Глава 12. расстройства, связанные со здоровьем.

Джеремайя: Дышать — это жить.

4-летний Джеремайя Джагер любит все синее. Он пьет синюю шипучку выбирает синие зернышки из детской каши, предпочитает синий карандаш. Прошлой зимой, когда Джеремайя внезапно начал задыхаться, как при крупе, а губы, щеки и нос стали его любимого синего цвета, мать заволновалась. Это было уже восьмое обращение мальчика в отделение скорой помощи, и оно оказалось самым печальным. «Мне необходимо было знать, почему он посинел, и что вообще происходит», — сказала Кэти, которая считала, как и другие родственники, что у Джеремайи развивается астма. Она позвонила на отделение легочных заболеваний при Национальном Еврейском Центре медицинских исследований в Денвере. «Обследование стоит в два раза дороже, чем наша машина, — сказала мать после разговора по телефону — Но зачем производить детей на свет, если не собираешься сделать для них все, что можешь?» В течение недели Джагеры покинули Небраску и отправились в далекий Денвер. Они должны были выяснить, что случилось с их ребенком (Dowling & Hollister, 1997).

Анита: Не может уснуть.

Двенадцатилетняя Анита очень плохо засыпала. Каждую ночь ей требовался час или больше, прежде чем ей удавалось уснуть. Из-за этого девочка с трудом вставала по утрам. Ей надо было подняться в 6 часов утра, чтобы успеть в школу.

Обычно по вечерам она до 9 часов смотрела телевизор, затем готовилась ко сну. Перед сном Анита немного читала. Она объясняет:

«Когда я читаю, то чувствую, что засыпаю, но как только выключаю свет, сонливость исчезает Я не могу отделаться от разных мыслей, особенно о школе, например вспоминаю, сделала ли я домашнее задание или как мне завтра помириться с друзьями. Папа сказал, что я могу заболеть, потому что мало сплю. И теперь я боюсь подхватить мононуклеоз, как один мой школьный приятель. Что бы я ни делала, я не могу заснуть сразу, как это было раньше (адаптировано из Bootzin & Chambers, 1990).

Что общего у Джеремайи и Аниты? Эти дети в разной степени столкнулись с ситуацией, которая влияет на здоровье и благополучие, в результате чего они сами и члены их семей постоянно волнуются и расстраиваются. Родители Джеремайи хотят больше узнать о внезапных приступах удушья. Поскольку врачи не смогли объяснить, что происходит с ребенком, родители стали задумываться над тем, не вызваны ли эти приступы психологическими причинами.

<Герман с медвежонком (верхний снимок) в ожидании теста. Вся спина мальчика в пятнах от растворов аллергенов, чтобы выяснить, увеличиваются ли припухлости. Но у Германа все в порядке.>

Проблемы сна у Аниты связаны с беспокойством из-за высказываний отца по поводу ее недосыпания. Какую роль, если таковая имеется, играют психологические факторы в развитии Джеремайи и Аниты и их адаптации к проблемам, связанным со здоровьем?

Детей, родителей и других членов семьи глубоко волнуют проблемы детского здоровья, поэтому они имеют значительное психологическое значение.

Проблемы, которые обсуждаются в этой главе, не рассматриваются как типичные расстройства психики, а скорее как проблемы, связанные со здоровьем и физическими агрессорами. Некоторые агрессоры слабые, например проблема Аниты с засыпанием и ночным сном, другие, как астма Джеремайи, могут представлять угрозу для жизни, поэтому требуют сложного и терпеливого медицинского вмешательства.

Детские расстройства, вызванные болезнью, охватывают обширную, хотя и четко определенную область медицины, начиная от малых проблем, таких как энурез (ночное недержание мочи) или энкопрез (непроизвольная дефекация), до хронических болезней, например рак или диабет (R. A. Olson, Mullins, Gillman & Chaney, 1994). Расстройства, вызванные заболеванием, часто изучаются независимо от детской психопатологии, потому что проблемы детской адаптации более тесно связаны с прямым воздействием болезни. Более того, отклонения в здоровье детей подчеркивают взаимное влияние физического и психического состояния, так как все расстройства и проблемы развития включают физические, психологические и психосоциальные компоненты (Harbeck-Weber & Peterson, 1996). Привлечение психологов и других специалистов, работающих в области психиатрии, к детским проблемам, связанным со здоровьем, помогает детям и членам их семей справляться с трудностями, возникающими при подобных обстоятельствах, и быстрее адаптироваться к новым условиям жизни.

Итоги раздела.

— Расстройства, связанные со здоровьем, отличаются от других типов детской психопатологии, так как проблемы детской адаптации непосредственно подвержены влиянию физического заболевания или психологической проблемы.

— Детские проблемы, связанные со здоровьем, подчеркивают влияние физического и психического здоровья, потому что детские психологические расстройства и проблемы адаптации включают физические, психологические и психосоциальные компоненты.

К истории вопроса.

За последние двадцать лет психологический подход к лечению детей с проблемами, связанными со здоровьем, получил значительное развитие. Этому предшествовала длинная история. Еще греческие философы считали, что боль и болезнь связаны с нарушением в теле баланса основных элементов: огня, воздуха, воды и земли, в других древних культурах особое внимание обращалось на взаимосвязь духа и тела. В эпоху средневековья эти знания лекарями не использовались, потому что в то время физические и психические болезни считались дьявольским наваждением, и больных казнили или просто оставляли умирать.

Взаимоотношение эмоционального и физического состояния не вызывало научного интереса до тех пор, пока в конце XIX в. Шарко (Charcot) и Фрейд (Freud) не выдвинули своих теорий сущности истерии и конверсионного расстройства. Психодинамическая теория и открытия современной медицины в начале XX в. часто противоречили друг другу, что выражалось в дебатах по поводу двойственности отношений душа—тело (L. G. Siegel, Smith & Wood, 1991).

Результатом дальнейшего развития теории было появление нового разграничения между расстройствами, вызванными физическими факторами, и расстройствами, связанными с эмоциональными или психологическими причинами (Harbeck-Weber & Peterson, 1996). Болезни, которые возникают из-за сложных жизненных ситуаций или на которые влияют психологические и социальные факторы, были классифицированы как психосоматические, а позднее как психофизиологические расстройства, что означало воздействие психологических факторов на соматические функции.

Эти термины больше не употребляются, поскольку они ошибочно обозначали, что болезненные симптомы индивида вызывались исключительно психическими проблемами, особенно в тех случаях, когда нельзя было найти этому никакого медицинского подтверждения.

Всего 50 лет тому назад основное внимание медиков было справедливо приковано к острым инфекционным заболеваниям, таким как оспа, туберкулез, дифтерия и тиф, которые уносили жизнь каждого четвертого ребенка в возрасте до девяти лет (Pollock, 1987). Эта сухая, бесстрастная статистика вызывала сомнения в искренней озабоченности наших предков высокой детской смертностью. Некоторые историки считают, что одной из причин ранней смерти детей в начале XIX в. было недостаточное внимание со стороны родителей и общества в целом (Garrison & McQuinston, 1989).

Трудно представить подобное в современном западном обществе, хотя в некоторых странах детская смертность все еще очень высока.

Проблемы, которые рассматриваются в этой главе, — расстройства сна, энурез, энкопрез и хронические болезни — являются хорошим примером того, как недостаточно изученные физические симптомы могут быть неправильно отнесены на счет психологических причин. Более того, стремление полагаться на модное лечение или на непроверенную народную мудрость, а не на научные открытия, может рассматриваться следующим поколением как неразумное, а иногда и опасное.

Например, рассмотрим проблемы детского сна и недержания. Веками эти не такие уж и редкие заболевания несправедливо приписывались врожденному детскому упрямству и лени. Общественное мнение менялось от сурового до снисходительного, и было похоже на реакцию, которую вызывала умственная отсталость. К XX в. медицинская точка зрения и общественное мнение сходились на том, что энурез, как и детская мастурбация, потенциально указывает на эмоциональное и поведенческое расстройство. Вначале психодинамическая теория, завоевывая популярность, выдвигала предположение, что трудности детей с туалетом отражают конфликты в подсознании, которые, если их не контролировать, могут превратиться в устойчивые формы поведения, причиняющие неудобства. Основаниями для конфликта могут послужить отсутствие родительской любви, боязнь разлуки, чувство вины из-за испачканной одежды, особые желания при беременности, реакция на семейные проблемы, а также травмирующее разлучение с матерью в период между оральной и анальной стадией психосексуального развития (Fielding & Doleys, 1988).

К 1920-м годам «Бюллетень ухода за ребенком» (Infant Care Bulletin), официальное издание Детского бюро США, выражал жесткую позицию общества относительно проблем детского развития. Журнал советовал родителям заставлять детей освобождать кишечник в строго определенное время и завершать приучение ребенка к горшку не позднее восьми месяцев. Если младенец не справлялся с поставленной задачей, освобождение кишечника вызывалось при помощи вставленного в прямую кишку кусочка мыла (Aschenbach, 1982).

К счастью, к 40-м годам эта установка была заменена более естественным, учитывающим развитие подходом, который позволял развивающемуся организму диктовать, когда родители могут начать приучение к туалету в период между 12 и 30 месяцами жизни ребенка. Эта тема вновь возникла в бурлящие 60-е годы, когда детского врача Бенджамина Спока (Benjamin Spock) обвиняли во многих социальных проблемах Северной Америки из-за того, что его советы о приучении младенцев к туалету и о дисциплине для малышей считались слишком мягкими. Однако Спок все разъяснил своим высказыванием: «У ребенка есть возможности, а родители должны ими руководить!» (1955).

Основной интерес детской психологии заключался в том, чтобы выяснить, как дети приспосабливаются к сложным жизненным ситуациям, стрессорам, связанным с развитием, и к проблемам, возникающим в связи с хроническими заболеваниями, которые влияют на их физическое состояние и благополучие. Мы начали с обсуждения проблем, вызванных нарушениями сна, задержались на обсуждении того, как важен полноценный сон для психологического и физического развития и регуляции работы организма с самого рождения ребенка. Далее мы обсуждали проблемы физиологических отправлений и хронических заболеваний у детей и подростков — области исследования, в которых за последние годы достигнуты значительные результаты, помогающие детям преодолеть или приспособиться к определенному образу жизни. Главными темами данной главы является изучение того, как отклонения, связанные со здоровьем, действуют на психологическое состояние детей и подростков, и как дети и их семьи приспосабливаются в ответ на это.

Итоги раздела.

— В течение длительного времени неправильно понятые физические симптомы ошибочно относились к психологическим причинам.

— В настоящее время детские психологи изучают, как детские проблемы, связанные со здоровьем, влияют на психологическое состояние детей, и как они и их семьи приспосабливаются в ответ на это.

Расстройства сна.

У всех людей время от времени случаются проблемы со сном. Обычно они несерьезны и не влияют на деятельность человека в течение следующего дня, но иногда могут сильно подорвать здоровье и благополучие. Многие родители, братья и сестры, делящие спальню с ребенком, страдающим расстройством сна, могут подтвердить, что подобные проблемы влияют и на них. Нежелание вовремя ложиться спать, трудности засыпания, ночные хождения, утренние пробуждения, усталость — все это является основной заботой и жалобами родителей детей младшего возраста (Blader, Koplewicz, Abikoff & Foley, 1997).

Считается, что сон является основной деятельностью мозга в первые годы жизни ребенка. За первые два года малыш, в среднем, спит почти 10 000 часов (около 14 месяцев) и примерно 7 500 часов (около 10 месяцев) бодрствует (Anders, Goodlin-Jones & Sadeh, 2000). За это время мозг ребенка достигает 90\% от размера мозга взрослого человека, и маленькому человечку становятся доступными сложности познавательного процесса, языка, осознания самого себя, социоэмоционального развития и физического умения (Cicchetti & Beeghly, 1990; Dahl, 1996). При этом большую часть времени ребенок спал.

Постепенно, примерно к 5-ти годам, соотношение между сном и бодрствованием уравнивается. Но и ко времени поступления в школу дети еще уделяют больше времени сну, чем социальному общению, знакомству с окружающей средой, еде и другим видам деятельности. Почему эволюция предпочла сон другим важным видам активности? Не выгоднее бы было для нас больше времени тратить на изучение языков, приобретение знаний и адаптацию к жизни в обществе? По-видимому, сон играет важную роль в развитии мозга и регуляции деятельности организма (Dahl, 1996). Подобное значение сна объясняет, почему его расстройства влияют на физическое и психическое здоровье и благополучие, а также почему они представляют большой интерес для детской психопатологии.

Возможно, вы обратили внимание на то, как проблемы сна взаимосвязаны с другими расстройствами, включая гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (Corkum, Moldofsky, Hogg-Johnson, Humphries & Tannock, 1999; Gruber, Sadeh & Raviv, 2000), депрессию и тревожность (Johnson, Chilcoat, Breslau, 2000), аутизм (Richdale, 1999) и проблемы поведения (Lavigne et al., 1999). В этой связи возникает важный вопрос: служат ли нарушения сна причиной других проблем или сами являются результатом каких-либо расстройств? Чтобы ответить на этот вопрос, надо понять, как проблемы сна связаны с психологическим состоянием индивида. Поскольку мы привыкли считать, что нарушения сна возникают от определенных стрессоров, таких как предстоящие экзамены или выяснение отношений, мы склонны думать, что подобные трудности являются вторичными симптомами первоначального отклонения от нормы. Однако взаимоотношения между проблемами сна и психологической адаптацией не являются косвенными.

Нарушения сна сами могут вызывать у детей и подростков эмоциональные и поведенческие проблемы, но также они могут быть непосредственно вызваны каким-либо психологическим расстройством. В некоторых случаях проблемы сна являются результатом влияния какого-то важного фактора, который является общим и для других расстройств. Вспомните главу о тревожности, в которой мы рассматривали, как проблемы, связанные с возбуждением мозга и регуляторных систем, могут вызвать повышенную тревожность. События, вызывающие стресс, особенно те, которые угрожают безопасности ребенка, — война, стихийные бедствия и жестокое обращение — повышают возбудимость и влияют на нормальные параметры сна (Sadeh, Raviv & Gruber, 2000). Короче говоря, расстройства сна могут вызвать другие психологические проблемы или сами могут быть результатом других расстройств и условий.

Расстройства сна имеют важное значение для детской психопатологии, так как бывают похожи на симптомы тяжелых расстройств или усиливают их (Dahl, Pelham & Weirson, 1991).

Каждому знакома связь эмоций и сна. Недостаток сна связан с возбуждением, импульсивностью и дефицитом внимания. Почти каждое заболевание ребенка родители считают результатом переутомления и, естественно, допускают, что эмоциональные нарушения лежат в основе временных нарушений сна у ребенка или подростка. Нарушить сон, например, могут первые любовные переживания или ожидание волнующего события. В дополнение к этому тревожное расстройство, связанное со страхом разлуки, боязнь «чудовищ» могут вызвать ночные пробуждения и кошмары или страх засыпания.

Временные проблемы со сном являются нормальным явлением и обычно смягчаются или исчезают, когда ослабевает стресс, обеспечивается безопасность, когда ребенка разубеждают в его страхах или заставляют перебороть себя (Muris, Merckelbach, Gadet & Moulaert, 2000).

Эмоциональное беспокойство может вызвать временные нарушения сна и внести изменения в привычный ритм жизни. Нарушенный или недостаточный сон может расстроить регулирование эмоциональных процессов и механизм внимания. Наличие связи между нарушением сна и эмоциональными расстройствами объясняет, почему проблемы сна являются общими симптомами, характерными для многих других расстройств, рассматриваемых в данной главе.

Однако до последнего времени расстройства сна у детей практически не исследовались, а методики оценки и лечения не отличались от применяемых при лечении взрослых. К счастью, в настоящее время в рамках бихевиоральных подходов проводятся исследования, которые помогут родителям более легко справляться с определенными проблемами сна, которые испытывают дети разного возраста.

Регулирующие функции сна.

Мы склонны думать, что сон — это время, когда ничего не происходит — «свет включен, а дома никого нет». Отсутствие активности и почти полная потеря сознания создают впечатление, что сон мало подходит для регулирования психологических процессов, таких как внимание, возбуждение, эмоции и поведение. Почему мозгу, особенно развивающемуся, требуются длительные периоды относительной бездеятельности?

В противоположность обычному представлению о том, что сон является просто отдыхом, пришло понимание того, что сон, возбуждение, аффект и внимание тесно переплетены с динамической системой регуляции (Dahl, 1996). Когда центральная нервная система усиливает реакцию в ответ на возможную опасность, регуляторная система должна сразу восстановиться и обеспечить баланс между сном и пробуждением. Интересно узнать, как система меняется в связи с развитием. В период младенчества равновесие склоняется в сторону сна, так как за безопасностью и обеспечением потребностей бдительно следят заботящиеся о ребенке лица. Взрослея, дети учатся сами заботиться о себе, более настороженно и внимательно относиться к опасности. Постепенно соотношение между сном и бодрствованием склоняется в пользу последнего. Это время необходимо для адаптации, а динамические паттерны сна помогают вновь восстановить баланс.

Большинство студентов страдают бессонницей или различными нарушениями сна, потому что ночь напролет просиживают за учебниками перед началом сессии, а в другое время веселятся на вечеринках, иногда заканчивающихся под утро. Поэтому, возможно, вам уже понятна та важная роль, которую выполняет сон при регуляции состояний эмоционального возбуждения и восстановления (Horne, 1993). Если при депривации сна у детей и подростков появляется головокружение, слабоумие или импульсивное поведение — это значит, что ослаблены функции префронтального участка коры головного мозга. Как отмечалось в предыдущих главах, этот участок является исполнительно-контролирующим центром мозга, отвечающим за передачу эмоциональных сигналов и принятие ответных решений. Поэтому ухудшение работы этого участка вызывает снижение концентрации и торможения или контроля и проявляется в основных побуждениях и эмоциях. Расположение префронтального участка коры головного мозга дает ему возможность объединять мысли (основные функции коры) с эмоциями (наиболее важными функциями центральной нервной системы). Если индивид лишен сна или у него какие-либо другие нарушения, то первыми поражаются те функции, которые выполняют сложные, срочные задачи, требующие быстрого и точного ввода интегрированного когнитивного, эмоционального и социального сигнала (Dahl, 1996). Спросите у любого родителя или педагога, и они могут вам сказать, что невыспавшиеся дети на следующее утро хуже контролируют эмоции; они более раздражены, импульсивны, рассеянны, эмоционально неустойчивы, что проявляется во внезапном переходе от смеха к слезам. Эти симптомы легко спутать с симптомами, характерными для гиперкинетического расстройства и синдрома дефицита внимания, хотя расстройства сна через день или два проходят сами по себе (Dahl et al, 1991).

Физиология сна тесно связана с развитием ребенка и подчеркивает решающую роль сна в балансе восстановления. Считается, что особые фазы сна осуществляют активное расцепление или разъединение нейроповеденческих систем (Dahl, 1996). В действительности некоторые участки центральной нервной системы нуждаются в отдыхе. Представьте, что ваша нервная система должна поддерживать активную тесную связь, которая достигается при помощи электрических сигналов, в течение всего времени бодрствования. Как мы узнали из обсуждения расстройств научения (см. главу 11), эти сигналы требуют, чтобы мы соблюдали строго определенное время и частоту при их подаче.

Специалист по изучению проблем сна Р. Е. Даль (R. Е. Dahl) описывает процесс расцепления систем, сравнивая роль сна с настройкой музыкальных инструментов в большом оркестре: нельзя настраивать инструмент, пока на нем продолжают играть, и он как бы «сцеплен» с другими инструментами оркестра. Подобно этому элементы центральной нервной системы могут нуждаться во временном расцеплении или разъединении с другими системами для проверки и перенастройки. Подобное расцепление может быть особенно опасным для детей. В период роста области мозга быстро видоизменяются и у них появляются специфические функции и типы внутренней связи с центральной нервной системой (P. Levitt, 1995), которые требуют значительной модификации и перенастройки. По музыкальной аналогии Даля, новый инструмент требует настройки чаще, чем сломанный.

Нормальные фазы сна.

У детей, как и у взрослых, уровни активности и внимания в течение дня проходят через регулярные циклы. Иногда дети активны и настороженны, в другое время они отключаются и становятся невнимательными. Во время сна этот цикл активности мозга, который можно назвать построением сна, продолжается и переходит от сна с быстрыми движениями глаз ко сну с медленными движениями глаз. Во время сна с быстрыми движениями глаз активность мозга высока и вдобавок сопровождается возбуждением вегетативной нервной системы и снижением мышечного тонуса. Во время этой стадии мы обычно видим сны, поэтому сон с быстрыми движениями глаз часто называют сном со сновидениями. Во время этой фазы сна сновидения кажутся реальными, и мозг отвечает на возникающие образы эмоциональными и физиологическими реакциями, как будто все происходит на самом деле, хотя тело остается неподвижным и безучастным.

Во время фазы сна с медленными движениями глаз мозговые процессы протекают относительно медленно и синхронизированно, что сопровождается спокойным и ритмичным пульсом и дыханием, а также стабильным мышечным тонусом (Anders et al., 2000).

Фаза сна с медленными движениями глаз подразделяется на четыре стадии на основании типов электрической волны мозга, измеряемой при помощи электроэнцефалографа. Эти стадии приблизительно соответствуют тому, насколько глубоким является сон. У детей старше 1 года нормальный ночной сон начинается с I-й стадии с медленными движениями глаз. Постепенно сон становится более глубоким, переходя ко II-й, III-й и IV-й стадиям (этот сон также называют дельтовидным сном, или сном медленной волны), ребенок не отвечает на внешние стимулы и его трудно разбудить. При таком сне сновидений не бывает. Когда ребенок просыпается после сна медленной волны, он нетвердо стоит на ногах и дезориентирован. Для детей характерны длительные периоды глубокого сна медленной волны. Уровни дельтовидного сна снижаются между 3 и 6 годами (когда ребенок перестает спать днем) и постепенно уменьшаются к школьным годам, к юности и далее ко взрослому состоянию (Dahl, 1996).

После постепенных стадий сна с медленными движениями глаз дети и взрослые переходят в стадию с быстрыми движениями глаз. Если вы наблюдаете за спящим ребенком (или с этой же целью за кошкой), то в конце концов увидите, как подергиваются веки и глаза начинают быстро двигаться. В это время мозг активен, а тело — нет, в противоположность сну с медленными движениями глаз, когда мозг относительно инертен, а тело активно. Считается, что сон с быстрыми движениями глаз обеспечивает восстановление мозга, что позволяет классифицировать новую информацию и сохранять ее в памяти (Sheldon & Jacobsen, 1998). Если человек лишен сна с быстрыми движениями глаз, мозг будет пытаться компенсировать это, входя в нужную фазу более часто и быстро в течение нескольких следующих ночей. Поскольку основное время сна с быстрыми движениями глаз приходится на вторую половину ночи, расстройства, связанные с этой фазой, например ночные кошмары, более часто проявляются в ранние часы.

Возрастные изменения. Наши паттерны сна и потребность в отдыхе разительно меняются в течение первых нескольких лет жизни, постепенно превращаясь с возрастом в устойчивые привычки (Mindell, Owens & Carskadon, 1999). Новорожденные спят 16-17 часов в сутки, а годовалому ребенку хватает примерно 13 часов, включая 1-2 часа дневного сна (Anders & Eiben, 1997). Эти возрастные изменения частично объясняют, почему проблемы сна у младенцев и маленьких детей отличаются от проблем подростков, юношей и взрослых. У младенцев и детей, начинающих ходить, чаще встречаются ночные пробуждения, у дошкольников трудности с засыпанием, младших школьников невозможно уложить в постель. У юношей и взрослых проблемы обычно связаны с трудностями засыпания (инсомнии) и недостаточной продолжительностью сна (Anders, Halpern & Hua, 1992; Sadeh, Raviv & Gruber, 2000).

Возрастные изменения влияют также на схему сна и на то, как долго индивид пребывает в каждой фазе сна, особенно в юности. После наступления половой зрелости слегка увеличивается продолжительность сна с быстрыми движениями глаз, а время дельтовидного сна (стадии III и IV) значительно сокращается (Dahl, 1996). В то же время подростки чаще в течение дня хотят спать, даже если они спят не меньше, чем до половой зрелости (Mindell et al., 1999). Хотя у подростков повышенная физиологическая потребность в сне, многие из них спят значительно меньше, чем раньше. Это приводит к хроническому недосыпанию, а также к различным нарушениям сна, которые проявляются в течение дня: усталость, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, неспособность сосредоточиться и засыпание на уроках (Wolfson & Carskadon, 1998). Это крайность? Не будите спящих подростков — им необходимо отоспаться.

<В разных культурах различный взгляд на то, где дети должны спать ночью — в комнате родителей (слева) или отдельно в своей кроватке.>

Влияние ситуации и культуры.

[Быть] добросовестным родителем... это ответственность, которую большинство из нас, включая и меня, стараются избежать, так как это очень трудно.

Джон Леннон

К тому времени, когда маленький ребенок устает, родители обычно полностью измотаны, порядок укладывания его в постель может быть нарушен. Младенцы, которые начинают ночной сон не в своей кроватке, чаще просыпаются и среди ночи требуют повторения ритуала укладывания, тогда как дети, засыпающие в своих кроватках, если и просыпаются ночью, то засыпают сами (Anders et al, 1992). Перед родителями стоит нелегкая задача — создать и соблюдать порядок отхода ко сну, несмотря на занятость, болезнь ребенка или частичную опеку. Успешное соблюдение принятого распорядка является сильным защитным фактором от проблем, связанных со сном, которые могут сохраниться на многие годы.

Влияние культуры и возможности родителей тоже играют значительную роль в образовании паттернов сна у детей.

Сравните бытовые условия Запада и Северной Америки, которые позволяют младенцам спать в собственных кроватях и желательно в отдельной комнате, с культурами некоторых стран Востока и Южной Америки, где принято, чтобы маленькие дети проводили первые годы жизни в комнате и кровати матери. Возможно, вас удивит, что эти дети реже испытывают проблемы со сном, а родители сильнее привязаны к своим детям (Morelli, Rogoff, Oppenheim & Goldsmith, 1992). Вышеприведенные паттерны, связанные с определенной культурой, вне зависимости, спит ли маленький ребенок с родителями или нет, имеют один общий аспект: важна материнская отзывчивость и реакция на малейшее беспокойство малыша или на сигнал бедствия (Benoit, Zeanah, Boucher & Minde, 1992). Дети устанавливают паттерны саморегуляции для еды, освобождения организма и сна при помощи родительской отзывчивости и внимания (Lyons-Ruth, Zenah & Benoit, 1996). Помните, что для маленьких детей ночное время может оказаться пугающим.

Далее мы рассмотрим, как из ключевых процессов сна возникают два основных типа расстройств сна — диссомнии и парасомнии.

Характерные черты расстройств сна.

Считается, что начальные формы расстройств сна вызваны нарушениями в регуляции механизма сон—бодрствование и несоблюдением режима сна. Эти формы расстройств противоположны проблемам сна, которые связаны с физическими или психическими расстройствами или с приемом лекарств. В справочном издании DSM-IV-TR начальные формы расстройств делятся на две основных категории: диссомнии и парасомнии (АРА, 2000). Диссомнии — категория расстройств сна, связанных с засыпанием или внезапными пробуждениями. Подобные расстройства часто характеризуются недосыпанием, бессонницей и чувством разбитости после сна. При парасомниях, наоборот, поведенческие и физиологические «события» происходят во время сна. Если для диссомнии характерны нарушения процесса сна, при парасомниях происходит физиологическое или когнитивное «пробуждение» в неподходящее время цикла «сон—пробуждение». Поэтому люди, страдающие этим расстройством, часто жалуются на необычное поведение: например на хождение во сне или на ночные кошмары, которые полностью лишают сна.

Критерии классификационного издания DSM-IV-TR не соответствуют полностью расстройствам сна у детей, так как эти расстройства преходящи (Anders & Eiben,). Вместо специальных критериев для детей обращайтесь к табл. 12.1 и 12.2, чтобы легче понять характерные черты различных расстройств сна и разницу между ними.

Таблица 12.1. Диссомнии

Таблица 12.2. Парасомнии

Обратите внимание на два замечания, касающихся диагностических критериев: кроме симптомов, свойственных каждому из расстройств сна, перечисленных в табл. 12.1 и 12.2, диагностические критерии DSM для всех расстройств, связанных со сном, включают следующие:

1) наличие клинически значимого нарушения или ухудшения функционирования индивида в социальной, профессиональной или какой-либо иной важной области;

2) требование того, что расстройство сна не может быть объяснено другим психическим расстройством, прямым физиологическим воздействием какого-либо вещества или общим физическим состоянием (кроме расстройства сна, связанного с дыханием) (АРА, 2000).

Эти критерии учитываются для всех расстройств, рассматриваемых в данной главе.

Диссомнии. Многие формы диссомнии довольно распространены в определенные периоды развития и представляют собой нарушение объема, времени и качества сна. Анита, например, страдала от обычной детской формы бессонницы, которая связана с трудностью засыпания. К счастью, большинство подобных проблем решаются сами собой, когда ребенок взрослеет, особенно если родители знакомы с основными правилами, а именно — не кричать вечером на детей и строго соблюдать режим сна ребенка (Blader et al., 1997).

Таблица 12.1 содержит перечень детских диссомнии. В большинстве формы диссомнии — это болезни детства. Исключение составляет нарколепсия, которая проявляется довольно редко и в основном поражает подростков и взрослых. Расстройства сна, связанные с дыханием, менее распространены, чем другие диссомнии, и могут поражать детей любого возраста как результат аллергии, астмы, тонзиллита и воспаления аденоидов, которые вызывают нарушения дыхания. Хотя диссомнии довольно распространены, они могут значительно повлиять на поведение и эмоциональное состояние детей, гораздо сильнее, чем на взрослых.

Протодиссомния и гиперсомния. Эти две проблемы, связанные со сном, влекут за собой трудности с удержанием сна и избыточный сон. Термин протодиссомния употребляется для того, чтобы отличить вышеприведенные проблемы сна у детей от первичной бессонницы, которая в основном характерна для взрослых (Anders & Eiben, 1997).

У младенцев и детей, начинающих ходить, возникают проблемы с засыпанием и удержанием сна (протодиссомния), тогда как дошкольникам иногда бывает трудно бодрствовать (гиперсомния). Обычно подобные проблемы разрешаются сами собой, но вмешательство оказывается полезным для тех семей, которые испытывают ситуативный стресс или где родители не знакомы с нормами развития ребенка.

Первичными признаками гиперсомнии у детей являются повышенная сонливость днем и увеличенное время ночного сна. Эти проблемы становятся заметными, когда ребенок идет в школу. Дети могут бороться, чтобы не заснуть, но в действительности можно позволить себе короткие моменты отдыха, называемые микросном. Подобные, не обращающие на себя внимания краткие периоды сна происходят в обстановке низкой активности, например на уроке или при просмотре телепередач (знакомо звучит?). Во время микросна глаза человека широко открыты, но взгляд стеклянный и невидящий. Ребенок может даже ответить на простой вопрос («Ты сделал математику, Фредди?») очень кратким «да», однако более сложные ответы могут оказаться несвязными и неуместными («домашнее задание видел вчера вечером делал математику по телевизору»). Ясно, что объем информации, которую ребенок может получить в такой момент, равен нулю. Кроме того, детям с повышенной сонливостью днем могут ошибочно поставить диагноз расстройства дефицита внимания и гиперактивности или расстройства психологического развития из-за снижения способности к научению и выполнению требований (Mindell et al, 1999).

Оба рассмотренных нарушения сна проявляются примерно в равной степени у девочек и мальчиков, а также у представителей различных социальных слоев (Anders & Eiben, 1997). Протодиссомния часто вызывается причинами, которые обычно могут нарушить или ухудшить сон, — это воспаление уха, простуда или зубная боль, поэтому родители понимают, почему их ребенок сонлив или нервозен.

Источником гиперсомнии у детей могут быть нарушения режима сна и его недостаточность (Carskadon, Wolfson, Acebo, Tzischinsky & Seifer, 1998). Проблемы со сном у младенцев и детей младшего возраста могут значительно осложниться к тому времени, когда дети достигают дошкольного возраста или идут в школу (Zuckerman, Stevenson & Bailey, 1987), но нет сведений о том, приводят ли эти ранние формы расстройства сна к диссомниям в дальнейшей жизни (Anders & Eiben, 1997).

Нарколепсия. Нарколепсия — это форма диссомнии, при которой во время бодрствования возникают приступы сна с быстрыми движениями глаз, длящиеся 10-20 минут, а иногда и до 1 часа, если человека не разбудить. Вместо того чтобы переходить через 4 стадии сна с медленными движениями глаз к стадии сна с быстрыми движениями глаз, люди с нарколепсией быстро переходят к форме сна со сновидениями, почти прямо из состояния бодрствования (помните, что во время сна с быстрыми движениями глаз мозг активен, а тело — нет). Человек начинает видеть сны, а некоторые просто находятся в привычной обстановке — сидят за рулем, разговаривают, посещают занятия в классе в состоянии частичного сознания. После каждого приступа человек чувствует себя отдохнувшим, но сонливость вновь появляется через 2-3 часа. Интересным примером нарколепсии является следующий случай:

Марио: Постоянно хочет спать.

Мать 7-летнего Марио обратилась в центр расстройств сна с жалобами на повышенную сонливость сына днем и на его способность засыпать почти в любой обстановке, несмотря на 10 часов ночного сна и на два дневных укладывания (один час и полтора часа). Отмечалось также, что во время смеха или возбуждения Марио вдруг ослабевал и иногда падал, хотя никогда не терял сознания. Сам мальчик утверждал, что по ночам в спальне видит лица людей, и во время таких эпизодов он не может двигаться.

История болезни Марио за прошлые годы была непримечательной, исключение составляли ветряная оспа и удаление миндалин в возрасте 6 лет В семье тоже не было серьезных физических расстройств. Правда, мать утверждала, что она тоже часто засыпала днем, когда не была чем-либо занята, и при смехе теряла равновесие. При оценке паттернов дневного и ночного сна Марио была выявлена нарколепсия и назначено лечение. Через неделю у мальчика исчезла слабость мышц, в нем появилась живость, и ему стало легче вставать утром в школу Через несколько месяцев мать попыталась отменить лекарства, но пришлось к ним вернуться, потому что симптомы возобновились (адаптировано из Wittig, Zorick, Roehrs, Sicklesteel & Roth, 1983).

Марио продемонстрировал несколько основных симптомов нарколепсии. Во-первых, у него были повторяющиеся, непреодолимые приступы сна, которые, казалось, на короткое время позволяли ему чувствовать себя отдохнувшим. Во-вторых, Марио испытывал внезапную слабость из-за ослабления мышечного тонуса, при этом он иногда падал, но никогда не терял сознания. Мышечная слабость может быть легкой, например отвисшая челюсть, отяжелевшие веки, или более серьезной, как падения Марио. Подобная слабость обычно вызывается какой-то сильной эмоцией, такой как гнев или смех. В-третьих, Марио утверждал, что по ночам в спальне видит лица людей и при этом не может двигаться.

Эти симптомы служат признаками вторжения сна с быстрыми движениями глаз во время его перехода от сна к бодрствованию. Большинство детей время от времени заявляют о подобных симптомах, но, если симптомы повторяются, это может указывать на две характерные черты нарколепсии, которые связаны с вторжением сна с быстрыми движениями глаз, а именно: сонный паралич и гипнагогические галлюцинации. Сонный паралич происходит в начале или конце сна и влечет за собой короткий период, когда ребенок не может двигаться или говорить. Можно представить, насколько пугающи подобные моменты. Такими же устрашающими являются гипнагогические галлюцинации — глубокие, сноподобные образы, которые являются чрезвычайно реалистичными, поскольку человек вплетает в них элементы своего реального окружения, нечто вроде виртуальной действительности. Иногда дети, подобно Марио, не только видят лицо, но и верят, что «человек из сна» двигается и говорит с картины на стене или дергает их за пижаму. Не объясняют ли эти явления те реальные и страшные рассказы людей, которые утверждают, что были похищены пришельцами (Spanos, Cross, Dickson & DuBreuil, 1993)?

Нарколепсия редко встречается у детей и подростков, поражая лишь 4-7 человек из 10 000. Обычно она встречается в позднем подростковом возрасте и ранней юности (Anders & Eiben, 1997). Однако известно, что симптомы нарколепсии сопутствуют детской депрессии и поведенческим проблемам и могут пройти незамеченными (Guilleminault & Pelayo, 1998).

Нарколепсия является наследственным нейрологическим расстройством, которое воздействует на способность человека входить в сон с быстрыми движениями глаз и выходить из него (Dahl, Holttum & Trubnick, 1994). Скелетные мышцы во время сна с быстрыми движениями глаз расслабляются, что предохраняет индивида от повреждения себя или спящего рядом соседа во время слишком возбуждающих снов. Некоторым образом гипнагогические галлюцинации похожи на нормальные образы сна с быстрыми движениями глаз; разница заключается в том, что люди с нарколепсией испытывают эти симптомы до того, как полностью заснут. Если сказать проще, нарколепсия — это нарушение физиологии сна с быстрыми движениями глаз; такой сон соответствует особому времени ночи, но он может наступать в неправильное время, в неправильном месте (Dahl et al, 1994).

Расстройства сна, связанные с дыханием. Некоторые дети испытывают проблемы со сном просто оттого, что у них нарушено дыхание. Мы все переживали временные или частичные нарушения сна во время сильной простуды — дыхание блокировано, и мы просыпаемся снова и снова, чтобы его восстановить. Некоторые дети и взрослые постоянно испытывают подобные нарушения из-за физических расстройств. Если дыхание полностью прекращается на время от 10 секунд до 2 минут, о человеке говорят, что у него синдром затрудненного сна с одышкой, наиболее распространенная форма расстройства сна у детей, связанного с дыханием (Hansen & Vandenberg, 1997). Синдром затрудненного сна с одышкой вызывается сужением дыхательного пути и затруднением движения воздуха. Считается, что этим расстройством страдают 1-2\% детей и взрослых (American Sleep Disorders Association [ASDA], 1990). Для синдрома затрудненного сна с одышкой характерны громкий храп и хватание ртом воздуха, что сменяется периодами покоя, которые обычно длятся 20-30 секунд. Дети могут стать возбужденными или беспокойными, обмочиться в постели или принять во сне необычные позы, например на локтях и на коленях, чтобы облегчить дыхание (АРА, 2000). Поставить диагноз помогает установка магнитофона рядом со спящим ребенком, чтобы выявить паттерны ненормального дыхания. У маленьких детей синдром затрудненного сна с одышкой чаще всего возникает из-за увеличенных миндалин и аденоидов, которые можно удалить и восстановить нормальное дыхание. Из-за нарушенного сна дети с синдромом затрудненного сна с одышкой, а также их родители и учителя часто сообщают о дневной усталости, невнимательности, беспокойном, а иногда и гиперактивном поведении, и об ослаблении познавательных функций. По этим причинам различные симптомы, связанные с детской формой затрудненного сна с одышкой, могут быть легко спутаны с симптомами других детских расстройств, таких как оппозиционное расстройство поведения и синдром гиперактивности и дефицита внимания (Hansen & Vandenberg, 1997).

Расстройство циркадного ритма сна. Это расстройство сна у подростков считается распространенным, но преходящим, оно заключается в том, что человек не может заснуть в установленное время и вовремя проснуться. Можно представить, что родителей начинает беспокоить, когда ребенок долго не ложится спать, плохо встает по утрам, зевает на уроках и часто засыпает днем. Подростки говорят, что не могут заснуть в течение одного или двух часов, даже если ложатся спать после полуночи. Заснув, они спят утром значительно дольше назначенного времени.

Расстройство циркадного ритма сна — это, по существу, разлад между внутренним циклом сна (циркадный ритм) и внешними возможностями и требованиями. Циркадные ритмы — это повседневные паттерны, управляющие регулярностью и объемом сна и бодрствования, которые подсказывают, когда человеку требуется спать, но эти паттерны могут быть нарушены вынужденным распорядком дня. В нормальном состоянии эти ритмы поддерживаются биологическими «часами», расположенными в гипоталамусе, которые регулируются длиной светового дня. Как и другие функции тела, названные ритмы могут стать нерегулярными, если мы игнорируем или изменяем их. Нарушения циркадных циклов обычны в повседневной жизни подростков, студентов, путешественников, работающих по сменам, а также родителей новорожденных и могут стать для некоторых хронической проблемой (Wolfson & Carskadon, 1998).

<Синдром внезапной смерти ребенка является загадочным расстройством, которое губит только младенцев и детей, начинающих ходить, в основном во сне. Считается, что ребенок подвержен риску внезапной смерти, если кто-нибудь из братьев или сестер умер от этого расстройства, или когда у ребенка наблюдается расстройство дыхания по ночам. Могут быть использованы специальные датчики, чтобы немедленно насторожить родителей, если ребенок перестает дышать.>

Нарушения в циркадных ритмах могут вызывать значительные проблемы. Длительные периоды бодрствования или постоянная нерегулярность сна могут выйти из-под контроля и превратиться в расстройства циркадного ритма сна, которые могут сохраняться от нескольких месяцев до нескольких лет. Ложиться спать все позднее и позднее становится устойчивой привычкой. Подростки част