Неотложная оториноларингологическая помощь в работе врача воинской части - Учебное пособие (Л.Н.Аськова)

6.2. носовое кровотечение

Причины. Носовое кровотечение – частый симптом ряда заболеваний, в 80\% наблюдений обусловлено общими причинами, в 20\% - изменениями местного характера.

Общие причины – гипертоническая болезнь, атеросклероз, геморрагические диатезы, заболевания органов кроветворения, печени, почек, нарушения свертывающей системы крови, передозировка антикоагулянтов, сепсис, эндотоксикоз, гипо- и авитаминозы, беременность и нарушение менструального цикла, понижение атмосферного давления, перегревание, лучевая болезнь, инфекционные заболевания (грипп).

Местные причины – повреждение носа и околоносовых пазух (в т.ч. вследствие хирургических вмешательств), кровоточащий полип перегородки носа, злокачественные опухоли носа, околоносовых пазух, гемангиомы, ангиофибромы, атрофия слизистой оболочки носа, вызывающая ломкость сосудов.

Симптомы. Выделение алой крови из одной или обеих половин носа через преддверие наружу и (или) через хоаны в глотку. При заглатывании стекающей крови возможна рвота сгустками темной крови. Кровотечение начинается внезапно или с предшествующей головной болью, шумом в ушах, головокружением, зудом в носу. Обильное кровотечение сопровождается бледностью кожи, слизистых оболочек, общей слабостью, жаждой, снижением содержания эритроцитов, гемоглобина, гемотакрита, артериального давления, тахикардией.

У 90-95\% больных источником носового кровотечения является передне-нижний отдел перегородки носа (Киссельбахово сплетение), в 5-10\% наблюдений – средний и задний отделы полости носа (рис.2). Опасными для жизни являются «сигнальные» носовые кровотечения. Они характеризуются внезапностью, кратковременностью и обилием излившейся крови. Предвестники: ощущение «тумана перед глазами», жара внутри головы, пульсирующая головная боль, после кровотечения – коллапс. «Сигнальные» кровотечения могут быть следствием нарушения целости крупного артериального сосуда в полости носа, костях лицевого скелета, на основании черепа, разрыва аневризмы, распадающейся злокачественной опухоли. Кроме этого, выделение крови через нос может быть проявлением легочного кровотечения (пенистая), кровотечения из пищевода или желудка (темная, свернувшаяся).

3

 

2

 

1

 

Рис.2. Схема основных зон

носового кровотечения:

зона Киссельбаха;

средняя зона;

задняя зона;

(из книги В.Т.Пальчуна).

 

Осложнения. Геморрагический шок, постгеморрагическая анемия.

Первая врачебная помощь. Оценить общее состояние пациента, измерить АД, пульс, предположить причину и локализацию носового кровотечения, степень его выраженности. Последовательно провести мероприятия по принципу «от простого - к сложному»:

придать головному концу туловища возвышенное положение;

расстегнуть воротник, успокоить больного, рекомендовать глубоко и медленно дышать;

ввести в передний отдел соответствующей половины носа ватный тампон, смоченный 3\% раствором перекиси водорода, или кусочек гемостатической губки;

прижать пальцем крыло носа к перегородке носа не менее чем на 5 мин;

приложить пузырь со льдом на область носа и затылка;

ввести гемостатики, по показаниям - гипотензивные препараты;

при неэффективности этих мер и при профузном кровотечении выполнить тампонаду носа.

Для этого в медицинском пункте (медицинской роте) воинской части в постоянной готовности должен быть стерильный набор для передней и задней тампонады носа. Состав набора для передней тампонады носа: носовое зеркало, штыкообразный (Г-образный) пинцет, шпатель, ножницы, марлевая турунда, шириной 1,5-2 см и длиной 50-70 см, пропитанная стерильным вазелиновым маслом, пращевидная повязка.

Техника передней тампонады носа. Носовое зеркало, как при передней риноскопии, вводят в преддверие носа. Сквозь него пинцетом вдоль перегородки до хоаны в виде петли протягивают проксимальный конец марлевой турунды длиной 8-10 см. Пинцет извлекают. Затем в образовавшийся «мешок» в виде «гармошки» в саггитальной плоскости «поэтажно» укладывают дистальный конец турунды, начиная со дна полости носа и кверху (рис.3). Накладывают пращевидную повязку. Для оценки результата выполняют фарингоскопию.

В случае неэффективности проведенных мероприятий выполняют заднюю тампонаду носа. Состав набора для задней тампонады носа: тонкий резиновый катетер, глоточный корнцанг (пинцет), шпатель, задний (носоглоточный) тампон, изготовленный из нескольких слоев марли, перевязанный крестообразно толстой шелковой нитью с тремя концами, длиной 30 см, и пращевидная повязка.

 

3

 

2

 

1

 

Рис.3. Схема передней тампонады носа:

1-петля турунды;

2-проксимальный конец турунды;

3-дистальный конец турунды;

(из книги В.Т.Пальчуна,

         с изменениями).

 

 

Техника задней тампонады носа. Больного укладывают на спину с приподнятой головой. Резиновый катетер проводят по дну полости носа в носоглотку. Здесь его захватывают корнцангом и выводят через рот наружу (рис.4). К выведенному концу катетера привязывают две нити заднего тампона (рис.5). Выступающий из носа конец катетера вытягивают до полного извлечения вместе с обеими нитями тампона. Одновременно средним пальцем левой руки через рот надавливают на тампон, плотно прижимая его к хоане (рис. 6). Выведенными через нос двумя шелковыми нитями фиксируют марлевый шарик у преддверия носа (рис. 7).

 

Рис.4. Схема задней тампонады носа.

Проведение катетера по дну носа в носоглотку и выведение дистального

конца через рот

(из книги В.Т.Пальчуна).

Рис.5. Фиксация тампона к дистальному концу катетера

(из книги В.Т.Пальчуна).

Рис.6. Подведение тампона к хоане и прижатие пальцем

(из книги В.Т.Пальчуна).

Рис.7. Фиксация тампона

 у преддверия носа

(из книги В.Т.Пальчуна).

 

Третью нить, выведенную из полости рта и предназначенную для извлечения тампона, закрепляют на щеке пластырем.

У некоторых больных заднюю тампонаду носа иногда сочетают с передней. Пациента срочно эвакуируют в оториноларингологический стационар.

Специализированная помощь предполагает окончательную остановку кровотечения из полости носа. Для этого кровоточащий участок слизистой оболочки прижигают «жемчужиной» кристаллического нитрата серебра, производят гидравлическую отслойку слизистой оболочки 1\% раствором новокаина, выполняют крио- и лазерное воздействие, дезинтеграцию кровоточащих сосудов низкочастотным  ультразвуком, радиоволной (3,8 мГц), подслизистую резекцию перегородки носа.

При несостоятельности марлевой тампонады носа, выполненной врачом воинской части, ее проводят повторно. Тампоны извлекают через 48 часов. Для профилактики осложнений (острый гнойный средний отит, ангина, острый синуит) на время нахождения тампонов в полости носа назначают антибиотики. При неэффективности тампонад и других хирургических вмешательств перевязывают наружную или общую сонную артерии.

Кроме этого проводят гемостатическую терапию, включающую в/в введение 10\% раствора хлорида кальция, 1\% раствора викасола, 12,5\% раствора дицинона, 5-10\% раствора аскорбиновой кислоты, плазмозаменителей, эритроцитарной массы, плазмы. При высоком артериальном давлении назначают гипотензивные препараты, для нормализации проницаемости сосудистой стенки - аскорутин.