Диагностика

В Международной классификации расстройств сна приводятся следующие диагностические критерии СОАС (International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual-ASDA, 1990):

I. Пациент жалуется на избыточную дневную сонливость или бессонницу. В некоторых случаях пациент может не предъявлять жалоб.

II. Отмечаются частые эпизоды обструкции верхних дыхательных путей во время сна.

III. Дополнительные критерии включают:

Громкий храп.

Утренние головные боли.

Сухость во рту при пробуждении.

Парадоксальные движения грудной клетки у маленьких детей.

IV. Полисомнографические критерии:

Обструктивные апноэ длительностью >10 с секунд и  частотой >5 за час сна, а также один или несколько из нижеследующих критериев:

частые активации мозга, связанные с апноэ;

брадикардия;

эпизоды снижения насыщения крови кислородом, как связанные, так и не связанные с периодами апноэ;

при выполнении множественного теста латентности ко сну средняя латентность ко сну составляет менее 10 минут.

V. Могут отмечаться сопутствующие медицинские проблемы, являющиеся причиной СОАС, например, увеличенные миндалины.

Как отмечалось ранее, общеклинический осмотр днем может не выявить серьезных изменений со стороны органов и систем у больных СОАС. Однако важно обратить внимание на потенциальные факторы риска СОАС:

Гиперстеническая конституция с короткой толстой шеей.

Ожирение.

Ретро- и микрогнатия («скошенная» и смещенная кзади нижняя челюсть).

Затруднение носового дыхания.

Клинические признаки гипотиреоза.

В общемедицинской практике возможно использование достаточно простого скринингового правила, с помощью которого можно заподозрить заболевание и назначить дополнительное обследование:

При наличии трех или более из указанных ниже признаков (или только первого признака) необходимо углубленное обследование на предмет выявления СОАС:

Указания на остановки дыхания во сне.

Указания на громкий или прерывистый храп.

Повышенная дневная сонливость.

Учащенное ночное мочеиспускание.

Длительное нарушение ночного сна (> 6 мес).

Артериальная гипертензия (особенно ночная и утренняя).

Ожирение 2-4 ст.

Следует, однако, отметить, что не у всех пациентов данное правило применимо. Во-первых, если человек спит один, то он может и не знать о том, что храпит или что у него отмечаются остановки дыхания во сне. Во-вторых, пациенты могут настолько "вживаются" в болезнь, что не замечают очевидных симптомов дневной сонливости. Бывает парадоксальная ситуация, когда пациент прямо на приеме у врача засыпает и начинает храпеть, а когда его будят и задают вопрос о дневной сонливости, то он отвечает, что его сонливость не беспокоит. Особенно часто такая ситуация отмечается у пенсионеров, которые  имеют возможность спать в течение дня.

В данной ситуации можно реализовывать несколько иной подход к скринингу пациентов с синдром обструктивного апноэ сна. Он основан на оценке других диагнозов пациента и, в зависимости от этого, прогнозировании частоты  синдрома обструктивного апноэ сна. Так, например, тяжелая форма СОАС выявляется у 67.3\% пациентов  с ожирением III степени (индекс массы тела >40) [Бузунов Р. В. и  соавт., 2004]. СОАС отмечалась у 83\% пациентов с рефрактерной к лечению артериальной гипертонией  (>140/90 мм рт.ст. при лечении 3 и более препаратами) [Logan и соавт., 2001]. У пациентов с ИБС, сердечной недостаточностью II-IVФК по NYHA и фракцией выброса <40\%  СОАС выявлялся в 43\% случаев [Schulz R., и соавт., 2007].  Высокая частота СОАС отмечается у пациентов с метаболическим синдромом [Wilcox I. и соавт., 1998].

С учетом вышеизложенного в  нашей практике мы руководствуемся следующим правилом:

В связи с высоким риском СОАС у пациентов с приведенными ниже диагнозами необходимо провести ночную мониторную пульсоксиметрию или кардио-респираторный мониторинг:

Ожирение 2-4 степени (ИМТ >35).

Сердечная недостаточность 2-3 степени.

Дыхательная недостаточность 2-3 степени.

Метаболический синдром

Пиквикский синдром

Рефрактерная артериальная гипертония (не поддающаяся контролю при применении 3-компонентной схемы лечения).

Ожирение I степени (ИМТ>30 и <35) в сочетании с хотя бы одним из следующих состояний:

Артериальная гипертония 2-3 степени

ИБС 2-4 ФК, мерцательная аритмия, ночные аритмии, инфаркт миокарда  или оперативное лечение ИБС в анамнезе

Сердечная недостаточность 1 степени

Дыхательная недостаточность 1 степени

ОНМК или ПНМК в анамнезе

Важную информацию по уточнению причин СОАС может дать осмотр ЛОР органов, который позволяет выявить анатомические дефекты на уровне носа и глотки (полипы, искривление носовой перегородки, гипертрофия слизистой оболочки носа, избыточное мягкое небо и небные дужки, гипотоничный и удлиненный небный язычок, гипертрофированные миндалины) и оценить их возможный вклад в развитие обструкции верхних дыхательных путей. Возможно применение дополнительных методов обследования: компьютерной томографии, эндоскопии и акустической ринометрии для уточнения диагноза.

Основой инструментальной диагностики СОАС является полисомнография - метод длительной регистрации различных функций человеческого организма в период ночного сна. Полисомнография проводится в лабораториях сна, располагающих соответствующим диагностическим оборудованием (рисунок 6).

Рис. 6. Проведение полисомнографии

При полисомнографии регистрируются следующие параметры (рисунок 7):

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ).

Электроокулограмма (движения глаз) (ЭОГ).

Электромиограмма (тонус подбородочных мышц) (ЭМГ).

Движения нижних конечностей.

Электрокардиограмма.

Храп.

Носоротовой поток воздуха.

Дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки.

Положение тела.

Степень насыщения крови кислородом.

Рис. 7. Полисомнограмма. Больной Г., 52 лет, тяжелая форма СОАС. Индекс апноэ/гипопноэ – 72 в час.   На 5-минутной развертке видна классическая картина циклических остановок дыхания (канал 10) при сохраняющихся дыхательных усилиях (каналы 11-12). Данные нарушения сопровождаются  падением насыщения крови кислородом (канал 14) и микроактивациями на энцефалограмме (каналы 1-2).

1. ЭЭГ-1

2. ЭЭГ-2

3. ЭОГ-1

4. ЭОГ-2

5. ЭМГ

6. Движения левой ноги

7. Движения правой ноги

8. ЭКГ

9. Храп

10. Носо-ротовой поток

11. Усилия грудной клетки

12. Усилия брюшной стенки

13. Позиция тела

14. Насыщение крови О2

Современные полисомнографические системы также позволяют осуществлять постоянную синхронизированную с регистрируемыми физиологическими параметрами видеозапись сна пациента, что в дальнейшем помогает при расшифровке накопленной информации.

Детальное описание методики проведения полисомнографического исследования и анализа результатов можно найти в соответствующих руководствах [Романов А.И., 1998].

С помощью полисомнографии можно поставить точный диагноз СОАС и оценить степень отрицательного влияния обструкции верхних дыхательных путей на насыщение крови кислородом, структуру ночного сна и работу сердца.

Полисомнография представляет собой весьма трудоемкий и дорогостоящий метод обследования (на пациента устанавливается 18 датчиков, из них 9 клеится на голову и лицо). Существенно более простым, но достаточно точным методом диагностики храпа и СОАС является кардиореспираторный мониторинг, который включает регистрацию таких параметров, как храп, носоротовой  поток воздуха, грудные и брюшные усилия, ЭКГ, насыщение крови кислородом, позиция тела.

В отличие от ПСГ при кардиореспираторном мониторинге не регистрируются электроэнцефалограмма, электроокулограмма, электромиограмма – параметры, позволяющие оценивать стадийную структуру сна.  Дело в том, что для выявления собственно нарушений дыхания во сне не принципиально исследовать стадийную структуру сна. При умеренных и тяжелых формах СОАС чувствительность и специфичность кардиореспираторного мониторинга достаточно высока, что позволяет использовать его как самостоятельный метод диагностики нарушений дыхания во сне. Так как  циклические апноэ и гипопноэ однозначно нарушают структуру сна, то ее мониторирование только подтверждает такие нарушения, но не несет определяющей диагностической информации. Оценка структуры сна важна только в тех случаях, когда имеются минимальные нарушения дыхания: синдром повышенной резистивности верхних дыхательных путей или легкая форма СОАС. Если у пациента в данной ситуации имеется избыточная дневная сонливость, то оценка структуры сна позволяет определить, связано ли деструктурирование сна с минимальными нарушениями дыхания или имеются какие-либо другие органические причины нарушения структуры сна.

Ценную и достаточно точную информацию позволяет получить длительная пульсоксиметрия - неинвазивный мониторинг насыщения крови кислородом в течение ночного сна. По форме сатурационной кривой можно с достаточной степенью уверенности диагностировать СОАС. Циклические эпизоды десатурации являются весьма характерным признаком периодов апноэ/гипопноэ (рисунок 8). Подсчитав количество десатураций в час мы, фактически, можем судить об индексе апноэ/гипопноэ – основном критерии степени тяжести СОАС.

Рис. 8 Пульсоксиметрический мониторинг в течение ночи. Верхняя кривая – тренд SaO2 в течение 6 часов, средняя кривая – тренд SaO2 в течение 15 минут, нижняя кривая – тренд пульса в течение 15 минут. Видны характерные для апноэ циклические десатурации. Отмечаются также колебания пульса, связанные с нарушениями дыхания.

Следует также упомянуть скрининговые диагностические системы, регистрирующие с помощью носовой канюли всего один параметр –поток воздуха. Примером такой системы может служить ApneaLink фирмы ResMed. Помимо детекции храпа, апноэ и гипопноэ этот прибор позволяет получать весьма ценный параметр - лимитирование инспираторного потока, отражающий начальные степени сужения дыхательных путей. Методика мониторинга воздушного потока имеет весьма высокую чувствительность при достаточной специфичности и очень удобна для скринингового выявления нарушений дыхания в амбулаторных условиях. Имеются и комбинированные скрининговые системы, регистрирующие одновременно насыщение крови кислородом и носовой поток воздуха, что еще больше повышает диагностическую точность исследования.

Нарушения дыхания во сне могут быть заподозрены по данным других более доступных инструментальных методов исследования: холтеровского мониторирования ЭКГ (выраженная синусовая аритмия и/или преходящие синоатриальные или атриовентрикулярные блокады в ночное время, преобладание нарушений ритма и проводимости в ночной период); мониторирования АД (отсутствие снижения АД в ночной период или даже преобладание гипертензии в ночные и утренние часы). Указанные нарушения могут рассматриваться как косвенные свидетельства наличия  СОАС, что требует проведения углубленного исследования на предмет выявления нарушений дыхания  во сне.