Ревматоидный артрит - Учебное пособие (Симонова О.В.)

Диагностика раннего ревматоидного артрита

В настоящее время стало известно, что именно первые годы болезни являются решающими в развитии и прогрессировании патологического процесса. Установлено, что в самый ранний период  РА, когда  процесс находится в первичной экссудативной фазе, обратимость заболевания существенно выше ввиду еще  неокончательно сложившихся аутоиммунных механизмов и отсутствия паннуса – морфологической основы суставной деструкции.  Показано, что уже через 2-4 месяца от начала заболевания в суставах отмечаются морфологические признаки хронического синовита. Многочисленные исследования по изучению РА показали, что эрозивные изменения в суставах возникают на ранней стадии, а также значительное прогрессирование деградации возможно именно на первом году заболевания.  Так, рентгенологическое обследование 90 пациентов с ранним РА (до 1 года) в течение последующих 3-х лет показало, что изменения в суставах кистей и стоп возникали в 70\% случаев за этот период времени. Большинство недавних исследований показали, что 25\% пациентов имеют эрозивные изменения суставов уже на первом году появления клинических симптомов РА. Ранний РА является условно выделенной клинико-патогенетической стадией болезни. P. Emery предлагает выделять несколько стадий РА в соответствии с временным фактором:

Очень ранний РА – это РА в первые 12 недель от появления первых симптомов заболевания, когда клинические  признаки  не стали еще стойкими и представляют развивающуюся клиническую картину.

Ранний установленный РА – устанавливается у больных, у укоторых существуют признаки РА более 12 недель в соответствии с критериями ACR.

Установленный стабильный РА – РА, существующий более 1 года.  

Абсолютный факт, подтвержденный серьезными исследованиями, заключается в том, что чем раньше  назначается лечение пациентов с РА, тем большая эффективность базисной противоревматической терапии наблюдается.  А по мере увеличения продолжительности болезни  эффективность базисной терапии становится все меньше и меньше. Проблема заключается в том, что  хорошо известные  классические критерии  1987 года, которые применяются для диагностики РА, к сожалению, не подходят для диагностики раннего РА.  А критерии раннего РА в настоящее время не разработаны. P. Emery  и соавт. выделили признаки, вызывающие подозрение на ранний РА:

3 и  более припухших сустава

симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов

положительный тест «сжатия»

утренняя скованность более 30 минут

СОЭ более 25  мм/час

Недостатком стандартной рентгенографии суставов является не очень высокая чувствительность. Более чувствительными методами диагностики раннего РА  являются магниторезонансная томография и ультрасонография. Так, магниторезонансная томография может выявить «костный отек»  уже на 4 неделе от появления первых клинических признаков заболевания, что является ранним предвестником  формирующихся эрозий костной ткани. Ультрасонография  суставов позволяет выявлять субклинически существующий синовит  на ранних стадиях болезни. К сожалению РФ не является идеальным методом для ранней диагностики РА. В дебюте болезни очень многие пациенты серонегативны и становятся серопозитивными позднее. Такого лабораторного метода, который бы сразу позволил  определить ранний РА в настоящее время не существует.  Некоторые возможности есть (табл.2), но они требуют еще дальнейшего изучения.

Таблица 2

Иммунологические методы исследования раннего РА

Антитела

Чувствительность

(\%)

Специфичность(\%)

РФ

70-75

Очень низкая

Антитела к цитрулиновым пептидам

50-91

>97

Антитела к Sa

<40

85-95

Антитела к тяжелой цепи связывающего белка (BiP) р68

 

<70

 

>97

Антитела к глюкозо-6-фосфат дегидрогеназе

 

<70

 

>95

Критерии диагностики ревматоидного артрита

 

Окончательный диагноз РА ставится на основании общепринятых  диагностических критериев болезни (табл. 3). 

Таблица 3

Критерии диагноза РА (ACR 1987)

 

Критерии

Дефиниция

1. Утренняя скованность более 1 часа

 

2. Артрит трех или большего числа суставов

 

3. Артрит суставов кисти                                       

 

4. Симметричный артрит                                              

 

5. Ревматоидные узелки

 

6. Ревматоидный фактор в  сыворотке крови

 

7. Рентгенологические изменения

 

Утренняя скованность  суставов и околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее одного часа.

 

Припухание периартикулярных мягких тканей при наличии жидкости в полости сустава, определяемые врачом по крайней мере в трех суставах. В процесс может быть вовлечено слева и справа по 14 суставов.

 

Припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых или лучезапястных

 

Одновременное вовлечение одной и той же суставной зоны с обеих сторон

 

Подкожные узелки, пальпируемые врачом, на разгибательной поверхности в околосуставных зонах

 

Наличие в сыворотке крови РФ, определяемого любым методом, позволяющим его выявить менее чем у 5\% здоровых лиц в популяции

 

Изменения, типичные для РА, в лучезапястных суставах и суставах кисти, включающие эрозии или кисты, расположенные вблизи пораженных суставов

Примечание: при наличии 4 из 7 указанных критериев диагностируется РА, если критерии с 1-го по 4-й присутствуют у больного не менее 6 недель. Чувствительность 91,2\%. Специфичность 89,3\%. При «раннем» РА (до 12 недель) специфичность критериев высокая (78-87\%), но «чувствительность» (26-47\%) низкая.

 

Согласно этим  критериям диагноз РА можно считать достоверным, если присутствуют, по крайней мере, 4 из следующих признаков: утренняя скованность более 1 часа, артрит  трех и более суставов, артрит суставов кистей, симметричный артрит, ревматоидные узлы, РФ, рентгенологические изменения. Причем,  клинические признаки должны быть, по крайней мере, 6 недель.