Глава 8. расстройства настроения.

Дэвид: Глубокое отчаяние.

Одиннадцатилетний Дэвид признается: «Иногда мне просто хочется спрыгнуть с крыши или придумать еще что-нибудь такое, чтобы сделать себе больно». В течение последних 3 месяцев Дэвид становился все более и более замкнутым. Ему казалось, что он совершенно никчемный человек, он начинал ненавидеть самого себя, погружаясь в глубокое уныние, — и это пугало его. Учитель описывает Дэвида как «одиночку который выглядит очень обеспокоенным и несчастным». Он всегда был хорошим учеником, но теперь ему бывает трудно сосредоточиться, он не выполняет заданий и не проявляет никакого интереса к учебе. У Дэвида беспокойный сон, отсутствует аппетит, он часто жалуется на головную боль. Много времени проводит в своей комнате и ничего не делает Дэвид злится, если мать обращается к нему с просьбой помочь ей в чем-нибудь. Она говорит, что мальчик «все время находится в угрюмом и раздражительном расположении духа».

Бэт: Такая печальная.

«Если пролистать семейный альбом и всмотреться в старые фотографии, сделанные, когда Бэт было только 8 лет можно заметить ее отсутствующий взгляд и ту глубокую внутреннюю опустошенность, которая застыла на ее лице, — вспоминает ее мать почти 20 лет спустя. — Но мы не знали причин. Мы поняли, в чем дело, когда она училась уже в 11 классе. Бэт часто плакала и даже среди ночи могла неожиданно войти в нашу комнату обливаясь слезами. В конце концов мой муж не выдержал и заявил, что мы должны помочь ей... Я вспоминаю, что она была очень замкнутой. Неохотно вставала с постели, отказывалась от еды. Невозможно было ее чем-нибудь заинтересовать. Она ничем не хотела заняться. В то лето, перед тем как мы начали ее лечить, мы отдыхали на озере, а Бэт все время расстраивалась, и слезы не сходили с ее глаз. Она была очень привязчивой и часто крепко обнимала меня, не желая никуда отпускать от себя» (Адаптировано из Owen, 1993).

Мик: Взлеты и падения.

У шестнадцатилетнего Мика постоянно возникают перепады настроения. Иногда он бывает печален, замкнут и апатичен. В другое время становится жизнерадостным и энергичным или неожиданно начинает на что-нибудь очень злиться. Когда Мик полон энергии, он может спать совсем немного или вообще не спать, не чувствуя усталости. В такие моменты подросток постоянно находится в движении, говорит без умолку и его невозможно остановить. Эти крайние перепады в настроении тревожат Мика, ему кажется, что он не может контролировать себя, а порой ему хочется причинить себе боль. Он напуган такими мыслями, и для того чтобы снять болезненные ощущения, употребляет алкоголь или наркотики, если может достать их.

Возможно, вам знакомы дети, которые все время выглядят несчастными, ко всему безразличными, подвержены перепадам настроения или, в худшем случае, считают, что вовсе не стоит жить. Такие дети, возможно, страдают расстройством настроения (или аффективным расстройством), при котором колебания настроения являются главной характерной особенностью. Настроение обычно определяется как чувство или эмоциональное состояние — например: печаль, счастье, гнев, восторг или раздражение. Дети с расстройствами настроения испытывают сильные, устойчивые или плохо контролируемые эмоции, такие как глубокая печаль или отчаяние, или подвержены резким колебаниям настроения — от уныния до восторга.

Известно несколько типов этого расстройства. К одному из них относятся дети, которые подвержены тяжелой депрессии. Подобно Дэвиду и Бэт, такие дети страдают от дисфории (чувства внутреннего дискомфорта) или длительных приступов уныния. Они испытывают мало удовольствия от всего, что делают, и теряют интерес почти ко всем видам деятельности — состояние, известное как ангедония. Один из подростков, страдающих депрессией, признается:

Депрессия делает вас безразличным ко всему что интересно другим людям. Вы не увлекаетесь, как ваши сверстники, игрой на гитаре, а школьный альбом, который у всех тинейджеров лежит на самом видном месте, просто пылится, заброшенный подальше на полку.* У вас нет ни желания, ни сил заниматься учебой или встречаться с одноклассниками после уроков. И все это из-за депрессии (Solin, 1995b, стр. 156).

У многих подростков, страдающих депрессией, состояние уныния сопровождается потерей интереса к жизни. Однако некоторые вообще не испытывают уныния. Чаще их депрессия находит свое выражение в раздражительности. Другие все время чем-то недовольны, ворчат, пребывают постоянно в плохом настроении, вспыльчивы, раздражительны. Общаться с такими детьми очень трудно, поскольку любая мелочь может вывести их из равновесия. Раздражительность является одним из наиболее характерных симптомов депрессии и наблюдается приблизительно в 80\% клинических случаев у депрессивных подростков (Goodyer & Cooper, 1993).

К другому, более редкому типу, относятся те подростки, которые, подобно Мику, эпизодически обнаруживают еще и маниакальный синдром, сопровождающийся повышением двигательной активности, возбуждением, экзальтацией и эйфорией (преувеличенным ощущением благополучия). Такие подростки испытывают резкие перепады настроения — состояние, которое определяется как биполярное расстройство или маниакально-депрессивный психоз. Подъемы настроения у них могут чередоваться спадами, или же они переживают оба этих крайних состояния почти в одно и то же время.

В Руководстве DSM-IV-TR расстройства настроения подразделяются на две основные категории: депрессивные расстройства и биполярное расстройство (ВР) (АРА, 2000). Мы обсудим каждое из этих основных расстройств настроения в следующих разделах.

Итоги раздела.

— Дети с расстройствами настроения испытывают сильные, устойчивые или плохо контролируемые эмоции, такие как глубокая печаль или отчаяние, либо подвержены резким колебаниям настроения: от уныния до восторга.

— Существует два основных типа расстройств настроения: депрессивные расстройства и биполярное расстройство (ВР).

Депрессивные расстройства.

— Как твое самочувствие? — спросил Винни-Пух.

Иа-Иа покачал головой.

— Не очень как! — сказал он. — Или даже совсем никак. Мне кажется, я уже очень давно не чувствовал себя как.

А.А. Милн, Винни-Пух (1926) (А.А. Miln, Winnie- the-Pooh (1926)), Перев. Б. Заходера

Депрессией называется состояние глубокой печали и того уныния, которые переживал Иа-Иа, грустный и нерешительный старый серый ослик из сказки о Винни-Пухе. Симптомы депрессии являются настолько распространенными, что ее иногда называют «простудой в психопатологии». Каждый иногда может испытывать печаль, уныние, быть не в духе или «захандрить». (Читающий или пишущий о депрессии может быть именно тем, кто сам от нее страдает — в таком случае, удастся ли ему объективно оценить такие состояния, как уныние, безнадежность, тревога, одиночество или самобичевание?) Иногда наши негативные переживания являются нормальной реакцией на какое-то несчастье, например потерю друга или работы. В другое время мы можем испытывать депрессию без видимых на то причин. Однако эти переживания вскоре проходят, и мы возвращаемся к нашей обычной деятельности. В противоположность этому клиническая депрессия представляет собой состояние гораздо более серьезное, чем случайно возникшее чувство уныния или колебания в настроении, которые время от времени могут быть у любого человека.

Обычно принято считать, что детство — это счастливое, беззаботное время, период, свободный от бремени тревог и обязанностей взрослой жизни. Мы склонны представлять детей как жизнерадостных и не подверженных депрессии. В самом деле, обычно узнав, что ребенок находится в состоянии депрессии, взрослые недоумевают: «Из-за чего он может испытывать депрессию?» Даже тогда, когда дети переживают чувство разочарования, осуждение со стороны других людей или какие-то негативные события, с которыми они неминуемо сталкиваются в своей повседневной жизни, считается, что их грусть, разочарование и раздражение — это кратковременные явления. Родители очень часто относят такие негативные настроения к временным факторам, например к недосыпанию или плохому самочувствию, и надеются, что они скоро пройдут. Таким образом, в течение долгого времени было принято считать, что дети не страдают депрессией, а возникающие у них депрессивные состояния — лишь кратковременные явления. Теперь мы знаем, что это не так.

В отличие от большинства детей, у которых настроения печали и грусти быстро проходят, дети, страдающие депрессией, по-видимому, не в состоянии избавиться от уныния, и оно начинает мешать их повседневной жизни, социальным взаимоотношениям, школьным занятиям и всей остальной деятельности. У подростков, страдающих депрессией, часто наблюдаются сопутствующие проблемы, такие как тревожно-депрессивный синдром и кондуктивное расстройство. Таким образом, несмотря на то, что клиническая депрессия может иметь сходство с нормальными эмоциональными реакциями, свойственными детскому возрасту, у некоторых подростков она представляет собой тяжелое и длительное расстройство, которое калечит человеческую жизнь, а в некоторых случаях несет для нее угрозу (Kovacs & Devlin, 1998). К сожалению, депрессия часто не распознается и не лечится, потому что родители и, в меньшей степени, учителя могут не увидеть, что за негативным настроением скрывается серьезное психическое расстройство (Mesman & Koot, 2000a, 2000b; Wu et al, 1999).

Основные признаки.

Депрессия оказывает влияние на многие сферы жизни детей и подростков (Oster & Montgomery, 1995, стр. 47-48).

— Настроение. Дети, страдающие депрессией, испытывают чувства печали и уныния, которые проявляются у них в форме, гораздо более устойчивой и интенсивной, чем обычные переживания этих чувств. Другие чувства, которые могут сопутствовать депрессии, включают в себя раздражительность, вину и стыд.

— Поведение. У таких детей может наблюдаться усиление беспокойства и тревоги, снижение активности, замедленная речь или чрезмерная плаксивость. Наряду со снижением активности наступает ограничение социальных контактов. Иногда состояние печали и уныния у подростков, подверженных депрессии, может приводить к негативным действиям, таким как язвительные злые замечания, крик или деструктивное поведение. Подростки, которые страдают депрессией, могут употреблять алкоголь или наркотики для того, чтобы облегчить свое состояние.

— Изменение жизненных установок. У таких детей и подростков развивается чувство собственной никчемности и низкая самооценка. Они считают себя неадекватными и думают, что другие люди оценивают их так же. У них может измениться отношение к школе, и в связи с этим ухудшается успеваемость. Они начинают бояться будущего и убеждают себя в том, что обречены в жизни на неудачи, часто задавая следующие вопросы: «Что толку беспокоиться об этом?» или «Какой смысл пытаться это делать?» Когда такие переживания становятся интенсивными, возрастает риск суицида.

— Мышление. Дети и подростки, страдающие от депрессии, поглощены собственными мыслями и концентрируют внимание на переживаниях. Они сосредоточены на самих себе и могут быть излишне самокритичны и застенчивы. Мыслительные процессы нарушаются, теряется способность к здравому рассуждению и преобладает пессимистический взгляд на будущее. Им бывает трудно концентрироваться, вспоминать и принимать решения. Такие дети могут также винить себя за любую неудачу.

— Физические изменения. У таких детей и подростков наблюдаются нарушения сна и расстройства, связанные с приемом пищи. Обычным явлением бывает потеря аппетита и частые пробуждения среди ночи или рано утром, также присутствует постоянное чувство усталости. Типичны такие замечания, как: «Она всегда заторможена» или «Я чувствую постоянную усталость». Также возникают жалобы физического характера: на головную боль и боль в желудке, тошноту, на продолжительные боли разного рода и упадок сил.

Мы представляем себе детей, страдающих депрессией, как плачущих или тихо всхлипывающих вдали от всех, в полном одиночестве у себя в комнате, но в действительности многие дети проявляют свое депрессивное состояние совершенно по-другому. Дети, страдающие депрессивным расстройством, могут быть раздражительными или капризными, расстраиваться по любому незначительному поводу, например из-за потери какой-нибудь мелкой детали одежды (такой как пуговица). Они могут часто спорить, подвержены резкой смене настроений, бывают плаксивыми, что вызывает большие трудности в общении с ними. Плохое настроение у таких детей может приводить к приступам гнева или вспышкам ярости; что вызывает раздражение у других людей и может сделать ребенка отверженным среди сверстников. С помощью такого поведения ребенок пытается избежать своих болезненных переживаний, связанных с депрессией. Поскольку не все подростки имеют при этом печальный и унылый вид, родители и учителя зачастую не догадываются, что такое беспокойное поведение является признаком депрессии (W.M. Reynolds & Johnston, 1994b). Иллюстрацией этому служит признание матери подростка, страдающего от депрессии:

Мой сын не мог сохранять контроль над собой. Он очень плохо вел себя в школе и дома — набрасывался с руганью на каждого, кто оказывался рядом с ним. А мы очень злились на него и не догадывались о возможной депрессии (К. Levine, 1995, стр. 42, 44).

История изучения депрессивных расстройств у детей и подростков.

Не так давно высказывались серьезные сомнения относительно возможности депрессии в детском возрасте. В основе этого заблуждения лежали традиционные психоаналитические теории, которые рассматривали депрессию как результат неприятия или раздражения, обращенного внутрь самого себя, обычно в связи с какой-нибудь действительной потерей или с тем, что воспринимается как потеря. Считалось, что дети не имеют достаточно развитого суперэго для того, чтобы направить агрессию против самих себя, поэтому психоаналитики приходили к выводу о том, что дети не способны переживать депрессию (Rochlin, 1959). Другая ошибочная точка зрения заключалась в том, что симптомы депрессии считались нормальными и временными проявлениями, присущими определенным стадиям детского развития, — убеждение, которое также оказалось ложным. Депрессия для детей и подростков представляет собой такую же проблему, как и для взрослых (Lewinshn, Rohde & Seeley, 1998).

Когда был признан факт существования детской депрессии, появилась одна общераспространенная точка зрения, согласно которой депрессия у детей выражается не так, как у взрослых, — часто не прямым, а скрытым образом. Эти научные взгляды нашли выражение в концепции замаскированной депрессии. Считалось, что фактически любой известный клинический симптом у детей, включая гиперактивность, дефицит внимания, проблемы с научением, агрессию, ночное недержание мочи, тревожность, связанную с одиночеством, нарушения сна и убегание из дома можно рассматривать как признак замаскированной депрессии (Cenryn & McKnew, 1974). Эта концепция принимала во внимание слишком много разных факторов, для того чтобы ее можно было применять на практике, поэтому, несмотря на свою популярность, она была отвергнута. Депрессия у детей не замаскирована, а, скорее, может проходить не распознанной, поскольку она часто сопровождается другими, более заметными нарушениями, например кондуктивным расстройством (G. A. Carlson & Cantwell, 1980; Hammon & Compas, 1994).

<Депрессия у детей выходит далеко за рамки обычных колебаний настроения.>

Депрессия у детей и подростков.

Почти у всех детей и подростков наблюдаются те или иные симптомы депрессии, а до 5\% детей и 10-20\% подростков могут испытывать серьезные депрессивные состояния (W. M. Reynolds & Johnston, 1994b). У них отмечается устойчивое депрессивное настроение при столкновении с реальным дистрессом или событием, воспринимаемым как дистресс, а также наблюдаются другие нарушения, связанные с физическим функционированием организма и социальным поведением (R. С. Harrington, Fudge, Rutter, Pickles & Hill, 1990). В последние годы среди подростков стремительно растет число суицидов, связанных с депрессией (Beautrais, 2000).

Даже если дети и подростки избавляются от своей депрессии, они, вероятно, будут переживать рецидивы болезненного состояния и продолжительные периоды ухудшения. (Lewinsohn, Roberts et al., 1994). До 90\% этих подростков демонстрируют значительное ухудшение своего состояния, что делает депрессию одним из наиболее опасных заболеваний детского возраста, препятствующих нормальному развитию (Simonoff et al., 1997). Связанные с депрессией длительные негативные переживания, трудности, возникающие в повседневной жизни, повышенный риск злоупотреблений психоактивными веществами и биполярное расстройство представляют собой очень серьезные проблемы для детей и подростков (W. M. Reynolds & Johnston, 1994a).

Распространенность депрессии среди детей и подростков имеет тенденцию к увеличению, а средний возраст тех, у кого обнаруживаются симптомы этого расстройства, уменьшается (Kovacs & Gatsonis, 1994). Несмотря на то, что точные причины увеличивающейся распространенности депрессии неизвестны, один из факторов, имеющих отношение к этому явлению, связан со стремительными изменениями, происходящими в общественной жизни. Переполненные города, распадающиеся семьи, рост числа злоупотреблений психоактивными веществами и перемены, происходящие в сфере профессиональной и трудовой деятельности, могут значительно усиливать воздействие стрессов на молодое поколение. Эти изменения могут делать ребенка более уязвимым по отношению к стрессу вследствие потери защитных факторов, таких, например, как поддержка семьи (Kovacs, 1997).

Депрессия и процесс индивидуального развития.

В зависимости от возраста дети по-разному проявляют и переживают депрессию. Ребенок до полутора-двух лет может выглядеть унылым, пассивным и безразличным; дошкольник может казаться ушедшим в себя и заторможенным; ребенок младшего школьного возраста может обнаруживать агрессивность и склонность к созданию конфликтных ситуаций; а тинейджер может переживать чувство вины и отчаяния (Herzog & Rathbun, 1982). Все эти проявления представляют собой не разные типы депрессии, а, по всей вероятности, разные стадии одного и того же процесса, формирующегося в ходе индивидуального развития.

Нет такого признака, который обнаруживался бы у всех детей в пределах какой-то отдельно взятой возрастной группы или был бы характерен для какого-то определенного периода развития. Такие признаки не возникают до тех пор, пока дети не становятся старше, а депрессия не начинает ясно распознаваться как клиническое заболевание. Депрессия у детей в возрасте до 7 лет менее четко выражена и не так легко распознается, как депрессия у младших школьников и у подростков (Cantwell, 1990). Однако очень важно распознать симптомы депрессии у совсем маленьких детей, поскольку менее выраженные симптомы младшего возраста могут развиться в депрессивные расстройства в старшем детском возрасте или в юности.

Мы чрезвычайно мало знаем о депрессии у детей в возрасте до полутора-двух лет. В 1940-е годы Рене Спитц (Renee Spitz) описал состояние, названное им как анаклитическая (несамостоятельная) депрессия (anaclitic depression), при которой у малолетних детей, выросших в нормальной, но эмоционально холодной обстановке государственных детских приютов, наблюдаются реакции, сходные с симптомами депрессивного расстройства. У них проявляются слезливость, отчуждение, апатия, потеря веса, нарушение сна, общее замедление развития, а в некоторых случаях даже наступает смерть. Хотя Спитц связывал эту депрессию с отсутствием «материнской заботы» и возможности сформировать привязанность, вероятно также, что здесь играют роль и другие факторы, связанные с физическими заболеваниями и эмоциональными и сенсорными депривациями.*

Также стало очевидным, что подобные симптомы могут иметь место у детей, воспитанных не только в приютах, а в тяжелой атмосфере неблагополучных семей, где мать страдала депрессией (Weissman et al, 1987), не уделяла ребенку достаточно времени, мало общалась с ним (Pianta, Egeland & Erickson, 1989) или применяла к нему физическую силу (см. главу 14). У детей, выросших в такой семейной обстановке, могут наблюдаться расстройства сна, потеря аппетита, чрезмерная привязчивость, а также могут возникать состояния тревожности, плаксивость и уныние.

<Депрессия у малышей, воспитанных в приютах, имеет внешние признаки, аналогичные тем, которые обнаруживаются при депрессивных состояниях у взрослых людей.>

Дети дошкольного возраста, страдающие депрессией, могут казаться угрюмыми и печальными. Им обычно недостает богатства фантазии, живости и энтузиазма в игре, которые характерны для большинства дошкольников. Они могут проявлять чрезмерную привязчивость и вечно хныкать около матери, у них также возникают тревожные состояния, вызванные неоправданными опасениями разлуки и одиночества. Кроме того, их очень огорчает, когда что-то делается не так, как они хотят. Депрессивные дети дошкольного возраста бывают раздражительны без видимых на то причин. У них могут отмечаться негативные и самоуничижительные высказывания и характерные жалобы на физическую боль, например на боль в желудке.

В дополнение к симптомам, наблюдающимся у дошкольников, дети школьного возраста, страдающие депрессией, проявляют повышенную раздражительность, у них проявляется деструктивное поведение, вспышки гнева и драчливость. По признанию родителей, такого ребенка «ничто не радует, он ненавидит себя и все, что его окружает». Дети дошкольного возраста выглядят печальными, но зачастую не склонны рассказывать о своем внутреннем состоянии. Физические жалобы, возникающие у детей школьного возраста, выражаются в потере веса, головных болях и нарушениях сна. Общие трудности, которые приходится испытывать таким детям, связаны с учебой и взаимодействием со сверстниками, что подразумевает частые драки и жалобы на отсутствие каких-либо друзей или на то, что ребенка дразнят. Начиная с этого возраста, могут случаться попытки суицида.

Кроме симптомов, характерных для детей младшего возраста, у 7-10-летних школьников, находящихся в депрессивном состоянии, развивается низкая самооценка, начинают преобладать самообвинения, постоянное чувство печали и уныния, и возникают трудности в социальном взаимодействии («социальная заторможенность»). Ребенок может говорить: «Я — тупой» или «Мне никто не нравиться». Такие дети отгораживаются даже от собственной семьи. У ребенка может развиться бессонница или, наоборот, чрезмерное желание спать. Общими являются и такие симптомы, как нарушение питания.

У более старших детей (тинейджеров) усиливается раздражительность, теряется ощущение удовольствия, пропадает интерес к жизни и страдает учеба. Чаще обычного происходят ссоры с родителями по поводу обычных проблем, возникающих между родителями и детьми, таких как выбор друзей или время возвращения домой вечером. Другими симптомами, характерными для этого возраста, являются негативное представление о своих физических данных, заниженная самооценка и застенчивость. Присутствуют следующие физические симптомы: чрезмерная усталость, упадок жизненных сил, потеря аппетита и нарушения сна. Тинейджеры, страдающие от депрессии, испытывают одиночество, чувство вины, постоянно упрекают себя за что-то, у них появляется ощущение собственной никчемности, мысли о суициде и его попытки.

Уныние, безучастность и раздражительность являются существенными факторами для диагностики депрессивного расстройства, поскольку многие из симптомов и форм поведения, которые мы описали, могут присутствовать у детей с нормальным развитием или у детей с другими заболеваниями или расстройствами. Кроме того, каков бы ни был возраст ребенка, имеющиеся симптомы должны отражать изменения в поведении, присутствовать в течение длительного времени и вызывать значительное ухудшение состояния.

Природа депрессии.

Термин «депрессия» используется для описания разных понятий. Важно различать депрессивный симптом, депрессивный синдром и депрессивное расстройство (Cantwell, 1990).

Депрессивные симптомы выражаются в том, что ребенок испытывает уныние и чувствует себя несчастным. Депрессивные симптомы далеко не всегда свидетельствуют о наличии каких-либо серьезных проблем и довольно распространены во всех возрастных группах, возникая более чем у 40\% детей и подростков (Rutter, Tizard & Whitmore, 1970). Для большинства детей депрессивные симптомы носят временный характер, вызваны событиями повседневной жизни и не являются следствием какого-либо расстройства.

Депрессивный синдром — это состояние, гораздо более серьезное, чем просто печальное настроение. Синдром объединяет группу симптомов, которые чаще присутствуют все вместе, чем возникают случайным образом. Чувство печали может сопровождаться другими симптомами, такими как ослабление интереса к обычным видам деятельности, когнитивные и мотивационные нарушения, а также изменения соматического и психомоторного характера. Депрессивный синдром представляет собой гораздо менее распространенное явление, чем отдельные депрессивные симптомы. Депрессивный синдром у детей часто объединяет сочетающиеся симптомы тревожности и депрессивности, которые имеют тенденцию объединяться в общее состояние негативного аффекта (L. D. Seligman & Ollendick, 1998). Депрессивный синдром может также сочетаться с другими расстройствами, такими как кондуктивное расстройство и синдром гиперактивности и дефицита внимания. Иногда депрессивный синдром может возникнуть вследствие некоторых жизненных событий — например в связи с потерей близкого человека. Однако переживания горя рассматриваются как клинический синдром только в том случае, если депрессивные симптомы имеют глубокий и длительный характер, далеко выходя за рамки допустимых норм.

Депрессивное расстройство включает в себя депрессивный синдром, продолжительный по времени и вызывающий значительные ухудшения состояния организма. Характер протекания депрессивного расстройства может быть связан с его общими причинами, ассоциированными характеристиками, особенностями его протекания и последствиями, а также с результатами лечения. В следующих разделах будут даны диагностические критерии депрессивного расстройства, как они сформулированы в Руководстве DSM для определения большого депрессивного расстройства и дистимического расстройства.

Итоги раздела.

— Депрессия у детей и подростков имеет многочисленные и устойчивые симптомы, выражающиеся в ухудшении настроения, поведения мышления, физического состояния организма, а также в негативном изменении жизненных установок.

— В течение долгого времени существовало ошибочное убеждение в том, что у детей не существует депрессии, сравнимой по форме с депрессией у взрослых.

— В настоящее время известно, что депрессия у детей и подростков часто встречающееся, не всегда распознаваемое тяжелое расстройство, распространенность которого постоянно увеличивается.

— В зависимости от возраста, депрессия у детей проявляется по-разному.

— Важно различать депрессивные симптомы, депрессивный синдром и депрессивное расстройство.

Большое депрессивное расстройство.

Джой: Ощущение собственной никчемности.

Мать и учительница 10-летнего Джоя обеспокоены его раздражительностью и вспышками гнева, которые случаются у него в школе и дома. По малейшему поводу он разражается слезами, криками и бросается разными предметами. В классе он выглядит рассеянным, и ему бывает трудно сосредоточиться. Избегаемый сверстниками, он играет один на переменах, а дома проводит большую часть времени у себя в комнате, смотря телевизор. Его мать отмечает что он стал плохо спать и прибавил в весе 4,5 килограмма за последние два месяца из-за постоянного переедания. Школьный психолог исключила у Джоя нарушение способности к научению или синдром гиперактивности и дефицита внимания. Она говорит что Джой глубоко несчастный ребенок, который переживает ощущение своей никчемности и бесполезности, и даже высказывает желание умереть. Эти симптомы появились примерно 6 месяцев назад, после событий, происходивших в течение нескольких лет и связанных с тем, что отец Джоя развелся с его матерью, снова женился, уехал жить в другой город и теперь проводит с Джоем гораздо меньше времени (Адаптировано из Hammen & Rudolph, 1996).

Элисон: «Я не могла так больше жить».

Семнадцатилетняя Элисон отлично учится в школе, музыкально одаренная, привлекательная. Однако в течение последних трех лет ее жизнь очень мучительна. «Иногда, находясь в школе, я могла заплакать без всякой причины. Мои друзья говорили мне: «Элисон, у тебя нет повода для депрессии. Ты остроумна, талантлива, и можешь заполучить любого парня, какого пожелаешь». Когда мой ближайший друг 3 года назад уехал, я была действительно одинока, — говорит Элисон. — После этого меня стали посещать мысли о самоубийстве. Я писала об этом в своем дневнике и говорила на эту тему с друзьями. Я не могла есть, и все время испытывала усталость. Мне было трудно принимать даже самые простые решения. Я была в таком депрессивном состоянии, что несколько дней подряд не вставала с постели. Я не могла находиться в школе и всех ненавидела». Чувство отчаяния, которое владело Элисон, продолжало мучить ее целыми днями, затем неделями и месяцами. «В конце концов я не могла так больше жить, — говорит Элисон. — Я захотела умереть, поэтому совершила попытку самоубийства».

Несмотря на то что Джой и Элисон разного возраста, и их болезненные проявления различаются, у них обоих обнаруживаются основные признаки большого депрессивного расстройства (MDD): печаль, отсутствие интереса к любым видам деятельности и неспособность получать от них удовольствие, раздражительность, кроме того, ряд дополнительных специфических симптомов, наблюдающихся, по крайней мере, на протяжении 2-х недель. Эти симптомы также отражают происходящие функциональные изменения. В табл. 8.1 представлены диагностические критерии Руководства DSM для определения тяжелого депрессивного эпизода.

Таблица 8.1. Основные диагностические критерии, согласно Руководству DSM-IV-TR, для определения большого депрессивного расстройства

Пять (или более) следующих симптомов, присутствующих в течение 2-недельного периода и отражающих изменения в состоянии организма; по крайней мере, один из двух симптомов: либо (1) депрессивное настроение, либо (2) отсутствие интереса к обычной деятельности или потеря чувства удовольствия.

Примечание: не включены симптомы, которые непосредственно вызваны медикаментозным воздействием, либо связаны с не соответствующим настроению больного бредом и галлюцинациями.

(1) Постоянное (практически ежедневное и на протяжении всего дня) проявление депрессивного настроения, отмечаемое или по субъективным ощущениям больного (например чувство печали или опустошенность) или по наблюдениям других людей (например печальный вид).

Примечание: у детей и подростков может отмечаться раздражительность.

(2) Постоянно наблюдаемое заметное ослабление интереса к любым видам деятельности и отсутствие чувства удовольствия практически от любой деятельности (отмечаемое как по субъективным ощущениям больного, так и по словам других людей).

(3) Значительная потеря веса при условии, что человек не придерживается диеты, или, наоборот, прибавка веса (например, изменение веса тела больше, чем на 5\% в течение месяца), или наблюдаемый почти ежедневно пониженный или, наоборот, повышенный аппетит.

Примечание: у детей нужно учитывать отсутствие естественных прибавок в весе.

(4) Регулярная (наблюдаемая почти каждый день) бессонница или чрезмерная сонливость.

(5) Регулярное (возникающее почти каждый день) психомоторное возбуждение или заторможенность (отмечаемые другими людьми, а не просто субъективные ощущения беспокойства или заторможенности).

(6) Постоянное чувство усталости или упадка жизненных сил.

(7) Постоянное ощущение собственной никчемности или преувеличенное чувство вины, которое может иметь бредовый характер (сюда не относятся упреки в свой адрес или чувство вины по поводу болезненной слабости).

(8) Постоянно наблюдаемое ослабление мыслительных способностей, неспособность концентрироваться или нерешительность (отмечаемые по субъективным ощущениям больного или по словам других людей).

(9) Возникающие время от времени мысли о смерти (не просто страх смерти), возникающие время от времени мысли о суициде без конкретного плана действия; попытка или конкретный план осуществления суицида.

Диагноз большого депрессивного расстройства ставится при наличии тяжелого депрессивного эпизода, исключающего другие условия, такие как предшествующий маниакально-депрессивный эпизод (при наличии обоих эпизодов может быть поставлен диагноз биполярного расстройства). Требуется также исключить влияние органических заболеваний, которые могут быть причиной депрессивного состояния или способствовать его поддержанию, депрессию, переживаемую в связи с тяжелой утратой, или возможные расстройства мышления.

Из историй болезни Джоя и Элисон можно выделить три важных принципа постановки диагноза большого депрессивного расстройства у детей и подростков (Hammen & Rudolph, 1996):

— Одни и те же диагностические критерии Руководства DSM можно использовать и при постановке диагноза у детей и подростков, и при постановке диагноза у взрослых людей, а основные признаки расстройства обнаруживаются как у детей младшего возраста (например у Джоя), так и у подростков (например у Элисон).

— Поскольку детское деструктивное поведение привлекает к себе больше внимания, и его гораздо легче заметить, чем внутреннее, субъективное переживание, детская депрессия может оставаться нераспознанной.

— Некоторые характерные признаки депрессии, особенно раздражительность, вероятно, более распространены у детей и подростков, по сравнению со взрослыми.

Между детьми и взрослыми, имеющими большое депрессивное расстройство, существуют некоторые отличия в проявлении разных симптомов. Внешние проявления депрессивного состояния, тревога в связи со страхом разлуки, фобии, жалобы соматического характера и поведенческие проблемы чаще встречаются у более молодых, чем у людей старшего возраста. Наоборот, с возрастом начинают больше проявляться симптомы ангедонии, психомоторная заторможенность, чаще возникают попытки суицида, а также наблюдается общее ухудшение состояния организма (G. A. Carlson & Kashani, 1988; Hammen & Rudolph, 1996).

У большинства детей, подростков и взрослых, страдающих большим депрессивным расстройством, проявляются схожие симптомы и рецидивы, а также наблюдаются аналогичные сопутствующие патологические процессы или расстройства. Однако, по сравнению со взрослыми, у детей и подростков, находящихся под клиническим наблюдением в связи с большим депрессивным расстройством, почти во всех случаях отмечается первый депрессивный эпизод, который проходит у них быстрее, чем эпизод большого депрессивного расстройства; кроме того, они подвержены повышенному риску возникновения биполярного расстройства. Дети, у которых развивается большое депрессивное расстройство, страдают от него гораздо более длительное время, чем взрослые, в связи с, этим возникновение большого депрессивного расстройства в раннем возрасте представляет собой особенно серьезную форму аффективного заболевания (Kovacs, 1996; Mitchell, McCanley, Burke & Moss, 1998).

Распространенность большого депрессивного расстройства

От 2 до 8\% всех детей и подростков в возрасте от 4 до 18 лет переживают большое депрессивное расстройство (Poznanski & Mokros, 1994). Однако показатели распространенности заболевания варьируются в широком диапазоне в зависимости от возраста детей. Например, депрессия редко встречается у дошкольников (менее 1\%) и детей школьного возраста (около 2\%) (Kashani & Carlson, 1987). Среди подростков, распространенность большого депрессивного расстройства увеличивается в два или три раза (Birmaher et al., 1996b). Поскольку депрессивное состояние — явление эпизодическое (возникающее и проходящее), показатели распространенности заболевания будут варьироваться в зависимости от продолжительности периода, в течение которого наблюдаются симптомы заболевания. Например, у подростков в возрасте 14-18 лет показатель распространенности депрессии составляет приблизительно 3\%, если учитывается непродолжительный промежуток времени, в течение которого возникали симптомы, и приблизительно 8\% за годичный период. Однако показатель распространенности заболевания, независимо от того, был ли подросток когда-либо прежде подвержен депрессии или нет, составляет не менее 20\% (Lewinsohn, Clarke, Seeley & Rohde, 1994). Этот показатель аналогичен показателю у взрослых, что наводит на мысль о том, что причину депрессии у взрослых людей, вероятно, нужно искать в юности (Harrington, Rutter & Fombonne, 1996; Lewinsohn, Hops, Roberts, Seeley & Andrews, 1993).

Как бы высоки не были эти показатели, они могут недооценивать всю серьезность существующей проблемы. Во-первых, оценка распространенности депрессии, сделанная на основе формального диагноза большого депрессивного расстройства может не учитывать многие случаи проявления депрессии, о которых сообщают сами больные. Во-вторых, у большинства подростков, у которых не обнаруживаются диагностические критерии большого депрессивного расстройства, наблюдаются, тем не менее, значительные ухудшения, связанные с социальным взаимодействием, когнитивными навыками, способностями к адаптации, семейными взаимоотношениями и подверженностью стрессу. По сравнению с другими молодыми людьми, у них повышен риск возникновения в будущем депрессии и наркомании (Gotlib, Lewinsohn & Seeley, 1995; Herman-Stahl & Petersen, 1996).

Умеренный рост числа депрессивных расстройств среди детей в возрасте от 6 до 10 лет, вероятно, не имеет под собой биологических оснований, а скорее отражает рост самосознания и развитие когнитивных способностей, расширение вербальных возможностей для описания своих симптомов, и свидетельствует об увеличении учебной нагрузки и влияниях со стороны социального окружения. Наоборот, резкое увеличение депрессивных расстройств у подростков, по-видимому, является результатом взаимодействия процесса биологического созревания в пубертатный период и важных изменений, связанных с процессом развития, которые происходят в это неспокойное время. Данная гипотеза подтверждается значительными гендерными различиями в протекании депрессивного расстройства после завершения пубертатного периода (что будет обсуждаться ниже), развитием биполярного расстройства и относительной стабильностью в показателях большого депрессивного расстройства на протяжении пубертатного периода развития (Birmaher et al., 1996b).

Сопутствующие расстройства.

Раймонд: Депрессия и вспышки ярости.

Шестнадцатилетний Раймонд живет вдвоем с матерью. В течение последних нескольких месяцев он постоянно выглядит печальным и несчастным, его охватило чувство собственной никчемности. Его отвергают сверстники, и он проводит большую часть времени дома, в одиночестве, стараясь избегать школьных контактов. Раймонд постоянно чувствует усталость, у него часто возникает бессонница, он может лежать ночью часами без сна, а затем с трудом поднимается с постели утром. Они с матерью обеспокоены его весом, который сильно увеличился из-за того, что он не способен контролировать свой аппетит и употребляет в больших количествах чипсы, сласти и газированную воду В школе он не в состоянии сконцентрироваться на занятиях.

Апатичность и отчуждение, демонстрируемые Раймондом, тем не менее сочетаются у него с периодическими вспышками ярости и агрессии. Он часто набрасывается в гневе на мать, в яростном порыве недавно пробил кулаком стену и дверь в доме. Он также несколько раз устраивал драки с другими учащимися своей школы из-за того, что те его дразнили. Он не слушается дома и нарушает правила поведения в школе, что приводит к частым конфликтам с матерью и школьной администрацией. Причиной направления Раймонда к специалисту стало его задержание за кражу в местном магазине. Ему был поставлен диагноз большого депрессивного расстройства с сопутствующим кондуктивным расстройством (Адаптировано из Compas & Hammen, 1994)

Подобно Раймонду, у 70\% подростков с большим депрессивным расстройством наблюдается одно или несколько других расстройств (Simonoff et al., 1997). Наиболее часто встречающимися сопутствующими расстройствами у подростков, находящихся под клиническим наблюдением в связи с большим депрессивным расстройством, являются тревожные расстройства, в частности генерализованное тревожное расстройство, специфические фобии и тревожное расстройство в связи с разлукой (separated anxiety disorder) (Compas & Oppedisano, 2000; L. D. Seligman & Ollindick, 1998). Широко распространены также дистимия, кондуктивное расстройство, синдром гиперактивности и дефицита внимания, расстройства, связанные со злоупотреблением алкоголем и наркотиками (Birmaher et al., 1996b; Simonoff et al., 1997).

До 20\% подростков с большим депрессивным расстройством, проходящих лечение в государственных клиниках, также страдают сопутствующими расстройствами, наиболее распространенными среди которых являются тревожные расстройства, а также расстройства, связанные с деструктивным поведением и злоупотреблением алкоголем и наркотиками (Lewinsohn, Rohde, Seeley & Hops, 1991; Rao, Daley & Hammen, 2000). К тому же около 60\% подростков с тяжелой депрессией страдают сопутствующим расстройством личности, наиболее часто встречающейся формой которого бывает пограничное расстройство личности (характеризуемое нестабильностью межличностных взаимоотношений, эмоциональных реакций, неустойчивым образом «я» и выраженной импульсивностью) (Birmaher et al., 1996b).

У подростков большое депрессивное расстройство, наиболее вероятно, возникает после, а не до появления других психических заболеваний, за исключением расстройств, связанных со злоупотреблением алкоголем или наркотиками. Было установлено, что тяжелая депрессия возникает приблизительно четырьмя годами ранее расстройств, вызванных злоупотреблением психоактивными веществами. Большинство сопутствующих расстройств обычно присутствует до возникновения большого депрессивного расстройства и, по всей вероятности, продолжает сохраняться даже после того, как ребенок излечивается от депрессии (Birmaher et al., 1996b).

Наличие сопутствующего расстройства представляет собой существенный фактор, который может увеличить у подростка риск возникновения повторной депрессии, повлиять на продолжительность и тяжесть депрессивного эпизода, и увеличить риск попыток самоубийства. Присутствие сопутствующего заболевания также ослабляет реакцию подростка на проводимое лечение, ухудшая его результаты (Birmaher et al., 1996b).

Возникновение, течение и последствия.

Большинство взрослых людей, страдающих депрессией, сообщают о том, что первый депрессивный эпизод возник у них в возрасте от 15 до 19 лет (Burke, Burke, Regier & Rae, 1990). Однако исследования, проводимые среди детей и подростков, выявляют более ранние сроки возникновения депрессии, обычно в возрасте от 14 до 15 лет (Lewinsohn, Hops et al., 1993). Возникновение депрессивного расстройства в более раннем возрасте (до 15 лет) предполагает более серьезное течение заболевания и большую вероятность того, что депрессивный эпизод повторится. Возникновение депрессивного расстройства в подростковый период может носить постепенный или, наоборот, внезапный характер. И в том, и в другом случае у подростка обычно наблюдаются предшествующие депрессивные эпизоды, выраженные в более легкой форме (Gotlib & Hammen, 1992).

В среднем, эпизод тяжелой депрессии у детей и подростков длится около 8 месяцев. При исследовании детей, проходящих лечение в государственной клинике, было выявлено, что первый депрессивный эпизод у них продолжался около 26 недель, при средней продолжительности 8 недель (Lewinsohn, Clarke, Seeley & Rohde, 1994). Большое депрессивное расстройство, протекающее в острой форме, когда приходится обращаться за врачебной помощью, обычно длится около года. Приблизительно 90\% детей и подростков выздоравливают после эпизода тяжелой депрессии в течение 1-2 лет с момента возникновения заболевания, а остальные могут испытывать пролонгированный эпизод и оставаться в состоянии депрессии (Birmaher et al., 1996b; Kovacs, Obrosky, Gatsonis & Richards, 1997).

Несмотря на то, что в конечном итоге почти все дети и подростки выздоравливают после первого эпизода депрессии, их заболевание не проходит окончательно. Большое депрессивное расстройство представляет собой периодически повторяющееся состояние с вероятностью рецидива в 25\% случаев в течении года, в 40\% случаев в течении 2 лет, и в 70\% случаев в течении 5 лет. У значительного числа детей и подростков развивается хроническое, дающее рецидивы заболевание, которое сохраняется у них и в возрасте 20-25 лет (Lewinsohn, Rohde, Klein & Seeley, 1999; Rao, Hammen & Daley, 1999).

Из числа детей и подростков, госпитализированных по поводу депрессии, почти половина будет госпитализирована вновь в течение 2-х лет после ремиссии. Кроме того, почти у 30\% детей и подростков развивается биполярное расстройство в течение 5 лет после возникновения депрессии (Kovacs, Akiskal, Gatsonis & Parrone, 1994; McCauley et al., 1993). Наиболее вероятно, что у таких детей и подростков большое депрессивное расстройство могло возникнуть в более раннем возрасте (до 10 лет), и такие дети и подростки могут иметь родственников, страдающих расстройствами настроения (Birmaher et al., 1996; Kovacs, 1996).

Для большинства детей и подростков депрессивный эпизод, вероятно, может продолжаться несколько месяцев, а те, у кого депрессия возникла в более раннем возрасте, будут переживать многочисленные эпизоды (Strober, Lampert, Schmidt & Morrell, 1993). Несмотря на то что процент выздоровлений высок, также регистрируется высокий процент рецидивов (Goodyer, Germany, Gowrusankur & Altham, 1991). Таким образом, депрессия — это состояние, которое сохраняется у ребенка на протяжении его развития, создавая долгосрочные проблемы социального, эмоционального и экономического характера, негативно воздействующие на самого ребенка и остальных членов его семьи (Kovacs, 1997).

Почему депрессивные эпизоды продолжают повторяться, и почему промежуток времени между эпизодами постепенно сокращается? Одна из причин заключается в том, что первый эпизод может сделать подростка более восприимчивым к последующим (Hammen, Henry & Daley, 2000). В соответствие с этой концепцией, первый эпизод может быть связан с конкретным фактором стресса (Lewinson, Alien, Seeley & Gotlib, 1999) и сопровождаться изменениями длительного характера, касающимися протекания биологических процессов и изменениями в детской восприимчивости по отношению к последующим факторам стресса (Post et al., 1996). Кроме того, первоначальные изменения, происходящие в головном мозге, под воздействием внешних факторов могут обусловливать последующие депрессивные эпизоды, и даже незначительные схожие события или стрессы могут привести к депрессии — феномен, известный как «возгорание» (kindlind) (Kovacs, 1997; Post & Weiss, 1998).

Даже после завершения депрессивного эпизода многие дети и подростки продолжают проявлять менее выраженные симптомы депрессии и испытывают трудности психологического характера, проблемы со здоровьем и хронический стресс (Birmaher et al., 1996b; Rohde, Lewinson & Seeley, 1994). Данная проблема вызывает сильную обеспокоенность, поскольку она является фактором риска для возникновения депрессивных эпизодов в будущем (Daley, Hammen & Rao, 2000; Lewinson, Seeley, Hibbard, Rohde & Sack, 1996).

В дополнение к периодическим приступам депрессии, ближайшие и долгосрочные прогнозы для детей с большим депрессивным расстройством включают многие другие негативные последствия. Например, у подростков, подверженных депрессии, наблюдается повышенный риск правонарушений, арестов и осуждений, исключений из школы и безработица (Lewinsohn, Roberts, et al., 1994). Депрессия, переживаемая в школьные годы, также увеличивает в дальнейшем риск возникновения наркомании, алкоголизма, попыток суицида, проблем, связанных с работой и супружеской жизнью (Gotlib, Lewinson & Seeley, 1998; R. С. Harrington & Vostanis, 1995; Rao et al., 2000). В целом последствия большого депрессивного расстройства для детей и подростков неблагоприятны. У них сохраняется повышенный риск развития расстройств настроения и других заболеваний, которые могут мешать их социальной жизни и учебе. Иллюстрацией этому может служить описание мрачной картины длительных последствий большого депрессивного расстройства, сделанное матерью одного депрессивного подростка. К несчастью, она не далека от истины:

Депрессия, возникающая у подростков, ломает их жизнь. Они неопытны и только начинают жить, они хотят стать независимыми. Но этого не происходит с детьми, страдающими депрессией. Они начинают отличаться от остальных своих сверстников, и им уже никогда больше не удастся быть такими, как все. Это оставляет неизгладимый след в их душе (Адаптировано из Owen, 1993, стр. С1).

Подобно взрослым, дети и подростки с большим депрессивным расстройством продолжают испытывать многочисленные негативные долгосрочные последствия, включая высокий риск суицидов и суицидных попыток, рецидивов большого депрессивного состояния, госпитализаций по психиатрическим и общим показаниям, алкоголизма и наркомании. У таких детей и подростков в дальнейшем могут возникать трудности, связанные с социальным взаимодействием, учебой и устройством на работу (Weissman, Wolk et al, 1999a, 1999b).

Гендерные и этнические различия.

В чем выражается двойной стандарт депрессии? В том, что у женщин вероятность возникновения депрессивного расстройства в два раза выше, чем у мужчин, и у женщин расстройства настроения выражены в более мягкой, по сравнению с мужчинами, форме. Однако эти гендерные различия не наблюдаются среди детей в возрасте от 6 до 11 лет, когда депрессия в равной степени распространена среди мальчиков и девочек (Speier, Sherak, Hirssch & Cantwell, 1995). Для депрессии характерно появление гендерных различий у детей в возрасте от 13 до 15 лет, когда возрастает процент депрессивных девочек (Nolen-Hoeksema & Girgus, 1994). Как показано на рис. 8.1, распространенность депрессии, так же, как и гендерные различия очень сильно увеличиваются в возрасте между 15 и 18 годами (Hankin et al., 1998). Соотношение депрессивных девочек и мальчиков возрастает примерно от 2 : 1 в пубертатный период до 3 : 1 после его завершения и остается неизменным на всем протяжении юности и зрелого возраста.

Рис. 8.1. Процент клинических депрессивных больных. Общий процентный показатель распространенности депрессии и гендерная диспропорция значительно возрастают в период от 15 до 18 лет.

<Девочки-подростки особенно подвержены депрессии.>

Увеличение числа страдающих депрессивным расстройством в юности и проявление гендерных различий в это время вызывают интерес к данному периоду развития (Petersen et al., 1993). Физические, психологические и социальные изменения, происходящие в юности, могут снизить самооценку, вызвать дисфорическую окраску настроения и привести к замкнутости, когда внимание в основном концентрируется на собственных переживаниях. Считается, что женщины больше подвержены риску возникновения депрессивных расстройств, чем мужчины, потому что более ориентированы на социальное взаимодействие. К тому же стрессы, особенно те, которые связаны с неудачами в межличностных взаимоотношениях и разрывами, вызывают у них рефлексию и долгие мучительные размышления. Все это может ставить девочек в невыгодное положение в юности, когда они сталкиваются с более серьезными, чем мальчики, проблемами биологического характера, что приводит к стрессу и трудностям, связанным с установлением ролевых отношений (role-related) (Avison & McAlpine, 1992; Rudolph & Hammen, 1999).

Женщины могут к тому же иметь биологические предпосылки для развития депрессии. Гормональные циклы и циклы сна, оказывающие влияние на изменения настроения, сильно различаются у лиц мужского и женского пола. При иссле