5.3. метод и техники аналитико-системной семейной психотерапии

На протяжении последних десяти лет, начиная с 1990 г., мы разрабатывали оригинальную модель аналитико-системной семейной психотерапии (Эйдемиллер Э. Г., Александрова Н. В., 2001). Выше мы дали ее теоретическое обоснование. Сейчас остановимся на практических аспектах.

При классической системной семейной психотерапии психотерапевт занимается исследованием характера и последовательности взаимодействий членов семьи, корригируя эти взаимодействия; семья обретает новый статус-кво, при котором симптомы исчезают. Можно сказать, что системные психотерапевты работают с формой. В свою очередь, психоаналитик работает не только с содержанием, но и формой. Выслушивая спонтанные ассоциации или рассказы о сновидениях, он угадывает и то, и другое в отношении наиболее предпочтительных эмоционально-поведенческих реакций, связанных с фрустрациями на ранних этапах онтогенеза, регрессиях, фиксациях, катексисс.

Вслед за М. Сельвини Палаццолли и ее коллегами (2000) мы придерживаемся в своей работе ряда принципов:

1. Выдвижение психотерапевтических гипотез.

2. Циркулярность.

3. Нейтральность.

4. Позитивное истолкование симптомов или проблем клиента и его семьи.

Содержание каждого принципа системной семейной психотерапии было раскрыто нами ранее (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999). Позволим себе лишь краткий комментарий.

Построение психотерапевтических гипотез обусловлено тем, что семейный психотерапевт, несмотря на свой профессиональный и личностный опыт, каждую семью, приходящую на психотерапию, встречает как первую и последнюю в своей жизни. За одним и тем же паттерном взаимодействия, наблюдаемым во многих

177

дисфункциональных семьях, можно разглядеть разные, подчас весьма причудливые истории развития семьи, особенности прохождения ею фаз жизненного цикла семьи. Гипотезы, которые выстраивает семейный психотерапевт, позволяют структурировать содержательную сторону описаний родственниками своих проблем, своих взаимоотношений, ролевых ожиданий и ролевого поведения, то есть увидеть и услышать структуру семейного контекста. В дальнейшем клиенты сами начнут выдвигать гипотезы относительно своего поведения, вначале параллельно с психотерапевтом, а потом и самостоятельно.

Принцип циркулярное™ мы понимаем как в этиопатогенетическом смысле (см.: М. Андольфи. Принципы круговой причинности, 1980) так и в практическом, когда участников психотерапии опрашивают по кругу. Если участник, к примеру, говорит: «Когда моя мать хмурится, у меня падает настроение», — то психотерапевт спрашивает у других членов семьи: «А что вы чувствуете, когда мать хмурится? А вы сами, мама?» Осуществляя круговой опрос, мы не только выявляем особенности взаимоотношений членов семьи и, соответственно, позволяем им осознать это, но также задаем вопросы участникам о том, как они себя чувствуют, какие у них появляются ассоциации, воспоминания. Во время такой беседы кто-нибудь может вспомнить эпизод из своей жизни и рассказать о нем. У других нередко также появляется желание поделиться своими воспоминаниями, и оказывается, что независимо от содержания историй, они изоморфны по форме. И, как это не удивительно, эти рассказы выражают, таким образом, общую матрицу бессознательных переживаний участников на этом сеансе.

Кроме того, психотерапевт сохраняет принимающую, нейтральную позицию по отношению ко всем членам семьи. И наконец, симптоматика клиента рассматривается как способ адаптации, поэтому задачей психотерапии становится поиск других, более эффективных путей приспособления.

Основополагающим принципом нашей работы с семьями мы считаем исследование проблем сочетание в ситуациях «здесь и теперь» и «там-и-тогда». Натан Аккерман (1982) в своей работе показал несомненную близость психоанализа и системного подхода. Именно поэтому мы отважились на создание модели анали-тико-системной семейной психотерапии. С нашей точки зрения, в условиях современной России, особенностей ее национального и культурного контекстов, клиентами легче и с большим доверием воспринимается психотерапия, которая внешне представляет собой «разговоры».

Здесь уместно дать еще одно определение, основанное на нарративном подходе: семейная психотерапия — это переговоры родственников на их языке с участием и при помощи психотерапевта, выступающего в роли переводчика, посредника и инициатора изменений, с, целью оптимизации семейного функционирования. В таких обычных «разговорах» поведение аналитико-системного психотерапевта — доверительно поддерживающее, поведение человека чувствующего и задающего лишь те вопросы, которые позволяют клиенту соприкоснуться с искаженным контекстом семейных отношений. Метафорой, отражающей суть и форму сообщений клиента является «скомканное письмо», в котором есть частично размытый, запачканный (возможно, слезами или комками грязи) текст, отражающий переживания по поводу разных, часто забытых или полузабытых событий и отношений в

178

прошлом. Задача психотерапевта — помочь клиенту расправить послание, восстановить полностью все, что было записано в нем в течение жизни, с возможно более полным осмыслением и вчувствованием в прочитываемое. Ознакомившись с содержанием своего «письма» клиент может соприкоснуться с тем, какие еще слова он хочет написать в нем, и попытаться сформулировать образ своего будущего.

Основные техники, которые мы используем при проведении аналитико-си-стемной семейной психотерапии следующие:

— вербальная дискуссия, осуществляемая в форме кругового опроса;

— исследование исторического прошлого каждого члена семьи и семьи в целом;

— конструктивное использование дистанции между членами семьи; -- исследование внешних и внутренних границ;

— исследование функционирования подсистем и стандартов взаимодействия;

— психодраматеСзация и психоскульптурирование.

5.3.1. Пример аналитико-системной семейной психотерапии больной с фобиями

Приводим в качестве иллюстрации описание аналитико-системной семейной психотерапии больной Эванжелииы Г., 30 лет, страдающей фобиями.

■ Случай Эванжелины Г., 30 лет

Эванжелина Г. обратилась с просьбой о психотерапевтической помощи в связи со страхом открытых пространств. Решение проходить психотерапию возникло после того, как однажды утром перед школой ее двенадцатилетний сын сказал матери: «Мама, я знаю, что ты по ночам не бываешь дома. Я долго молчал, но если это будет продолжаться, я все расскажу папе». Эванжелина, которая в это время встречалась с разными любовниками, по ее словам, пережила шок: «Мне стало так стыдно... Любовники, алкоголь уже не помогали мне избавиться от эмоционального напряжения».

Анамнез. Эванжелина родилась в семье инженеров. Психомоторное развитие, по ее словам, было нормальное, опережающее. Очень любила общество отца — отправлялась с ним в походы, помогала ему чинить автомобиль: «Моими любимыми игрушками были гаечный ключ, молоток и отвертка». По характеру была прямая, откровенная, грубоватая. Время любила проводить с мальчишками, в их компании была «своим парнем». Когда ей исполнилось пять лет, родилась сестра. Родители возложили часть воспитательских функций на старшую дочь, заставляли нянчиться с младшей. Эванжелине было неинтересно играть с сестрой, она тосковала по компании сверстников. Но, несмотря на свою стеничность, пассивно соглашалась играть роль няньки, смиряясь с требованиями матери. В семейном воспитании сестер родители придерживались пуританских установок: желания, эмоции, телесные импульсы считались неприличными. Отношение матери к девочкам было строгим, жестким. Мать не скрывала от всех, что не любит своего мужа, называла его «рохлей и неудачником». В отношении старшей дочери, которая с детства обращала на себя внимание своей красотой, имели место «фантазии особого предназначения ребенка» (Mondragon С. de, Mauchaussat G., 1972). Мать говорила: «Ты такая красивая, поэтому ты не можешь себе принадлежать. Одна я знаю тебе цену и знаю, за кого тебя выдать замуж. Он будет либо бизнесменом, либо дипломатом, либо

179

богатым иностранцем». Эванжелина в своем поведении демонстрировала двойственность мотивов: с одной стороны, страх и подчинение строгим требованиям матери, с другой — импульсивность и агрессию в отношениях со сверстниками. Сама отмечает, что у нее рано появился интерес к противоположному полу — в пять лет разглядывала фотографии обнаженных мужчин, подсматривала за мальчиками в деревенском туалете. С началом пубертата занималась мастурбацией, при этом в фантазиях создавала образы своих возлюбленных. В десятом классе влюбилась в одноклассника, вступила с ним в половую связь. Во время коитуса вначале испытывала наслаждение, а после его завершения переживала чувство вины: «Я чувствовала себя гадкой девчонкой, нарушившей запрет матери».

С отличием окончила школу, мечтала о карьере киноактрисы, но мать обязала ее поступать в технический вуз: «Мир актеров грязный, а профессия инженера настоящая и на все времена». Параллельно с поступлением в вуз вышла замуж за своего любимого одноклассника. Мать считала этот брак мезальянсом и говорила: «Я все равно вас разведу», — а отец молчаливо сочувствовал дочери. В 18 лет родила сына, воспитанием которого занималась исключительно мать Эванжелины: «Им нельзя доверить воспитание ребенка». Через два года совместной жизни с мужем Эванжелина под воздействием матери развелась, хотя продолжала его любить. Окончив институт, пыталась работать по специальности, но работу вскоре бросила. Чувствовала себя несчастной, пыталась развлечь себя с помощью алкоголя и частых смен любовников.

Когда Эванжелине исполнилось 25 лет, мать нашла ей кандидата в мужья, которому было 30 лет. Он работал сотрудником крупной внешнеторговой организации и готовился к переезду в одну из стран Европы. Поскольку он был холост, выдвижение его на эту работу застопорилось. После свадьбы они вдвоем поехали в Европу, вскоре родилась дочь, которой к началу психотерапии было пять лет. Муж окружил жену заботой, был внимателен к ней, но в эмоциональном плане характеризовался закрытостью, старался во всем угождать жене. Несмотря на это, Эванжелина страдала от того, что не любит его. Ей опостылела жизнь с этим человеком. Прогулки по городу, приобретение вещей не радовали ее. С каждым днем пребывания с мужем настроение у нее портилось. Стала искать поводы вернуться в Россию. Вернувшись, обнаружила, что состояние не только не улучшилось, но стало еще хуже: усилилась тревога, нарушился сон. Стала беспорядочно менять половых партнеров, алкоголизи-ровалась с ними, но облегчения это не приносило. Через полгода после возвращения появились страхи открытых пространств. На свидания к любовникам ездила на такси, оставалась у них на ночь. Утром возвращалась до пробуждения детей, разбирала свою кровать и переодевалась в халат. Психотерапевты назначали транквилизаторы, но эффекта успокоения не было.

В одно утро, когда Эванжелина проспала и задержалась с возвращением домой, она увидела картину, поразившую ее: дочь сидела на кухне за столом, на шее у нее была аккуратно повязана салфетка, а сын, надевший поверх школьной формы фартук матери, спокойно разогревал на плите еду.

Эванжелина: «Когда сын отвел сестру в детский сад, а сам пошел в школу, я, оставшись одна, долго плакала, но облегчения не было. Разговорившись с подругой, которая лечилась у психотерапевта, я приняла решение тоже пройти психотерапию». По рекомендации психотерапевта согласилась пройти групповую психотерапию и параллельно с ней — семейную.

Психотерапия. В психотерапевтической группе продемонстрировала высокий уровень тревожности, ригидные психологические защиты типа вытеснения и отрицания, была агрессивна по отношению к членам группы и психотерапевтам.

На сеансах семейной психотерапии, которую проводили Н. В. Александрова и Э. Г. Эй-демиллер, Эванжелина демонстрировала контрастное поведение. Она была сдержанна, на ее глазах часто появлялись слезы, особенно когда сын рассказывал, как он тревожится за здоровье и благополучие сестры, матери и отца.

180

Во время первого сеанса семейной психотерапии были выдвинуты следующие психотерапевтические гипотезы, которые предстояло проверить в дальнейшем.

1. Семья дисфункциональная вследствие нарушения работы супружеской подсистемы. Если у мужа Эванжелины мотивом вступления в брак была любовь, то у нее — выполнение воли матери покинуть ее дом.

2. В основе воспитания сына лежит эмоциональное принятие его матерью. Однако конкретное воспитание передано бабушке.

3. Семейные границы — внешние и внутренние — диффузны.

4. Сын в семье играет патологизирующую роль «заместителя отца», так как вследствие осознаваемых и неосознаваемых мотивов членов семьи передвинут из подсистемы детей в подсистему родителей.

5.  Можно предположить наличие нарушения полоролевой идентичности у супругов. «Ненасытный голод» по мужским фигурам у Эванжелины среди всего прочего обусловливается тревожностью из-за неэффективности в ролях женщины и матери. Муж — сдержанный, гипернормативный подавляет проявления собственной эмоциональности.

На первом сеансе семейной психотерапии члены семьи Эванжелины расселись следующим образом:

Всего было проведено шесть сеансов аналитико-системной семейной психотерапии (Эйдемиллер Э. Г., Александрова Н. В., 2001).

На первом сеансе, который длился два часа, мы осуществили присоединение к семье в целом и к каждому ее члену с помощью техники «циркулярного интервью». Оно представляет собой задавание одного и того же вопроса всем участникам поочередно.

Э. Г. Эйдемиллер: Эванжелина, вы сказали, что вам очень тяжело..., что вы потеряли себя, не видите перспективы... Я хочу обратиться к вашим родственникам с вопросом, как они понимают, что происходит. Согласны?

Эванжелина: Да.

Э. Г. Эйдемиллер (обращаясь к мужу): Виктор, что вы знаете и как понимаете, что происходит с женой?

Виктор: К сожалению, редко бываю дома. Мне кажется, ей одиноко. Наверно, ей не хватает поддержки.

Н. В. Александрова: (обращаясь к сыну): Вот папа говорит, что маме одиноко, ей не хватает поддержки. Что ты, Аркадий, думаешь об этом?

Аркадий: Я тоже думаю, что мама скучает. Может быть, ей не хватает папы... Я стараюсь как могу, рассказываю маме об уроках, о Маше (сестре), спрашиваю маму, чем могу ей помочь. Я хожу в магазин, готовлю. Мне жалко маму.

181

Э. Г. Эйдемиллер (обращаясь к дочери): Маша, а ты?

Маша: Дома как-то холодно, в садике весело. Папы нет, мама плачет, брат все время что-то делает, никто не улыбается.

Технику «циркулярного интервью» мы считаем базисной, она применяется на всем протяжении психотерапии и способствует не только сбору психотерапевтического материала, но и психотерапевтической коррекции семейной дисфункции.

На первом сеансе совместно удалось сформулировать психотерапевтический запрос, на основании которого психотерапевты выдвинули гипотезы (см. выше).

Анализ вербальных и невербальных коммуникаций, который психотерапевты провели непосредственно во время сеанса и после него, выявил следующее.

1. Преобладающими словами для всех членов семьи были: «должен», «я думаю», «не знаю», «это происходит само по себе».

2.  Проявления чувств оказались заблокированными в большей мере у родителей и сына, в меньшей — у дочери.

3.  Муж и жена избегали прямых коммуникаций друг с другом. Члены семьи строили общение через сына.

4. Все члены семьи апеллировали к прошлому («мама мне говорила», «а вот они говорили»), в актуальном периоде времени не было событий, кроме болезни Эванжелины, которые бы интересовали всех.

Эти особенности позволили психотерапевтам разработать стратегию и тактику исследования исторического прошлого и настоящего в жизни семьи, но самое главное — осуществлять эти исследования с учетом психосемантического пространства семьи, ее языка.

На втором-шестом сеансах удалось корригировать функционирование семейной системы в целом и ее подсистем, произвести инвентаризацию материала исторического прошлого семьи и ее членов и трансформировать его в эффективное взаимодействие в актуальном периоде времени.

К моменту завершения психотерапии у Эванжелины редуцировались фобии открытых пространств, она стала спокойнее. Оценивая проделанную работу, она сказала: «Раньше я считала свою семью тюрьмой, и мне хотелось убегать из нее... Для меня семейная жизнь ассоциировалась с принуждением, жестокостью, и мне захотелось свободы. Я не знала, что мне делать с детьми. Копировать свою мать не хотелось, а как иначе себя вести, я не знала... Господи, что же будет со мной, что делать?»

На сеансах аналитико-системной семейной психотерапии членам семьи Эванжелины и ей самой удалось добиться баланса между аутоэксплорацией и аутокоррекцией. С одной стороны, этому служили вопросы психотерапевтов: «Что вы сейчас чувствуете?», «Где оно находится?», «Зачем оно вам?», «Кто его сделал?», благодаря которым члены семьи осуществляли инвентаризацию и коррекцию содержания и структуры своего внутриличностного пространства. С другой стороны, на решение той же задачи были направлены вопросы психотерапевтов типа: «Эванжелина, что ты сейчас хочешь сделать, услышав такие слова сына?», «Что сейчас происходит с вами?» — и предписания типа: «Эванжелина и сын, сядьте рядом, а вы, муж, напротив. Так, что вы почувствовали, что произошло? Что вы думаете о тех отношениях, которые вы сейчас продемонстрировали? Кто есть кто друг для друга?»

Таким образом, технологическое воплощение концептов аналитико-системной семейной психотерапии представляет собой поиск и осуществление баланса в исследовании внутри- и межличностных пространств семьи в целом и каждого ее члена в отдельности. С нашей точки зрения, аналитико-системная семейная психотерапия как интегративная модель психотерапии имеет преимущество перед системной семейной психотерапией, так как в большей степени соответствует особенностям психологического и культурного контекстов населения России.