Долгосрочная cpap-терапия

CPAP-терапия является наиболее эффективным методом лечения синдрома обструктивного апноэ сна. Однако по нашим данным более 60\% пациентов с наличием показаний к CPAP-терапии отказываются от лечения вообще или от долгосрочной терапии в домашних условиях. Это обусловлено наличием определенных отрицательных сторон: необходимости постоянного лечения, побочных эффектов, социального дискомфорта и дороговизны оборудования. Иногда даже стопроцентное устранение нарушений дыхания у пациента с тяжелой формой СОАС не гарантирует долгосрочной приемлемости лечения.

Соответственно актуальным остается вопрос отбора пациентов, для которых CPAP-терапия оказалась бы приемлема на долгосрочную перспективу. Не вызывает сомнения зависимость приемлемости CPAP-терапии от тяжести СОАС. По нашим данным, у пациентов с наличием показаний к данному методу лечения она составляет при легкой, умеренной и тяжелой форме заболевания 8,2\%, 29,2\% и 59,8\% соответственно. Пол, возраст и трудовая занятость также оказывают значительное влияние на долгосрочную приемлемость, которая у работающих мужчин в возрасте >40 лет составляет 52,0\%; у работающих мужчин в возрасте <40 лет - 39,3\%; у пенсионеров мужчин – 23,7\%; у женщин в возрасте >55 лет – 14,3\%; у женщин в возрасте < 55 лет  - 12,5\%.

С учетом изложенного, представляется весьма сложным предсказать долгосрочную приемлемость лечения у конкретного пациента, так как это, фактически, уравнение с несколькими медицинскими и социальными переменными. В этой связи желательно проводить пробный курс лечения, на основании которого пациент может сопоставить все плюсы и минусы данного метода и принять осознанное решение о возможности длительной  СРАР-терапии в домашних условиях. Это особенно важно при легких и умеренных формах СОАС, когда клиническая эффективность  CPAP-терапии менее очевидна, чем при тяжелых формах СОАС. Проведенные нами исследования показали, что для прогнозирования долгосрочной приемлемости СРАР-терапии достаточно проводить курсовую СРАР-терапию в течение 5-10 ночей, причем лучше в домашних условиях.

Ниже приведены рекомендации Американской Ассоциации расстройств сна по увеличению приемлемости CPAP-терапии (Loube D.I., 1999):

Усилия, направленные на обучение пациента применению CPAP-терапии, необходимы, по меньшей мере, в течение первого месяца лечения, что позволяет улучшить долгосрочную приемлемость лечения. Это обучение должно проводиться врачами, специально тренированными технологами или средним медперсоналом.

Для улучшения приемлемости CPAP-терапии, а также контроля за правильностью эксплуатации оборудования, необходима, по меньшей мере, одна консультация врача или специально подготовленного специалиста после начала CPAP-терапии.

 Нередко трудности с установкой маски могут привести к раздражению кожи под маской, массивным утечкам или блокировке клапана возвратного дыхания. В данной ситуации необходимы модификация маски или ее замена.

Адекватная приемлемость лечения определяется как регулярное проведение СРАР-терапии более 4.5 часов за ночь.

Для достижения максимального положительного эффекта в отношении нейрокогнитивных симптомов может потребоваться до 2 месяцев CPAP-терапии.

«Золотым правилом» считается проведение CPAP-терапии каждую ночь в течение всего времени сна. При тяжелых формах СОАС пациенты чаще всего соблюдают этот режим. При этом отмечается как улучшение качества сна, так и дневной активности.

При легких и средних формах болезни раздражающий эффект от маски и потока воздуха иногда может несколько ухудшать качество сна, хотя при этом отмечается четкий положительный эффект в отношении дневной активности и ряда других симптомов заболевания. В этой ситуации можно рекомендовать два подхода:

Проводить СРАР-терапию ежедневно в течение первых 4-5 часов сна, когда наблюдается наиболее глубокий сон и внешние раздражители практически не беспокоят. А под утро, когда сон становиться поверхностным и маска или поток воздуха начинают мешать, маску можно снять и спать уже без нее. При этом положительный эффект лечения (уменьшение интенсивности храпа и количества остановок дыхания) сохраняется в течение оставшейся части ночи.

Проводить СРАР-терапию с короткими перерывами в 1-2 дня. При прерывистом применении желательно проводить лечение не менее 70\% ночей, особенно в тех случаях, когда имеются сопутствующая гипертония или другие сердечно-сосудистые заболевания. Обязательно проводить СРАР-терапию, если накануне вечером была принята существенная доза алкоголя или снотворный препарат.

При долгосрочном лечении важно осуществлять периодический контроль за приемлемостью и эффективностью СРАР-терапии. Так как она проводится во сне, то пациент не может объективно оценивать качество лечения, особенно при постепенном снижении его эффективности. Здесь следует упомянуть, что даже при тяжелых формах СОАС, при которых отмечается до 400-500 остановок дыхания за ночь, сопровождающихся тяжелейшими периодами гипоксемии, пациенты могут ничего об этом не помнить и не предъявлять жалоб на сон.

Большинство современных аппаратов имеют встроенный счетчик длительности лечения. Если пациент жалуется на дневную сонливость и имеет другие клинические симптомы СОАС, а счетчик указывает на недостаточную среднюю продолжительность лечения в течение ночи (<5 часов), то лечебная стратегия должна быть направлена на увеличение приемлемости СРАР-терапии. Если же в этой ситуации счетчик указывает на высокую среднюю продолжительность лечения (>6 часов), то необходимо провести контрольную ПСГ с целью проверки правильности лечебного режима СРАР-терапии и, возможно, его коррекции.

В случае применения аппаратов, сохраняющих информацию о параметрах лечения, желательно раз в 6 месяцев считывать данные для анализа. При использовании аппаратов, не сохраняющих параметров лечения необходимо, по меньшей мере, один раз в год проводить контрольное полисомнографическое исследование на фоне СРАР-терапии с целью оценки ее эффективности.

Информация о возможных побочных эффектах долгосрочной СРАР-терапии и их коррекции приведена в Приложении.