak, 1992). Как можно ожидать, эти изменения также подталкивают девочек-подростков к курению, которое, как им кажется, защищает от импульсов обжорства и последствий прибавления в весе (Crisp, Sedgwick, Halek, Joughin & Humphrey, 1999). (Мы вернемся к вопросу важности представлений человека о собственном теле при обсуждении анорексии и булимиии.)

Диета. Ограничивающая диета стала в Северной Америке излюбленным занятием, особенно среди подростков, которые садятся на диету в очень раннем возрасте. Крупномасштабное исследование учащихся 5-8 классов показало, что почти одна треть придерживалась диеты, а 45\% хотели похудеть (Childress, Brewerton, Hodges & Jarrell, 1993). Эти данные согласуются с мнением, что подобные беспокойства часто возникают уже в начальной школе и устойчиво возрастают на протяжении всего периода юности (Huon & Walton, 2000). Значительное число учащихся сообщают о чувстве депрессии после переедания и выбирают строгую диету как средство контроля своего веса (Stice, Hayward, Cameron, Killen & Taylor, 2000).

По-видимому, регулярная диета тесно связана как с гендером, так и с факторами развития. К середине подросткового периода примерно две трети девочек сообщают о том, что в прошлом году они соблюдали диету, — вдвое большее количество по сравнению с начальной школой. Среди тех, кто соблюдает диету, около 10\% девочек являются заядлыми приверженцами диеты — то есть они придерживаются диеты все время или садятся на диету и прекращают ее более 10 раз в году (French, Story, Downes, Resnick & Blum, 1995). Напротив, среди мальчиков заядлыми приверженцами диеты становятся только 2\%.

Почему диета иногда ведет к перееданию? Пониженное потребление калорий уменьшает скорость метаболизма, поэтому похудание оказывается затрудненным. Эта неспособность похудеть дает начало порочному циклу повышенной верности диете и уязвимости перед приступами обжорства. Психологические последствия также способствуют этому циклу, создавая то, что некоторые исследователи называют «синдромом ложной надежды»: первоначальное настойчивое желание изменить свою внешность ведет к кратковременным улучшениям настроения и собственного образа, но эта надежда убывает по мере нарастания пораженческих чувств и потери контроля (Polivy & Herman, 1999). Потеря контроля может привести к приступам обжорства, а очищение желудка рассматривается как способ противодействия воспринимаемому влиянию обжорства на прибавление в весе. За очищением неизменно следует чувство отвращения и самообвинения, способствующие новым обещаниям воздерживаться и возобновлению всего цикла: диета, переедание, неспособность соблюдать диету и аффективный дистресс (Heatherton & Polivy, 1992; McFarlane, Polivy & McCabe, 1999).

Хотя диета, определенно, является фактором риска в связи с ранней зрелостью у подростков, ее следует рассматривать в перспективе: многие молодые люди соблюдают диету с целью повлиять на вес и форму тела, однако расстройства питания возникают лишь у незначительного меньшинства (Garner, 1993а). Диета может приносит и вред, и пользу в зависимости от индивида и окружающих условий. Важно провести черту между диетой у людей (особенно у детей), которые не страдают избыточным весом, и у тех, чей чрезмерный вес увеличивает медицинский или психологический риск (Brownell & Rodin, 1994). Существует значимая разница между контролем своего веса как частью здорового образа жизни и постоянной, нереалистичной диетой, которая нарушает естественные ритмы и баланс вашего организма.

Биологические регуляторы.

Каким образом мы определяем, когда и сколько нам следует есть? Для большинства из нас еда, как и сон, является естественным процессом, контролируемым биоритмами, которые успешно приспосабливаются со временем к стрессу и напряжению нашей индивидуальной жизни. Однако на нормальные паттерны питания и роста, а также на расстройства, в основе которых лежат нарушения в этих паттернах, влияют как физические, так и психологические процессы, которые постоянно взаимодействуют друг с другом. В сущности, ваш конкретный паттерн роста и веса основан на связи между вашими генами и комплекцией, а именно эта связь, начиная с раннего младенчества, управляет вашей способностью регулировать паттерны сна и выделения, аппетит, а также прошлый и текущий паттерны питания.

Скорость метаболизма (обмена веществ), или баланс потребления энергии, устанавливается на основании индивидуальной генетической и физиологической конституции, а также привычек питания и выполнения упражнений. В свою очередь, индивидуальный метаболизм служит цели автоматического слежения за поведением и его регулирования, вследствие чего мы можем испытывать трудности с поддержанием изменений в весе или физических нагрузках. Если вы расходуете больше энергии, чем получаете извне, может иметь место состояние хронического отрицательного энергетического баланса, или гипокалорийного недостаточного питания. За недостаточным питанием, даже в течение коротких периодов времени, следуют физические попытки адаптации, которые могут вызвать серьезные биологические, поведенческие и психологические последствия, включая нарушение циркадных ритмов, повышенное выделение гормонов роста, дерматологические изменения (например исчезновение жировой ткани или повышенная пигментация кожи) и такие эмоциональные и поведенческие изменения, как сонливость, депрессия и апатия (Woolston, 1991). Тем самым расстройства питания и аппетита заслуживают внимательного изучения, ибо подобные проблемы можно не заметить, когда они не сопровождаются более явно выраженными эмоциональными и поведенческими нарушениями.

Вес тела. Любой, кто пробовал соблюдать диету, знает, насколько трудно похудеть и сохранять вес на достигнутом уровне. Снижение веса достаточно быстро происходит в течение первых нескольких недель, но большая часть его со временем набирается снова. Фактически 90-95\% тех, кому удается похудеть, в течение нескольких лет снова полнеют (Garner & Wooley, 1991). Почему же столь трудно изменить вес тела? Многие годы вина возлагалась в основном на недостаточную решимость человека, соблюдающего диету, или на отсутствие у него силы воли, но сегодня исследователи с большим доверием относятся к точке зрения, согласно которой каждый человек биологически и генетически запрограммирован таким образом, что его вес находится внутри определенных, естественных весовых границ. Естественный вес человека колеблется относительно индивидуальной фиксированной точки, представляющей собой комфортный вес тела, который организм старается удержать (Garner, 1997).

В результате у людей, прибавляющих или теряющих в весе, происходят метаболические изменения, которые стремятся вернуть вес тела к естественному. Если уровни жиров понижаются, выходя за границы, являющиеся нормальными для нашего организма, головной мозг (а точнее, гипоталамус) компенсирует эти изменения, замедляя метаболизм. Мы становимся сонливыми и спим дольше, а температура нашего тела слегка понижается, чтобы сохранить энергию (вот почему многие люди с анорексией жалуются, что мерзнут). В этом состоянии относительной депривации становятся обычными неконтролируемые позывы к обжорству, поскольку организм сообщает, что ему требуется больше пищи, чем он получает, с тем чтобы он мог функционировать должным образом.

Аналогично организм сопротивляется прибавлению в весе, увеличивая метаболизм и повышая температуру тела в попытке сжечь лишние калории (по общему признанию, этой самоотверженной попытки редко бывает достаточно, чтобы преодолеть соблазны праздничных дней и других поводов к чревоугодию). Из-за особой чувствительности организма к изменениям исследователи часто сравнивают воздействие фиксированной точки с работой термостата, который регулирует комнатную температуру. Когда комнатная температура падает ниже определенного предела, термостат автоматически включается и повышает тепловой уровень до тех пор, пока он опять не достигнет установленного температурного режима. Человеческое тело реагирует аналогичным образом на отклонения в весе, раскаляя или охлаждая метаболическую «печь» (Garner, 1997).

Рост. В нормальных условиях биологические механизмы роста подобны хорошо организованной экосистеме леса или озера: замкнутой системе обратной связи, информационным сигналам и рабочим органам, которые работают сообща, чтобы поддержать нормальный баланс. У людей биология роста в своей основе связана с тем, как гормоны взаимодействуют с наличными питательными ресурсами, с тем чтобы вызвать изменения по всей костной системе. Основными гормонами, определяющими скорость роста в период детства, являются гормон роста и гормон щитовидной железы, а также стероиды половых желез, активизирующихся в подростковый период, чтобы вызвать новый скачок роста и укрепление скелета. У детей и молодых людей от 50 до 75\% гормона роста вырабатывается после наступления глубокого сна (Woolston, 1991), что может объяснить, почему у некоторых маленьких детей имеют место одновременно расстройства питания и сна (Lyons-Ruth, Zeanah & Benoit, 1996).

Тем самым индивидуальный рост зависит от гормона роста, циркулирующего по всему организму. Выделение гормона роста из гипофиза регулируется гипоталамусом и высшими структурами головного мозга, которые влияют на него (лимбическая кора и миндалевидное тело). Эти высшие структуры мозга отвечают за эмоциональное состояние и реакции, что может объяснить связь между пищевыми и эмоциональными расстройствами (которая обсуждается ниже). Подобно тому, как термостат определяет потребность в повышении или понижении температуры, гипоталамус улавливает потребность в повышенном или пониженном выделении гормона роста. Чтобы осуществить эту задачу, гипоталамус выделяет два контролирующих гормона, которые выполняют противоположные функции. Блокирующий фактор гормона роста (также называемый соматостатином) существенно замедляет реакцию выделения гормона роста на сигналы голода, вследствие чего мы прекращаем есть. Напротив, высвобождающий фактор гормона роста выполняет специфическую функцию оповещения нашего организма о том, когда, как и где ему расти, выделяя гормон роста из гипофиза.

Знакомство с этими биологическими процессами облегчает понимание того, каким образом может произойти нарушение баланса различных факторов, вызывающее у детей и молодых людей поведенческие и физиологические изменения. Хотя мы не знаем, вызвано ли большинство расстройств питания биологической патологией или же расстройство само приводит к биологическим нарушениям, эти основополагающие биологические механизмы, влияющие на регулирование веса, важны для понимания расстройств питания, обсуждаемых в оставшейся части этой главы.

Итоги раздела.

— Проблемные пищевые привычки являются обычным явлением среди детей.

— На нормальное беспокойство о весе и внешности могут чрезмерно влиять родители и сверстники, что иногда приводит к нарушениям питания.

— Ранние пищевые привычки, установки и модели поведения, в силу которых индивид уделяет чрезмерное внимание своей фигуре и стремлению похудеть, повышают вероятность расстройств питания.

— Усиленная диета и беспокойство о собственном весе часто сопровождают переход к юности, особенно у девочек, что может привести к появлению нездоровых паттернов питания.

— Попытки снизить вес путем диеты могут привести к порочному циклу похудания и прибавления в весе. Постоянная диета связана с возникновением у подростков расстройств питания.

— На нормальные паттерны питания и роста, а также на возникновение впоследствии расстройств питания, влияют биологические процессы, такие как индивидуальная скорость метаболизма и фиксированная точка.

Расстройства аппетита и питания в младенчестве и раннем детстве.

Расстройства аппетита и питания в младенчестве и раннем детстве образуют общую категорию, которая включает в себя несколько различных проблем развития и поведения, связанных с питанием и ростом, которые проявляются, начиная с очень раннего возраста.

Извращенный аппетит.

Извращенный аппетит (pica) — это употребление в пищу несъедобных субстанций, таких как волосы, насекомые или кусочки краски, которое встречается главным образом у очень маленьких детей и людей с умственной отсталостью. Младенцы и начинающие ходить дети обычно кладут себе в рот различные предметы, поскольку предпочитают исследовать физический мир с помощью органов вкуса и обоняния. Хотя извращенный аппетит является одним из наиболее распространенных и обычно наименее серьезных расстройств питания, у младенца или маленького ребенка, который ест несъедобные, непищевые субстанции в течение 1 месяца или более, может возникнуть более серьезная проблема (Linscheid & Murphy, 1999).

Хотя дети с извращенным аппетитом едят и нормальные продукты, при этом они продолжают употреблять в пищу несъедобные предметы. В большинстве сообщаемых случаев расстройство начинается в младенчестве и длится в течение нескольких месяцев, после чего оно прекращается само собой или в связи с дополнительной стимуляцией младенца и улучшением окружающих условий. Однако у индивидов с умственной отсталостью извращенный аппетит может сохраняться в юности, прежде чем начнет постепенно идти на убыль.

Распространенность и развитие. Извращенный аппетит редко диагностируют среди детей, не воспитывающихся в интернатах, поэтому оценки распространенности среди населения в целом отсутствуют. Однако считается, что извращенный аппетит распространен во всех возрастных группах среди детей и взрослых, содержащихся в интернатах, особенно среди больных с более тяжелыми психическими нарушениями и умственной отсталостью (Matson & Bamburg, 1999). У людей, страдающих крайними формами расстройства, степень тяжести часто связана со степенью средовой депривации и умственной отсталости.

<У младенцев и начинающих ходить детей с извращенным аппетитом это расстройство может возникать в результате слабой стимуляции и плохого присмотра. Им грозит серьезная опасность отравления солями тяжелых металлов или запора.>

Причины и лечение. В прошлом извращенному аппетиту иногда способствовали мода и социальное давление, схожие с теми, которые влияют на представления об идеальной фигуре и внешности сегодня. Например, в XVIII и XIX вв. девушки иногда употребляли в пищу известь, уголь, уксус и мел, так как считалось, что эти вещества придают коже «модный» бледный цвет (Parry-Jones & Parry-Jones, 1994).

Специфические причины извращенного аппетита не выявлены. Извращенный аппетит может появиться на первом и втором годах жизни, даже у в остальном нормально развивающихся младенцев и начинающих ходить детей. Единственной отличительной характеристикой этих детей является то, что они, как правило, подвергаются слабой стимуляции в своей домашней среде и что за ними могут плохо присматривать. Из-за опасности отравления солями тяжелых металлов или запора, извращенный аппетит может стать очень серьезной и существенной проблемой для этой группы младенцев или начинающих ходить детей (Linscheid & Murphy, 1999; Woolston, 1991).

Исследователи также предполагают, а в некоторых случаях обнаруживают в организме людей с извращенным аппетитом недостаток витаминов и минеральных веществ, хотя пока и не установлена причинная связь между этим расстройством и какими-либо специфическими биологическими патологиями (Vyas & Chandra, 1984). Нет данных, за исключением случаев умственной отсталости, что в этиологии расстройства играют роль генетические факторы. Однако, как упоминалось ранее, извращенный аппетит у детей представляет собой фактор риска, способствующий развитию булимии в юности.

Из-за ограниченного количества исследований нельзя сделать никаких выводов об относительном успехе какого-либо метода лечения извращенного аппетита (K.Е. Bell & Stein, 1992). В большинстве клинических вмешательств упор делается на процедуры оперантного обусловливания, в которых родителям показывают, как нужно подкреплять у ребенка желательное поведение, например исследование помещения или игру с объектами. Позитивные формы внимания, включая улыбки, смех и щекотку, обеспечивают дополнительную стимуляцию и особенно полезны, поскольку расстройство часто бывает связано с неадекватными интеракциями с родителями (L. Burke & Smith, 1999). Родителям также советуют поддерживать чистоту в среде, окружающей ребенка, и убирать опасные субстанции или хранить их в безопасном месте.

Расстройство аппетита в младенчестве или раннем детстве.

Расстройство аппетита в младенчестве или раннем детстве характеризуется внезапным или характерным замедлением прибавления в весе у младенца или маленького ребенка (до 6 лет) и задержкой или остановкой эмоционального и социального развития. Это расстройство может привести к физической или умственной отсталости и даже к смерти.

Распространенность и развитие. Расстройства аппетита и неспособность прибавить в весе являются относительно распространенными, поражая до трети маленьких детей (Lyons-Ruth et al., 1996). Однако неспособность прибавить в весе встречается гораздо чаще среди детей, живущих в неблагополучных условиях: вес и рост почти 10\% детей из семей с низким доходом ниже 5-го процентиля (Trowbridge, 1984). Расстройство аппетита особенно неприятно, поскольку если его не идентифицировать на раннем этапе, оно может иметь долговременные последствия для роста и развития. Среди девочек и мальчиков расстройства аппетита распространены в одинаковой степени.

Среди детей с расстройствами аппетита отсутствует какой-то типичный исход развития, вероятно потому, что многие из факторов, которые привели к проблеме, влияют и на течение болезни. Однако возникновение расстройства аппетита в течение первых 2 лет жизни, что является обычным паттерном, может приводить к недостаточному питанию и тем самым иметь серьезные последствия для развития. Если отсутствует какая-либо медицинская причина, объясняющая неспособность прибавить в весе, такое раннее начало расстройства часто бывает связано с плохим уходом, включая жестокое обращение с ребенком и запущенность (АРА, 2000). Тем самым расстройство аппетита может приводить к неспособности нормального развития или быть ее следствием. Как и следует ожидать, факторы, которые со временем ведут к более серьезным проблемам, включают в себя степень и хронический характер недостаточного питания, задержки в развитии, тяжесть и продолжительность проблем в отношениях между младенцем и опекуном и прочие проблемы, такие как физическое насилие, запущенность ребенка или социальная изоляция семьи (Drotar, 1991).

Причины и лечение. Этиология расстройства аппетита изучалась как с биологических, так и с психосоциальных позиций, и в настоящее время оптимальное заключение сводится к следующему: многочисленные взаимодействующие факторы риска влияют на то, как ребенок приспосабливается к определенному уровню потребления калорий, и на то, демонстрирует ли он нормальное или патологическое поведенческое развитие. Поскольку расстройство аппетита давно связывают с семейным неблагополучием, бедностью, безработицей, социальной изоляцией и психическими заболеваниями родителей, этим проблемам уделялось особое внимание.

Расстройства питания у матерей были идентифицированы как специфический фактор риска, способствующий расстройству аппетита и питания у младенца. Бринч, Исагер и Толстрап (Brinch, Isager & Tolstrup, 1988) провели исследование группы женщин, страдавших нервной анорексией, и обнаружили, что у 17\% их детей на первом году жизни была диагностирована задержка развития. Была также обнаружена прямая связь между подобными проблемами и ущербными пищевыми привычками и установками матерей (A. Stein, Murray, Cooper & Fairburn, 1995). Из-за крайней важности отношений мать—ребенок на ранних стадиях привязанности, расстройства аппетита, возникающие у младенцев и маленьких детей, могут свидетельствовать о какой-либо фундаментальной проблеме в этих отношениях (Lyons-Ruth et al., 1996). Поэтому лечебные методы предполагают тщательную оценку пищевого поведения и других форм интеракции родитель-ребенок, таких как улыбки, разговор и утешение, позволяя при этом родителям играть роль в выздоровлении младенца (D. A. Wolfe & St. Pierre, 1989).

Два расстройства роста, связанные с ранними нарушениями аппетита — задержка развития и психосоциальная карликовость, — могут иметь тяжелые последствия для физического и психического развития ребенка. Подобно расстройству аппетита, эти сопутствующие расстройства уходят своими корнями в социальное и экономическое неблагополучие и часто бывают связаны с неадекватным или бездушном уходом, берущим начало в раннем младенчестве. Задержка развития считается общим результатом многочисленных биологических, психологических и социальных факторов, которые влияют на рост и жизнеспособность младенца или начинающего ходить ребенка (Attie & Brooks-Gunn, 1995). Психосоциальная карликовость связана с тяжелыми нарушениями роста, начало которых приходится на дошкольные и школьные годы.

Задержка развития.

Задержка развития характеризуется тем, что вес ребенка составляет менее 5-го процентиля для его возрастной группы и/или скорость прибавления в весе замедляется с момента рождения до настоящего времени, по крайней мере, на два средних квадратичных отклонения, согласно сравнительным графикам норм роста (Budd et al., 1992; Lyons-Ruth et al., 1996). Ранее описанные расстройства аппетита и питания в раннем детстве могут приводить к неспособности нормально развиваться, сосуществовать с ней или являться ее следствием.

Острая дискуссия ведется по поводу значимости эмоциональной депривации (недостаток любви) и недостаточного питания. Исследователи доказывают, что младенец с неспособностью к нормальному развитию был лишен материнской стимуляции и любви, что вызывает бедность эмоций, и в итоге физиологические изменения. В одном исследовании было обнаружено, что матери младенцев, у которых диагностировали задержку развития, более ненадежны в отношении привязанности но сравнению с матерями нормальных младенцев. Матери младенцев с неспособностью нормально развиваться были также более пассивными и неуверенными в себе и либо начинали бурно негодовать во время обсуждения прошлых и текущих отношений привязанности, либо считали такие привязанности маловажными и не имеющими значения (Benoit, Zeanah & Barton, 1989).

Эти результаты подтверждают гипотезу, что расстройства питания и роста в раннем младенчестве тесно связаны с низким качеством привязанности родитель—ребенок, которая, скорее всего, отражает бесчувственное отношение к самому родителю, когда он был ребенком. Бедность, семейная дезорганизация и ограниченная социальная поддержка повышают вероятность недостаточного питания и неспособности роста. Вероятность проблем роста повышена и у младенцев, с кормлением и питанием которых возникают трудности (из-за таких факторов, как темперамент и острые физические заболевания) (Budd et al., 1992; Drotar, 1991).

Задержка развития считается явным индикатором серьезных проблем в формировании ранних отношений родитель—ребенок, приводящих к неспособности удовлетворить потребность ребенка в зависимости. Наблюдения за детьми, у которых диагностировали задержку развития, показывают, что раннее плохое обращение может привести к тому, что впоследствии потребуется вмешательство с целью улучшения состояния ребенка (С. F. Haynes, Cutler, Gray & Kempe, 1984). Более того, госпитализации с целью добиться прибавления в весе, без учета отношений родитель—ребенок, часто бывает недостаточно, чтобы воспрепятствовать нанесению ребенку дальнейшего вреда.

<У этого четырехмесячного младенца остановилось увеличение веса и развивается задержка развития.>

Особенно важно в отношении неспособности к нормальному развитию то, что исход развития тесно связан с домашней средой ребенка. Ребенок, взятый из неблагополучных домашних условий, избавляется от многих проблем нейроэндокринологии, роста и поведения (Hopwood & Becker, 1979). Нормализация занимает от нескольких недель до 2 лет, в зависимости от степени эндокринных нарушений (Green, Campbell & David, 1984; Silver & Finkelstein, 1967). Однако если ребенок возвращается в проблемное окружение, благотворное воздействие часто замедляется или сходит на нет. По этим причинам этиология в значительной мере сосредоточена на родительской психопатологии, которая приводит к плохому обращению с ребенком. Короче говоря, эти сопутствующие расстройства аппетита могут быть биологическим следствием жестокого обращения с ребенком и запущенности.

Итоги раздела.

— Извращенный аппетит — это употребление в пищу несъедобных субстанций. Он отмечается главным образом у младенцев, начинающих ходить детей и некоторых людей с умственной отсталостью.

— Расстройство аппетита в младенчестве или раннем детстве характеризуется внезапным или быстрым замедлением прибавления в весе и нарушением прохождения основных этапов развития. Расстройство может иметь серьезные последствия.

— Расстройство аппетита в раннем детстве может приводить к неспособности нормального развития, характеризуемой тем, что вес ребенка составляет менее 5-го процентиля для его возрастной группы, или быть следствием этой неспособности.

Ожирение.

Ожирение в детском возрасте считается хроническим болезненным состоянием, схожим с гипертонией или диабетом, и характеризуется наличием в организме избыточного жира. Люди с ожирением регулируют свой вес адекватным образом, но их фиксированная точка приподнята. Ожирение обычно определяют в терминах показателя массы тела (body mass index, BMI; в сущности, отношение роста к весу) выше 95-го процентиля, основанного на нормах, установленных для возраста и пола ребенка.

Как мы видели, все большее число детей и подростков оказываются жертвами цикла диеты. Причины желания похудеть весьма веские: в западном обществе ожирение считается постыдным недостатком и несет с собой множество опасностей для социальной жизни и здоровья. Хотя ожирение, определенно, не является психическим расстройством, оно может значимым образом влиять на психическое и физическое развитие ребенка.

Эллен, 18-летняя девушка, которая впервые осознала свою тучность, когда ей было 9 лет, описывает свои мысли и чувства по поводу собственного веса. Она согласилась придать гласности нижеследующие записи из своего дневника, ведение которого она рассматривает как составную часть терапии.

Эллен: Собственный образ и самооценка.

Мне не безразлично, что люди говорят и думают о моей фигуре. Мне кажется, вся эта история с самооценкой началась, когда я была маленькой и другие дети насмехались надо мной из-за моей тучности — что, в сущности, прекратилось лишь около года назад. Да, все дело в грубости окружающих и в отсутствии у них чуткости к чьей-то проблеме. Из-за этих придурков мне всегда приходилось прилагать больше усилий во всем, чтобы доказать, что я не какая-нибудь жирная пустышка — под внешней оболочкой был человек, который жил, дышал, переживал...

...Я угодила в эту ловушку примерно в 5-летнем возрасте, позволив образу толстухи, созданному другими, стать моим собственным представлением о себе. Сейчас я дошла до того, что принимаю новый взгляд на себя как на худеющего человека только от других, и не позволяю себе считать себя худой. Бывают ситуации, когда я получаю то, что желаю — примеряя одежду меньшего размера, слыша комплимент от совершенно незнакомого человека или когда подруга говорит мне, что я сегодня прекрасно выгляжу, — я воодушевляюсь от этих похвал и они могут поддерживать меня день-другой, а затем я возвращаюсь к начальной точке — кто этот человек на снимке?

Я напугана. Всю свою жизнь я хотела быть худой... Я знаю, что в тот день, когда я стану весить 77 кг, не будет ни фейерверка, ни принца на белом коне. Это будет личной вехой, которую отметят близкие подруги; они могут похлопать меня по спине и сказать: «Хорошая работа — наконец ты этого добилась»... Мне кажется, чем ближе цель, тем я более растеряна/ эмоционально возбуждена из-за всего происходящего, понимая, что цифровой показатель не приведет мои мысли в порядок и не заставит меня радоваться своему достижению.

Вся эта история с самооценкой кажется столь же, если не более трудной, чем фактическое похудение. Чтобы сбросить вес, вы употребляете в пищу положенные продукты и выполняете упражнения — вес снижается, — но изменить представления о самой себе — это нечто совершенно иное. Как изменить определенный взгляд на себя, сохранявшийся в течение приблизительно 18 лет, когда вы в действительности больше не являетесь этим человеком? Если следовать компьютерной терминологии, я сменила жесткий диск, и программные средства перестали быть совместимыми. Я не знаю, с чего начать писать свою новую программу. И все начинается заново—проблема не в том, куда я двигаюсь, а в том, что я себе говорю. Как мне себя убедить — следует ли писать по 500 раз в день, что я худая, стоящая, милая, собранная, хорошая работница, приятная личность, хорошенькая, сообразительная, логически мыслящая, полезная советчица? Я знаю, что у меня имеются все эти качества, но они находятся в тени башни, которую представляет собой эта проклятая история с весом. Мне нужен бульдозер, чтобы обрушить эту башню. Откуда должен появиться бульдозер — изнутри? Но где он спрятан, где позитивные чувства, непринужденность в отношениях с собой, уверенность, что я на самом деле выгляжу милой и желанной? (Foreyt & Cousins, 1987).

Откровенные записки Эллен отражают социальную и эмоциональную дилемму, с которой так часто сталкиваются дети и подростки с избыточным весом и которую девушка характеризует как «историю с самооценкой». Многие тучные дети и взрослые страдают от последствий западных культурных установок, которые отождествляют привлекательность и компетентность с худобой. Начиная уже с первого класса школы, дети реже дружат с полными сверстниками (Goldfield & Chrisler, 1995), и подобные установки набирают силу в период юности (Striegel-Moore et al., 2000). Хотя похудание Эллен — с помощью групповой и индивидуальной терапии, — было медленным, девушка положила конец критическим замечаниям, которые досаждали ей, начиная с детства, установив перед собой реалистичную цель сбросить вес до 77 кг.

Распространенность и развитие.

В последнее десятилетие раздавались тревожные сигналы в отношении того факта, что увеличивается число детей, имеющих избыточный вес или страдающих ожирением. Например, количество детей с избыточным весом подскочило от 5\% в 1960-х до почти 13\% в 1990-х годах (Cowley, 2000). В период между началом 80-х и серединой 90-х годов уровень ожирения среди мальчиков 7-13 лет почти утроился, а распространенность ожирения среди девочек того же возраста увеличилась более чем в два раза (М. S. Tremblay & Willms, 2000).

На рис. 13.2 видно, как порции, съедаемые детьми, резко отличаются по количеству калорий, что может объяснить скачкообразное увеличение процента мальчиков и девочек с избыточным весом, особенно за последнее десятилетие (см. «Небезопасно в любом возрасте»). Этот рисунок также показывает, как подсчитывают и находят на графике показатель массы тела (см. «Не страдает ли избыточным весом ваш ребенок?»). Обратите внимание, как, согласно оценкам, показатель массы тела увеличивается с возрастом, особенно в юности.

Детям трудно оставаться худыми, когда порции продолжают расти. Посмотрите, что американцы едят, и как это отражается на их фигуре:

— Традиционный гамбургер в «Макдоналдсе» с 16 унциями кока-колы и малой порцией картофеля-фри содержит 627 килокалорий и 19 граммов жира

— Вы переходите к «Биг-Маку» с сыром, и заказываете большие порции напитка и картофеля-фри. Теперь ваш ленч содержит 1805 килокалорий и 84 грамма жира.

Небезопасно в любом возрасте: После 1960-х годов процент американских детей с избыточным весом увеличился более чем в 2 раза.

 

Мальчики, \%

Девочки, \%

Возраст 6-11 лет

1963-1965

5

5

1971-1974

6

4

1976-1980

8

7

1988-1994

14

12

Возраст 12-17

1966-1970

5

5

1971-1974

5

7

1976-1980

5

6

1988-1994

12

10

Не страдает ли ваш ребенок избыточным весом? Чтобы это узнать, высчитайте показатель массы тела ребенка и определите его положение на одном из двух графиков, показанных ниже:

BMI = W / (H*H)

где:

W — вес в килограммах

H — рост в метрах

BMI — показатель массы тела

(Источник: N