Глава 7. тревожные расстройства.

Страх разлуки: Брэд очень боится разлуки с матерью. Он следует за ней по пятам по всему дому ему постоянно нужно знать, где она находится.

Генерализованное тревожное расстройство: Алешу беспокоит все: школьная успеваемость, события, о которых сообщают в новостях, семейный бюджет.

Социофобия: Данте постоянно озабочен тем, что о нем думают другие. Он ни с кем не общается в школе и чувствует себя в полном одиночестве.

Обсессивно-компульсивное расстройство: Вэйман не может перестать думать о том, что он не в состоянии заснуть. Каждый вечер перед сном он совершает одни и те же действия: открывает и закрывает дверь туалета, расправляет и заправляет постель.

Паническое расстройство: Клаудиа описывает свой внезапный приступ непреодолимой тревоги. «Мое сердце стало биться так сильно, что мне казалось, оно вот-вот разорвется. Я думала, что умру».

Все дети испытывают страх, тревогу, беспокойство или смущение — чувства, которые неизбежно возникают у каждого человека в процессе его роста и развития. Но в приведенных нами примерах дети страдают от чрезмерной болезненной тревожности. У каждого из них — тревожное расстройство. Это одно из наиболее распространенных психических заболеваний среди детей и подростков, с которым связаны многие сопутствующие проблемы. (Majcher & Pollack, 1996). Но зачастую тревожные расстройства остаются нераспознанными, а дети и подростки, страдающие этими расстройствами, не получают своевременной медицинской помощи (Vasey & Ollendick, 2000). Это связано с тем, что страх и тревога постоянно возникают и при нормальном развитии. Кроме того, многие симптомы носят скрытый характер (например, связанные с тревожностью боли в желудке) и, в отличие от симптомов поведенческих расстройств, не представляют какой-либо социальной угрозы, что также позволяет им оставаться незамеченными (Albano, Chopita & Barlow, 1996).

Долгое время детская тревожность считалась незначительным и преходящим нарушением, которое исчезает по мере приобретения нормального жизненного опыта. Однако теперь мы знаем, что многие дети, испытывающие тревогу, не избавляются от своих проблем в подростковом и зрелом возрасте (Ollendick & King, 1994а). Хотя отдельные симптомы страха и тревоги обычно кратковременны, тревожные расстройства могут протекать в течение длительного периода (March, 1995а).

В действительности около половины людей, у которых сформировалось тревожное расстройство, страдают им на протяжении 8 лет и более (Keller et al., 1992).

Описание.

Тревога — это эмоциональное состояние, для которого свойственны сильный негативный аффект, симптомы мышечной напряженности и предчувствие опасности или неудачи в будущем (Barlow, 1988). Это определение включает два основных признака тревоги — сильные негативные эмоции и элемент страха. Считается, что дети, испытывающие чрезмерную болезненную тревогу, страдают тревожным расстройством. Такие расстройства проявляются по-разному. Некоторые дети, подобно Брэду, испытывают тревогу, когда они разлучены с матерью или оказываются вне дома. Другие, как Алеша, беспокоятся почти по любому поводу и чувствуют тревогу практически постоянно без очевидной на то причины. Некоторые дети страдают от тревоги лишь в определенных ситуациях, например, когда они летят в самолете или, как Данте, когда им надо отвечать на уроке. Другие, подобно Вэйману, переживают повторяющиеся, навязчивые и нежелательные мысли, вызывающие тревогу, и часами производят ритуальные действия, пытаясь ее ослабить. У некоторых детей, как у Клаудии, возникают внезапные вспышки сильной тревоги, которые деморализуют их и сковывают, делая неподвижными. А других не покидают постоянные и пугающие мысли после травматического события, например после наводнения или сексуального насилия.

У многих детей отдельные разновидности тревожных расстройств могут возникать одновременно, сочетаясь друг с другом, или последовательно, проявляясь в разные периоды развития (Eisen, Kearney & Schaefer, 1995). Различные типы тревожных расстройств имеют некоторые общие для всех характеристики, поэтому мы начнем с обсуждения основных признаков, свойственных всем типам (Barlow, 1988). Частое возникновение страхов и тревог в детстве и подростковом возрасте требует, чтобы мы также рассмотрели роль этих эмоций в нормальном развитии. Затем мы перейдем к обзору каждого из тревожных расстройств и их отличий друг от друга (Pine, Cohen, Cohen & Brook, 2000).

Переживание тревоги.

Когда Билли видел собаку, свободно бегающую перед его домом, он бледнел, покрывался испариной и начинал дрожать от страха. Мысли его путались, и он уже был не способен ни о чем думать. Сердце бешено колотилось в груди, все тело напрягалось. Ему становилось трудно дышать и он замирал на месте.

Тревога Билли — это реакция на событие, которое воспринимается им как потенциальная угроза или опасность. Большинство людей способны распознавать признаки тревоги у себя и у других и адекватно реагировать на них. На самом деле в определенном возрасте и в определенных ситуациях появление тревоги бывает вполне закономерным и нормальным явлением. Годовалые младенцы тревожатся, когда их разлучают с матерями, и практически у каждого ребенка возникают кратковременные специфические страхи — например страх темноты. Мир может казаться ребенку странным, угрожающим и полным опасностей, некоторые из которых реальные, а другие — воображаемые. Хотя никому не нравится испытывать тревогу, ее отсутствие в некоторых ситуациях может иметь негативные последствия.

Как правило, мы чувствуем тревогу, когда делаем что-то важное, и она в умеренных дозах помогает нам мыслить и действовать более эффективно. Возможно, вы лучше подготовитесь к экзамену, если будете немного беспокоиться о том, насколько успешно вам удастся его сдать. Подобным образом тревога может помочь ребенку серьезнее отнестись к докладу, который ему нужно сделать в школе, или к спортивному соревнованию. В общем, тревога является адаптивной эмоцией, подготавливающей ребенка физически и эмоционально к ситуациям, которые могут оказаться опасными для его безопасности или благополучия (Barlow, 1988).

Нормальное чувство тревоги в некоторых случаях помогает человеку, но слишком интенсивная тревога может иметь негативные последствия. Чрезмерная, не поддающаяся контролю тревога действует угнетающе. Ребенок может провалить экзамен или не справиться с тестом потому, что ему не удается сконцентрировать внимание на вопросах. Вместо того чтобы думать о том, как, например, решить математическую задачу, он терзает себя мыслями:

«Какой ужас, я, кажется, не смогу справиться с тестом». Тревога, обычно полезная эмоция, работает против детей с тревожными расстройствами.

Чрезмерная тревожность мешает повседневной деятельности ребенка. Он испытывает страх в тех ситуациях, которые не содержат признаков реальной угрозы или опасности. Даже если ребенок знает, что бояться нечего, он все равно испуган и делает все возможное, чтобы «спастись» или избежать пугающей его ситуации. Этот паттерн саморазрушающего поведения известен под названием невротического парадокса (Mowrer, 1950). Его многократное повторение уподобляет ребенка Сизифу, раз за разом вкатывающему на гору камень, который неизбежно срывается вниз.

Прежде всего тревога — это моментальная реакция на осознаваемую опасность или угрозу. Эта реакция называется реакцией «борьбы и бегства», поскольку она направлена на то, чтобы избежать потенциального ущерба путем столкновения с источником опасности («борьба»), либо путем уклонения от него («бегство»). Если, посмотрев вверх, вы увидите, что на вас собирается упасть рояль, и при этом не испытаете никакой тревоги, последствия будут для вас довольно неприятны. Ваша реакция «борьбы и бегства» заставит вас моментально отпрыгнуть в сторону от точки падения рояля и позволит избежать неприятных последствий» (Barlow, 1988).

Вспомните последнюю ситуацию, которая заставила вас тревожиться. Что в этой ситуации беспокоило вас? Какие физические симптомы вы заметили? О чем вы думали? Что вы делали? Описать, на что похоже состояние тревоги, непросто, потому что тревога является сложной реакцией со многими симптомами, как показано в табл. 7.1. Какие из этих симптомов вы испытывали? Что общего между ними?

Таблица 7.1. Разнообразные симптомы тревоги

Физические

— Учащенный пульс

— Утомление

— Учащенное дыхание

— Тошнота

— Расстройство желудка

— Головокружение

— Туман перед глазами

— Сухость во рту

— Мышечное напряжение

— Сердцебиение

— Прилив крови к лицу

— Рвота

— Оцепенение

— Потоотделение

Когнитивные

— Мысли о том, что тебя напугают или причинят тебе вред

— Мысли о монстрах или диких животных, либо представление себе их образов

— Самоуничижительные или самокритичные мысли

— Мысли о собственной некомпетенции или несоответствии требованиям

— Трудности с концентрацией внимания

— Помрачение сознания или забывчивость

— Мысли о том, что будешь выглядеть глупо

— Мысли о физической травме

— Образы близких людей, испытывающих боль

— Мысли о том, что сходишь с ума

— Мысли о заражении инфекционным заболеванием

Поведенческие

— Избежание

— Плач или стон

— Обгрызание ногтей

— Дрожь в голосе

— Заикание

— Дрожащие губы

— Сглатывание

— Парализация

— Подергивание конечностей

— Сосание пальца

— Избежание зрительного контакта

— Нарушение координации

— Сжатие челюстей

— Беспокойные движения

(Источник: Barrios & Hartmann, 1997, адаптировано.)

Симптомы тревоги выражаются за счет взаимодействия трех связанных систем реакции: физической системы, когнитивной системы и системы поведения. Важно знать характеристики каждого из трех типов симптомов, поскольку тот или иной может преобладать у разных детей, имеющих одно и то же тревожное расстройство. Кроме того, при различных тревожных расстройствах доминирующими являются различные системы реакции, о чем мы будем говорить в следующих разделах. Давайте подробнее рассмотрим, как работает каждая из систем реакции.

Физическая система. При столкновении с опасностью или возникновении предчувствия опасности мозг посылает сигналы симпатической нервной системе, которая вызывает реакцию «борьбы и бегства». Активация этой системы дает множество важных химических и физических эффектов, готовящих организм к действию (Rapee, Craske & Barlow, 1996):

— Химические эффекты. Надпочечники выбрасывают в кровь адреналин и норадреналин.

— Сердечно-сосудистые эффекты. Частота пульса и сила ударов сердца возрастают, подготавливая организм к действию путем ускорения кровообращения и улучшения снабжения тканей кислородом.

— Респираторные эффекты. Скорость и глубина дыхания возрастают, благодаря чему к тканям поступает больше кислорода и быстрее удаляются продукты газообмена. Это может вызвать ощущение нехватки воздуха, удушья либо боли в груди. Снабжение кровью головного мозга может понизиться, что приводит к неприятным, но не представляющим серьезной опасности симптомам, таким как головокружение, туман перед глазами, затемнение сознания или появление красных пятен на лице.

— Эффекты потовых желез. Увеличивается потоотделение, что охлаждает тело и делает кожу скользкой.

— Другие физические эффекты. Зрачки расширяются, пропуская больше света, что может являться причиной тумана или пятен перед глазами. Уменьшается слюноотделение, в результате возникает сухость во рту. Происходит снижение активности пищеварительной системы, что может вызвать тошноту и ощущение тяжести в желудке. Мышцы напрягаются в готовности к борьбе или бегству, что ведет к субъективному ощущению скованности, боли и дрожи.

Эти физические симптомы обычно являются признаками тревоги. Кроме того, реакция «борьбы и бегства» вызывает общую активизацию метаболизма. В результате человека бросает в жар, у него появляются пятна на лице и, поскольку активизация требует больших затрат энергии, человек впоследствии может чувствовать себя усталым и истощенным (Rapee et al, 1996).

Когнитивная система. Поскольку основной целью реакции «борьбы и бегства» является предупреждение о возможной опасности, возникновение реакции ведет к непрерывному поиску потенциальной угрозы. Детям с тревожными расстройствами трудно сосредоточиться на повседневных задачах, потому что их внимание поглощено непрерывным поиском опасности или угрозы. Когда дети не могут отыскать подтверждение опасности, они обращают свой поиск внутрь себя: «Если вокруг нет ничего такого, что может вызвать у меня тревогу, тогда, должно быть, что-то не так со мной». Или они могут искажать ситуацию: «Хотя я не могу обнаружить опасность, но я знаю, что она где-то здесь». Или же они совершают и то, и другое одновременно. Дети с тревожными расстройствами изобретают разные объяснения своей тревоге: «Должно быть, я полное ничтожество», «Всем станет ясно, что я тупица, стоит мне только раскрыть рот», «Хотя я не могу их видеть, здесь повсюду микробы» (Rapee et al., 1996). Активация когнитивной системы зачастую ведет к субъективным опасениям, нервозности, трудностям с концентрацией внимания и панике.

Система поведения. Агрессия и желание спастись, сопровождающие реакцию «борьбы или бегства», являются побуждениями, переполняющими человека в тревожной ситуации, но социальные ограничения могут препятствовать осуществлению обоих импульсов. Например, перед последним экзаменом вы можете почувствовать, что готовы наброситься на своего профессора или не прийти на экзамен вообще, но, к счастью для вашего профессора, вы предпочтете подавить эти побуждения, чтобы перейти на следующий курс. Однако они могут проявиться в постукивании ногой об пол, нервозности и раздражительности (посчитайте метки от зубов на карандашах) или в избежании — попытке получить больничный лист, просьбе о переносе экзамена или даже симуляции болезни. К сожалению, избежание способствует сохранению тревоги, несмотря на временное облегчение. Избежание получает негативное подкрепление. Оно усиливается, когда за ними следует удаление неприятного события и быстрое снижение тревоги. В результате каждый раз, когда ребенок сталкивается с ситуацией, вызывающей тревогу, он старается избавиться от нее как можно скорее, тревога угасает быстрее, и ребенок все чаще избегает подобных ситуаций. По мере того как дети с тревожными расстройствами все чаще прибегают к избежанию, им все сложнее становится заниматься повседневными делами (Rapee et al., 1996).

Шантель: Испытывает ужас, когда никого нет дома.

Когда четырнадцатилетняя Шантель поняла, что осталась дома одна, ее охватил ужас. Ее мысли спутались. Она не знала, что ей делать. Ее сердце сильно стучало в груди, а все тело сжалось в напряжении. Ей казалось, что она не может дышать, и она зарыдала. Ей хотелось бежать, но она не могла даже сдвинуться с места.

Состояние Шантель демонстрирует, как три системы реакции на тревогу взаимодействуют и подпитывают друг друга. На физическом уровне ее реакции выразились в учащенном сердцебиении и напряженности мышц всего тела, на когнитивном уровне в спутанности мышления, на уровне поведения наблюдалась полная неподвижность.

Отличие тревоги от страха и паники.

Важно отличать тревогу от двух очень родственных ей чувств — страха и паники. Страх — это выражающаяся в чувстве смятения немедленная реакция на существующую опасность или на чрезвычайные обстоятельства, угрожающие жизни. Хотя страх и тревога имеют много общего, реакция страха отличается от тревоги и психологически, и биологически. Страх — это ориентированная на настоящее эмоциональная реакция на действительную опасность, отмеченная сильным стремлением к поиску спасения и общим возбуждением симпатической нервной системы. Доминирующим является сигнал опасности: «Если я прямо сейчас не сделаю верный шаг, я могу никогда больше не сделать его». Напротив, тревога ориентирована на будущее и характеризуется дурными предчувствиями и ощущением недостатка контроля над предстоящими событиями, которые могут оказаться угрожающими. И страх, и тревога предупреждают об опасности или о несчастье. Однако тревога возникает тогда, когда в настоящем никакой опасности не существует (Barlow, 1988).

Паника — это группа физических симптомов, связанных с реакцией «борьбы или бегства», которая неожиданно возникает при отсутствии какой-либо явной угрозы или опасности. Не имея объяснения таким физическим симптомам, как усиленное сердцебиение, человек может придумать его: «Я умираю». Сами по себе ощущения могут казаться угрожающими и вызывать в дальнейшем страх, опасения, тревогу и панику (Barlow, 1988).

Нормальные страхи, тревоги, беспокойство и ритуальные действия.

Поскольку умеренные страх и тревога способствуют адаптации, неудивительно, что в детстве и подростковом возрасте часто встречаются эмоции и ритуальные действия, увеличивающие ощущение контроля. Они начинают привлекать внимание лишь тогда, когда являются чрезмерными или не соответствуют уровню развития.

Нормальные страхи. Поскольку дети и окружающая их среда непрерывно меняются, страхи, нормальные для одного возраста, могут стать препятствием развития навыков социального взаимодействия несколько лет спустя. Например, боязнь незнакомых людей может выполнять защитную функцию у младенцев и маленьких детей, но если она сохраняется по мере взросления, то может серьезно мешать развитию отношений со сверстниками. Является ли специфический страх нормальным или нет, зависит также от того, как он воздействует на ребенка и как долго продолжается. Если страх оказывает незначительное влияние на повседневную жизнь ребенка или длится всего несколько недель, то он, скорее всего, является частью нормального развития.

<Все дети в процессе развития переживают страх, тревогу и беспокойство.>

Частота появления страхов и их содержание меняются с возрастом, причем, как правило, чем старше становится ребенок, тем реже у него появляются страхи (Barrios & Hartmann, 1997; Gullone, 1999). Даже у старших детей часто встречаются специфичные страхи, и многие подростки говорят, что страхи доставляют им значительное беспокойство и заметно мешают повседневной деятельности (Ollendick & King, 1994b). Практически в любом возрасте страхи чаще возникают у девочек, чем у мальчиков; девочки также считают себя более склонными поддаваться страхам, и страхи их сильнее, чем страхи мальчиков, и больше сказываются на их жизни (Ollendick, Yang, Dong, Xia & Lin, 1995). Хотя в основном с возрастом страхи появляются реже, некоторые из них, такие как страхи, связанные со школой, остаются стабильными, а другие, например страхи, связанные с социальным взаимодействием, могут возрастать. Наиболее распространенные страхи у младенцев, детей и подростков перечислены в табл. 7.2.

Таблица 7.2. Страхи, возникающие в младенчестве, детстве и подростковом возрасте

(Источник: Klein & Last, 1989, адаптировано.)

Нормальные тревоги. Как и страхи, тревоги очень часто возникают в детстве и подростковом возрасте. Около четверти родителей считают своих детей слишком нервными, пугливыми или тревожными (Achenbach, 1991a). Наиболее частыми симптомами нормальной тревоги являются обеспокоенность, связанная с прохождением теста, чрезмерная озабоченность своими способностями, излишняя потребность в одобрении, тревога, связанная с возможным причинением вреда родителям, и тревога, связанная с физическим недомоганием (Barrios & Hartmann, 1997).

Младшие дети, как правило, чаще испытывают тревогу, чем старшие. Их тревога обычно связана с разлукой с родителями (Beidel, Silverman & Hammond-Laurence, 1996; Bell-Dolan, Last & Strauss, 1990). Девочки более тревожны, чем мальчики, но переживаемые ими симптомы в основном не имеют гендерных различий. Некоторые специфические тревоги, как, например, связанные с разлукой, с возрастом ослабевают, однако симптомы нервозности и тревожности не ослабевают с возрастом, в отличие от многих специфических страхов. Симптомы нервозности могут отражать устойчивую черту характера, предрасполагающую детей к формированию страхов, связанных с их стадией развития. Таким образом, предрасположенность к тревоге может оставаться стабильной в течение времени, даже если меняются объекты страхов ребенка (W. К. Silverman & Nelles, 1989).

Нормальные волнения. Если беспокойство о будущем настолько непродуктивно, почему же мы так часто испытываем это чувство? Похоже, что отчасти ради самого процесса волнения и размышления о возможных негативных исходах, что выполняет чрезвычайно важную для нормального развития функцию. Умеренное волнение может помогать детям подготовиться к будущим событиям — например, заставить ребенка лишний раз проверить домашнее задание перед тем, как сдать его, или повторить роль перед премьерой школьного спектакля. Волнение является основной чертой тревоги, и уровень тревожности связан с разнообразными детскими волнениями и их интенсивностью (W.K. Silverman, La Greca & Wasserstein, 1995, Vasey, 1993). Беспокоятся дети всех возрастов, но содержание и формы выражения беспокойства меняются. У старших детей волнения более разнообразны и сложны, и старшие дети лучше описывают их, чем маленькие дети (Chopita, Tracey, Brown, Collica & Barlow, 1997; Vasey & Daleiden, 1994).

Дети с тревожными расстройствами не обязательно беспокоятся чаще других, но, видимо, беспокоятся более интенсивно (S. Perrin & Last, 1997; Weems, Silverman & La Greca, 2000). Сильное беспокойство по поводу контактов с группой незнакомых людей, посещения школы или возможной неприятности, которая, как им кажется, произойдет с ними или с их родителями, часто возникает у детей с тревожными расстройствами, и редко у других детей. Другие сильные волнения, связанные с собственной безопасностью, хорошим выполнением работы и возможным проявлением растерянности и замешательства встречаются в обеих группах, но чаще у детей с тревожными расстройствами. Остальные сильные волнения по поводу школьных тестов, болей или спортивных достижений равно распространены у всех детей.

Нормальные повторяющиеся действия и ритуалы. Ритуальные, повторяющиеся действия чрезвычайно распространены у маленьких детей. Обычным примером может служить ежевечерний ритуал пожелания спокойной ночи перед сном, адресующийся родным в определенном порядке, или же совершение определенного числа объятий и поцелуев. Ритуальное поведение у маленьких детей направлено на упорядочение окружающей обстановки и на придание ей единообразия, на сохранение неизменных вкусов и пристрастий (например, просмотр одного и того же фильма снова и снова), на установление симметрии (например, в каждой руке должно быть по игрушке). Ребенок может проявлять беспокойство по поводу мельчайших деталей или изъянов игрушек или одежды, например, беспокоиться о волоске на рукаве куртки, или стараться располагать вещи таким образом, чтобы они «лежали правильно», настаивая на том, чтобы разные продукты на тарелке не соприкасались. Ритуалы помогают маленьким детям приобретать контроль и власть над своим социальным и физическим окружением и делают их мир более предсказуемым и безопасным (D.W. Evans et al., 1997). Любой из родителей, кто хотя бы раз нарушил детские ритуалы и поплатился за это, может оценить, насколько важны они для маленького ребенка.

Некоторые распространенные ритуальные повторяющиеся действия и средний возраст, в котором они появляются, указаны в табл. 7.3. Эти паттерны ритуального поведения делятся на две отдельные категории: 1) повторяющиеся действия и 2) действия, осуществляющиеся по неизменному «правильному» сценарию, или расположение предметов в определенном порядке и придание им «правильного» внешнего вида. Хотя эти категории поразительно похожи на категории, которые обнаруживаются у взрослых людей с обсессивно-компульсивным расстройством (Carter, Pauls & Leekman, 1995), неизвестно, является ли обсессивно-компульсивное расстройство экстремальным проявлением ритуального поведения, свойственного нормальному развитию, или же это расстройство связано с совершенно другими проблемами (D.W. Evans et al., 1997; D. W. Evans, Gray & Leckman, 1999).

Таблица 7.3. Ритуальные повторяющиеся действия, встречающиеся у детей

(Источник: D.W. Evans et al., 1997, адаптировано.)

Тревожные расстройства, согласно руководству DSM-IV-TR.

Тревожные расстройства в руководстве DSM-IV-TR разделены на девять категорий, которые четко очерчивают разнообразие реакций и способов избежания тревожных ситуаций. Эти девять категорий кратко описаны во врезке 7.1. В следующих разделах мы рассмотрим основные признаки каждого из тревожных расстройств, в том числе их распространенность, особенности протекания и сопутствующие им расстройства. Затем мы разберем ассоциированные характеристики и причины тревожных расстройств, а также методы лечения, используемые при оказании помощи детям, страдающим этими расстройствами.

Врезка 7.1

Основные характеристики девяти тревожных расстройств по DSM-IV-TR

Тревожное расстройство в связи с разлукой

Не соответствующая возрасту, чрезмерная и негативно воздействующая тревога, связанная с возможной разлукой с родителями или с отъездом из дома.

Генерализованное тревожное расстройство

Хроническое или чрезмерное беспокойство и напряжение; практически постоянное ожидание несчастья, даже при отсутствии очевидных поводов к этому. Беспокойству зачастую сопутствуют соматические симптомы: дрожь, мышечное напряжение, головная боль и тошнота.

Специфическая фобия

Чрезвычайно сильный, оказывающий существенное негативное воздействие страх перед специфическими объектами или ситуациями, которые не представляют собой никакой опасности или же незначительную опасность. Объектами страхов могут являться, например, животные, высота или уколы.

Социофобия

Страх стать объектом пристального внимания или изучения (проверки); страх совершить что-то, что окажется унизительным.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Повторяющиеся навязчивые и нежелательные мысли, вызывающие тревогу и зачастую сопровождающиеся ритуальными действиями, направленными на то, чтобы снять эту тревогу.

Паническое расстройство

Характеризуется приступами паники и ощущением ужаса, которые возникают внезапно и неоднократно. Физические симптомы, возникающие при этом расстройстве: боль в груди, сильное сердцебиение, одышка, головокружение и напряжение в животе. Постоянная озабоченность по поводу следующего приступа и его последствий.

Паническое расстройство с агорафобией

Возникающая при паническом расстройстве тревога, связанная с ситуациями, вызывающими затруднения или смущение, или тревога, связанная с нахождением в тех местах, где подверженный расстройству человек оказывается беспомощным в случае приступа паники или появления симптомов, подобных панике. Зачастую панику вызывает нахождение вне дома или в толпе людей.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Постоянные пугающие мысли, возникающие после перенесенного тяжелого и травматичного для психики события.

Острое стрессовое расстройство

Тревога и другие симптомы, формирующиеся после столкновения с чрезвычайным травматическим стрессором; симптомы исчезают в течение 4 недель после столкновения со стрессороом.

(Источник: Руководство DSM-IV-TR, 2000 by АРА.)

Итоги раздела.

— Тревожные расстройства относятся к группе наиболее распространенных психических заболеваний среди детей и подростков, с которыми связаны многие сопутствующие проблемы. Зачастую тревожные расстройства остаются нераспознанными, а дети и подростки, страдающие этими расстройствами, не получают своевременной необходимой медицинской помощи.

— Тревога является адаптивной эмоцией, которая подготавливает детей к тому, чтобы справиться с потенциально опасными ситуациями. С тревогой связаны сильные негативные эмоции, физическое напряжение и ожидание несчастья или неприятностей в будущем.

— Симптомы тревоги выражаются за счет взаимодействия трех связанных систем реакции: физической системы, когнитивной системы и системы поведения.

— Страх — это ориентированная на настоящее эмоциональная реакция на действительную опасность. Напротив, тревога ориентирована на будущее и характеризуется дурными предчувствиями и ощущением недостатка контроля над предстоящими событиями, которые могут оказаться угрожающими.

— Страхи, тревоги, волнения и ритуальные действия распространены у детей и меняются с возрастом. В зависимости от характеристик они имеют определенные прогнозируемые сценарии развития.

— Руководство DSM-IV-TR выделяет девять тревожных расстройств на основании различий отдельных реакций и способов избежания тревожных ситуаций.

Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте.

Брэд: «Не оставляйте меня!»

Девятилетний Брэд боится разлуки с родителями. Он не способен играть во дворе, ходить в гости к другим детям или же оставаться дома с няней. Если Брэду приходится расставаться с родителями, он плачет или устраивает истерику.

Когда его мать собирается выйти из дома, ему в голову приходят самые тревожные мысли, ему кажется, что может случиться несчастье, и он задает бесконечные вопросы: «А что если с мамой что-нибудь произойдет?» Когда она расстраивается или сердится, Брэд тревожится еще сильнее. Чем больше его охватывает тревога, тем больше он спорит с матерью, и тем сильнее она сердится. Кроме того, Брэд угрожал, что нанесет себе телесные повреждения, если его будут заставлять ходить в школу.

Проблемы Брэда, связанные со страхом разлуки, начались около года назад, когда его отец страдал запоями и часто подолгу не появлялся дома. В течение года состояние Брэда ухудшалось, пока он окончательно не отказался ходить в школу Родители обращались за помощью, но проблемы Брэда продолжали усугубляться. У него сформировались заметные симптомы депрессии, включая уныние, чувство вины и возникающее время от времени желание умереть (адаптировано из С. G. Last, 1988).

Страх разлуки нужен маленьким детям для выживания и является нормальным явлением в определенном возрасте. Начиная приблизительно с семи месяцев и до 6-7 лет практически все дети беспокоятся, когда их разлучают с родителями или другими людьми, которые близки им. В действительности недостаточное проявление страха разлуки в этом возрасте может быть вызвано слабой привязанностью или иными проблемами. К сожалению, некоторые дети, подобно Брэду, продолжают испытывать страх разлуки, даже выйдя из возраста, в котором это чувство представляет собой типичное и закономерное явление. Если тревожное состояние сохраняется, как минимум, 4 недели и мешает нормальным повседневным делам, например учебе в школе или играм, у ребенка может возникнуть тревожное расстройство в связи с разлукой. Диагностические критерии этого расстройства, согласно Руководству DSM-IV-TR, указаны в табл. 7.4.

Таблица 7.4. Основные диагностические критерии тревожного расстройства в связи с разлукой в детском возрасте, согласно Руководству DSM-IV-TR

Не соответствующая развитию чрезмерная тревога, связанная с нахождением вне дома или со страхом разлуки со своими родителями или с теми людьми, к которым привязан ребенок, определяющаяся тремя (или более) из следующих симптомами:

(1) Повторяющееся чрезмерное беспокойство, когда происходит или ожидается выход из дома или разлука с людьми, к которым ребенок испытывает сильную привязанность.

(2) Устойчивое и чрезмерное беспокойство по поводу возможной потери людей, к которым ребенок испытывает сильную привязанность, или по поводу возможности несчастного случая с ними.

(3) Устойчивое и чрезмерное беспокойство о том, что неблагоприятное событие может привести к разлуке с людьми, к которым ребенок испытывает сильную привязанность (например, возможность потеряться или быть похищенным).

(4) Постоянное нежелание или отказ идти в школу или выходить куда-либо из дома, вызванные страхом разлуки.

(5) Устойчивый и чрезмерный страх одиночества или отказ оставаться в одиночестве дома или в других местах в отсутствие людей, к которым ребенок испытывает сильную привязанность, или в отсутствие хорошо знакомых людей.

(6) Постоянное нежелание или отказ укладываться спать, если рядом нет людей, к которым ребенок испытывает сильную привязанность.

(7) Повторяющиеся ночные кошмары, включающие сцены разлуки.

(8) Повторяющиеся жалобы на недомогание (например на головную боль, боль в животе), а также появление тошноты или рвоты, когда происходит или ожидается разлука с людьми, к которым ребенок испытывает сильную привязанность.

(Источник: DSM-IV-TR copyright АРА.)

У детей, страдающих этим расстройством, возникает не соответствующий их возрасту чрезмерный, мешающий повседневной деятельности страх разлуки со своими родителями или страх оказаться вне дома. Маленькие дети могут переживать неопределенное ощущение тревоги или повторяющиеся ночные кошмары, нереальное содержание которых связано со смертью кого-то из родителей, а также с тем, что их похищают или убивают. У более старших детей могут возникать специфические фантазии, в которых фигурируют болезнь, несчастные случаи, похищение или получение телесных повреждений. Например, одна десятилетняя девочка, страдающая тревожным расстройством в связи с разлукой, боялась, что кто-то проникнет ночью в ее дом, утащит ее в подвал, и оставит там связанной так, что на ее лоб будут медленно падать капли воды.

Маленькие дети с тревожным расстройством в связи с разлукой часто требуют к себе особого внимания со стороны родителей. Они не оставляют их ни на минуту, зеркально повторяют каждое их движение, пытаются забраться ночью в родительскую кровать или укладываются спать прямо перед дверью их спальни. Детям постарше тяжело оставаться в одиночестве даже дома, они не любят засыпать так, чтобы никого не было рядом, им трудно выполнять поручения родителей, когда для этого нужно выйти на улицу, им неприятно ходить в школу, ездить в летний лагерь или оставаться дома с няней.

Дети с тревожным расстройством в связи с разлукой боятся новых ситуаций и могут жаловаться на свое самочувствие. Чтобы избежать разлуки, они могут приставать с пустяками, плакать, стонать или угрожать суицидом, если родители хотят оставить их одних (хотя серьезные попытки суицида редки); при этом может возникать паника, усиленное сердцебиение, головокружение, головные боли, боли в животе и тошнота. Неудивительно, что родители, особенно матери, бывают очень обеспокоены таким состоянием своих детей. Со временем, подобно Брэду, дети, испытывающие страх разлуки, могут замыкаться в себе, становиться апатичными и депрессивными (Albano, Miller, Zarate, Cote & Barlow, 1997).

Распространенность и сопутствующие расстройства.

Тревожное расстройство в связи с разлукой является одним из наиболее распространенных тревожных расстройств в детском возрасте и встречается примерно у каждого десятого ребенка. Похоже, что оно одинаково распространено как среди мальчиков, так и среди девочек, хотя у девочек обнаруживаются некоторые гендерные отличия (Albano et al., 1996; С. G. Last, Perrin, Hersen & Kazdin, 1992).

У большинства детей с тревожным расстройством в связи с разлукой наблюдаются и другие тревоги, наиболее часто — генерализованное тревожное расстройство (С. G. Last, Perrin, Hersen & Kazdin, 1996).

Примерно у трети детей развивается депрессия в течение нескольких месяцев с момента возникновения тревожного расстройства в связи с разлукой. У них могут возникать специфические страхи: темноты, возможности потеряться. У старших детей с тревожным расстройством в связи с разлукой часто наблюдается также нежелание или отказ посещать школу (Albano et al., 1996; С. G. Last et al., 1992).

Возникновение, течение и последствия.

Среди тревожных расстройств, с которыми дети направляются к терапевту, тревожное расстройство в связи с разлукой возникает наиболее рано (в 7-8 лет). Также с ним раньше, чем с другими, обращаются за помощью (в 10-11 лет) (Keller et al., 1992; С.G. Last et al., 1992). Такой ранний возраст возникновения тревожного расстройства в связи с разлукой объясняется ранним возникновением страха разлуки в нормальном развитии (G. Fransis, Last & Strauss, 1987).

Тревожное расстройство в связи с разлукой, как правило, прогрессирует от легких до тяжелых форм. Оно может начаться с безобидных просьб или жалоб, например на беспокойный сон или кошмары, которые затем разрастаются до того, что ребенок каждую ночь спит в кровати своих родителей. Каждое утро, когда нужно идти в школу, может начинаться с жалоб на физическое недомогание и случайных пропусков занятий, что потом превратится в ежедневные вспышки раздражения по поводу школьной учебы и полный отказ от нее. У ребенка может усиливаться беспокойство, связанное с повседневными занятиями родителей, из-за которых они периодически отсутствуют дома (Albano et al., 1996).

Тревожное расстройство в связи с разлукой может проявляться постепенно или возникать внезапно. Зачастую тревожное расстройство в связи с разлукой возникает после сильного стресса, пережитого ребенком, например, стресса, вызванного сменой места жительства или школы, смертью или болезнью в семье или длительным отсутствием одного из родителей. У Брэда оно сформировалось после того, как его отец пристрастился к алкоголю и впоследствии ушел из дома. Симптомы тревожного расстройства в связи с разлукой также могут колебаться со временем, обостряясь при стрессах, испытываемых ребенком, и при серьезных изменениях в его жизни.

Хотя дети с тревожным расстройством в связи с разлукой могут терять друзей в результате постоянных отказов выходить из дома, они обладают достаточными навыками социального взаимодействия, нормально общаются с другими людьми и не испытывают плохого отношения со стороны сверстников. Однако их школьная успеваемость может сильно страдать из-за частых пропусков занятий. Ребенку могут требоваться специальные задания, чтобы он хотя бы не отставал от своего класса, и, в крайнем случае, он может остаться на второй год или получить приказ от школьной администрации об обязательном посещении занятий (Albano et al., 1996).

Поскольку нежелание или отказ посещать уроки довольно распространены у детей с тревожным расстройством в связи с разлукой, будет уместно обсудить эти проблемы. Но при этом важно помнить, что нежелание или отказ посещать школу могут возникать по многим причинам, а не только по причине тревожного расстройства в связи с разлукой. Также мы рассмотрим тревожность, связанную с прохождением тестов и сдачей экзаменов. Тестовая тревожность часто встречается у детей и подростков, но ее характеристики плохо соответствуют диагностическим критериям тревожных расстройств DSM.

Нежелание или отказ посещать школьные занятия.

Эрик: «Не хочу идти в школу».

Состояние двенадцатилетнего Эрика вызывало беспокойство у его родителей. Мальчик упорно отказывался посещать занятия, и школьный психолог направил его на обследование по поводу возникших негативных симптомов. После того как в седьмом классе Эрик перешел в новую школу им овладела тревожность, он загрустил, появились жалобы на плохое самочувствие и обнаружилась гипервентиляция.* Поначалу Эрик посещал новую школу, но к середине сентября каждое утро, когда надо было идти учиться. он начинал жаловаться на сильные головные боли. Мальчик стал пропускать занятия, а к концу сентября его отвращение к школе усилилось настолько, что он почти перестал ходить на уроки. После нескольких бесед с Эриком и его родителями школьная администрация позволила ему перейти на постоянное домашнее обучение (адаптировано из Kearney, 1995).

Хотя для большинства детей первые школьные уроки являются волнующими и радостными, впоследствии у многих возникает нежелание ходить в школу, а у некоторых школа вызывает настолько сильный страх и тревогу, что они вовсе отказываются посещать ее. Эти дети могут притворяться больными, позволить незначительному ухудшению самочувствия задержать их дома или по-настоящему заболеть. Отказ ходить на занятия или уходы с уроков формируют поведенческий паттерн отказа от посещения школы. Он возникает у тех, кто с утра отказывается идти в школу, но приходит на последние уроки, у тех, кто с утра идет в школу, но уходит из нее, не дожидаясь конца учебного дня, у тех, кто идет в школу с таким ужасом, что потом умоляет о разрешении остаться дома, и у тех, кто не приходит в школу в течение всего дня (Kearney, 1995, 2000). Отказ от посещения школы встречается в равной степени у мальчиков и у девочек и обычно возникает в возрасте от 5 до 11 лет. Чрезмерный и беспричинный страх перед школой обычно появляется в дошкольном возрасте, в детском саду или в первом классе и достигает своего пика во втором классе. Тем не менее поведенческий паттерн отказа от посещения школы может возникнуть в любое время и сформироваться в более позднем возрасте, как это произошло с Эриком. Дети, отказывающиеся посещать школу, могут жаловаться на головные боли, расстройство желудка или на боль в горле как раз в тот момент, когда нужно отправляться на занятия. Получив разрешение остаться дома, они «начинают чувствовать себя лучше», однако это «улучшение» длится лишь до следующего утра и «проходит», когда наступает время школьных занятий. Чтобы не ходить в школу, ребенок может умолять, плакать и отказываться покидать дом, и даже проявлять симптомы паники. Поведенческий паттерн отказа от посещения школы зачастую формируется вслед за тем периодом, когда ребенок находился дома и проводил с родителями больше времени, чем обычно (например, после непродолжительной болезни, праздников или летних каникул). В других случаях отказ от посещения школы может следовать за стрессовым событием, например: сменой школы (как это произошло с Эриком), несчастным случаем или смертью близкого человека или любимого домашнего животного.

У многих детей страх перед школой действительно представляет собой тревожное расстройство в связи с разлукой. Однако нежелание или отказ посещать школу могут возникать по многим иным причинам. Большинство детей, отказывающихся посещать школу, имеют средний или выше среднего уровень интеллектуального развития. Поэтому можно предположить, что вовсе не низкая успеваемость является причиной отказа посещать школу. Иногда страх перед школой может быть вызван необходимостью подчиняться учителям и школьным правилам, отличающимся от домашних, что непривычно для ребенка, или же опасениями оказаться в окружении незнакомых детей, которые отнесутся к новичку неблагожелательно. Некоторые дети испытывают страх перед школой, боясь насмешек, поддразнивания, издевательства со стороны других детей или замечаний и строгого отношения к себе со стороны учителя. В других случаях, особенно при переходе в новую школу, отказ посещать занятия вызван иррациональным или преувеличенным страхом