3.6. перинатальная семейная психотерапия

Перинатальная психотерапия — новое направление психотерапии, складывающееся под влиянием бурного развития перинатальной психологии. Основываясь на понимании психотерапии как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного (Карвасарский Б. Д., 1985), перинатальную психотерапию можно определить как систему лечебного психического (психологического) воздействия на психику женщины и ребенка в антенатальном (герминаль-ном, эмбриональном, фетальном), интрапатальном и постнатальном периодах, а через психику на организмы женщины и ребенка (Добряков И. В., 2000, 2001).

Из данного определения очевидна разница взглядов на длительность перинатального периода в перинатальной психологии и психотерапии, с одной стороны, и в акушерстве, неонатологии — с другой. Акушеры и неонатологи традиционно определяют продолжительность перинатального периода с 28-й недели внутриутробной жизни человека по седьмые сутки жизни после рождения (ЭСМТ, 1983; Шабалов Н. П., 1995 и др.). С точки зрения перинатальных психотерапевтов и психологов перинатальный период включает в себя зачатие, весь пренатальный период, сами роды и первые месяцы после рождения. Таким образом, это представление более соответствует этимологическому значению понятия (от греч. peri — вокруг и лат. natus — рождение) и расширяет психотерапевтическую временную перспективу, «рассматривает рождение ребенка не как отдельное событие, представленное точкой на оси времени, а как длительный процесс» (Craig G. J., 2000, р. 179). 132

Формирование перинатальной психотерапии в качестве отдельного направления во многом вызвано необходимостью приостановки тенденции роста количества новорожденных с нервно-психическими расстройствами. Причин этого явления много: и успехи медицины, приводящие к уменьшению смертности детей с патологией, в прошлые годы несовместимой с жизнью, и неудовлетворительная психопрофилактическая работа с беременными, и ошибки родовспоможения, и ухудшение экологии, и рост наркомании.

Предпосылками развития перинатальной психотерапии как системы лечебных мероприятий было использование отдельных психотерапевтических методик в работе с беременными женщинами. В Советском Союзе зачатие, беременность, роды рассматривались в свете господствующих идей нервизма, как связанная с инстинктивной деятельностью совокупность следующих друг за другом безусловных и условных рефлексов. В 1949 г. И. 3. Вельвовским с сотрудниками был разработан и внедрен «психопрофилактический метод обезболивания родов». Этот метод широко применялся в женских консультациях и родильных домах в Советском Союзе, а также за его пределами. Помимо психопрофилактических, психогигиенических, социально-просветительных, а также акушерско-гинекологических мероприятий он предусматривал и использование психотерапевтических методик (Вельвовский И. 3., 1963).

Несмотря на недостатки, этот метод, безусловно, сыграл в свое время прогрессивную роль. К сожалению, его авторы почти совсем не уделяли внимания ребенку и его отношениям с матерью. Материнско-детские отношения изучались в советской детской психологии Л. С. Выготским и его учениками, но вне перинато-логии. В культурно-историческом подходе Л. С. Выготского исследовалась роль взрослого (особенно матери) в развитии ребенка как представителя человеческого рода, как субъекта познавательной активности. Основная работа Л. С. Выготского, посвященная младенческому возрасту, опубликована впервые после его смерти в 1984 г. В ней он рассматривал пренатальный период как выходящий за рамки психологического исследования, считая момент рождения нижней границей детской психологии (Выготский Л. С, 1984).

В западных странах, помимо того что перинатология стала развиваться раньше и более интенсивными темпами, чем в Советском Союзе, соотношение биологических и социально-психологических исследований там было более сбалансировано. Как уже говорилось, особую роль в развитии перинатальной психологии и психотерапии сыграли исследования психоаналитиков.

К особенностям перинатальной психотерапии на современном этапе ее развития следует отнести:

— диадический характер объекта психотерапевтического воздействия (системы «беременная—плод» или «мать—дитя»);

— семейный характер проблем, которые она призвана решать;

— низкий уровень осведомленности пациентов, нуждающихся в перинатальной психотерапии, о возможности ее получения;

— необходимость активного выявления нуждающихся в перинатальной психотерапии и формирования у них мотивации на лечение;

— предпочтение краткосрочных психотерапевтических методик;

133

— ятрогенный и психологогенный характер ряда нарушений, являющихся показанием к применению перинатальной психотерапии;

— последовательную смену задач перинатальной психотерапии, связанных со стадиями жизнедеятельности семьи, этапами реализации репродуктивной функции;

— необходимость тесного сотрудничества перинатального психотерапевта с другими специалистами (акушерами-гинекологами, неонатологами, психологами);

— дефицит специфического психологического инструментария и методических разработок в области перинатальной психотерапии;

— недостаточное количество грамотных специалистов, способных осуществлять перинатальную психотерапию;

— профилактическую направленность перинатальной психотерапии.

Таким образом, основными характеристиками перинатальной психотерапии, позволяющими выделить ее в особое направление, являются обращение к семье, работа с системами «беременная—плод», а затем «мать—дитя»-, с возникающими при их неблагоприятном развитии нервно-психическими расстройствами.

Можно выделить следующие разделы перинатальной психотерапии.

1. Психотерапия на этапе планирования зачатия ребенка.

2. Психотерапия на этапе беременности.

3. Психотерапия семьи, имеющей новорожденного ребенка.

В качестве дополнительных разделов перинатальной психотерапии можно выделить: психотерапию пациентов (детей разного возраста, подростков, взрослых), у которых нервно-психические расстройства связаны с проблемами перинатального периода, психотерапию семей, имеющих проблемы зачатия, психотерапию нервно-психических расстройств, возникающих в связи с утратой плода или младенца (Troitskaya-Smith A., 2001). Последняя совершенно не разработана в нашей стране.

3.6.1. Психотерапия семьи, ожидающей ребенка

Взаимоотношения, складывающиеся в семье, ожидающей ребенка, во многом определяются особенностями ПКГД женщины. Одной из важнейших задач психотерапевта, работающего с такой семьей, является формирование оптимального типа психологического компонента гестационной доминанты. Предпочтение при этом должно отдаваться краткосрочным методикам, например, краткосрочной позитивной (Добряков И. В., 1997; Чеботарева И. С, 2001), телесно-ориентированной (Шевцов М. В., 2001), семейной (Добряков И. В., 2002) психотерапии.

Курс краткосрочной семейной перинатальной психотерапии состоит из 4-8 сеансов. Встречи с психотерапевтом рекомендуется проводить 2-3 раза в неделю. В сеансах семейной перинатальной психотерапии участвует беременная женщина и ее муж. Существенным моментом в процессе работы с супругами является беседа с ними о будущем ребенке, обучение их приемам общения с плодом, установления с ним обратной связи. При этом в сеансе активную роль играют не только

супруги, но и будущий ребенок: с ним разговаривают (вербальный контакт), к нему прикасаются через брюшную стенку матери, стимулируют к ответным движениям (гаптономия).

В качестве примера можно привести отрывок стенограммы одного из сеансов, в котором принимает участие женщина на 32-й неделе беременности, ее муж, психотерапевт.

■ Отрывок стенограммы одного из сеансов психотерапии

Врач предлагает будущему отцу поговорить с ребенком.

Мужчина (М.): А о чем говорить?

Психотерапевт (П.) (кладет руку мужчины на живот жены): Расскажите сыну, какая у него мама, он ведь ее еще не видел.

М. (поглаживая живот): Мама у тебя красивая. У нее серые глаза, пушистые волосы. Ой! Он шевелится... /

П.: как вы полагаете, ему нравится ваш разговор?

М.: Нравится!

Женщина тоже начинает поглаживать живот.

Женщина (Ж.): Он все понимает!

П.: Слова вряд ли, а вот ваши эмоции... Расскажите ему, как вы познакомились. Кто первый понял, что нашел свою половину?

Супруги увлеченно вспоминают подробности знакомства, отмечая реакции плода. В конце сеанса психотерапевт предлагает спеть малышу песенку.

М.: А какую?

П.: Это вы его спросите.

Ж.: Какую ты хочешь песенку? Молчит...

П.: А вы вспомните, какую вы сами любили в детстве.

Ж.: (тихо поет). «Спят медведи и слоны...»

Мужчина подхватывает.

Из этого отрывка видно, что в сеансе активную роль играют не только супруги, но и будущий ребенок.

Подобные сеансы помогают мобилизовать ресурсы супружеского холона, улучшают коммуникацию супругов, готовят их к разрешению будущих проблем, способствуют эмоциональному принятию новорожденного.

3.6.2. Психотерапия семьи, имеющей новорожденного ребенка

Грамотная дородовая психопрофилактическая, а при необходимости и психотерапевтическая работа с семьей, ожидающей ребенка, позволяют предупредить нарушения жизнедеятельности семьи, а также нервно-психические нарушения у ее членов, включая новорожденного. Не менее важно способствовать адаптации новорожденного к условиям постнатального существования и его интеграции в семейную систему. За несколько дней до родов в крови женщины возрастает уровень адреналина и норадреналина, подготавливающих организмы будущей мате-

135

ри и ребенка к стрессовым воздействиям. Ее психологическое состояние и готовность к родам, знания о том, что будет происходить с ней и что она должна делать, в большой мере влияют на успешность родоразрешения. После родов, разъединения матери и ребенка начинается процесс адаптации малыша к новым условиям, проходящий три стадии (Bowlby J., 1951):

— стадия протеста;

— стадия отчаяния;

— стадия отрешенности.

В родах ребенок получает острую психологическую травму. Как уже говорилось, при неправильном отношении к ребенку в родах и в раннем постнатальном периоде, он может попасть в хроническую психотравмирующую ситуацию, а это чревато различными нарушениями и отклонениями в его развитии.

Практически уже закончились дискуссии по поводу того, как поступать с новорожденным. Доказано, что уровень его базальной тревоги будет снижаться, если сразу после появления на свет его не разлучат с матерью, а приложат к ее груди.

Помощь семье, имеющей новорожденного, в англоязычной литературе получила название «раннее вмешательство» {early intervention). После выписки из родильного дома важной психотерапевтической задачей часто является помощь в четком распределении между членами семьи новых функциональных обязанностей, возникших в связи с рождением ребенка. Чем гармоничнее отношения между отцом и матерью, тем лучше будет адаптироваться ребенок к новым для него условиям, тем лучше он будет развиваться. Для детей, имеющих родовую травму, это особенно важно. Чем больше проблем у родителей, тем вероятнее, что их конфликты будут проецироваться на ребенка и формировать у него нервно-психические и соматические расстройства. Наблюдения перинатального психотерапевта за общением младенца с родителями позволяет оценить синхронность и очередность их действий в процессе игры, адекватность вызываемых ею эмоций. Клиническая оценка результатов наблюдений, даваемая врачом, может обладать психотерапевтическим воздействием, так как помогает родителям и ребенку лучше понимать друг друга, структурировать коммуникацию, налаживает ранний диалог (Brazelton Т. В., Cramer В. G., 1981).

С. Фрайбергом была разработана модель долговременной перинатальной психотерапии. В ее основе лежала гипотеза, согласно которой на отношения родителей с младенцем влияют их неосознаваемые фантазии, связанные с прошлым опытом. Вначале в процессе еженедельных часовых наблюдений за общением младенца с родителями осуществлялась предварительная оценка происходящего. Далее анализировалось, что в этом общении является результатом трансформаций собственных ранних объектных отношений родителей (Fraiberg S., 1971).

Один из основоположников психотерапии новорожденного и его родителей — замечательный французский детский психиатр С. Лебовиси. Им была разработана модель кратковременной (менее 12 сессий) перинатальной психотерапии. Он записывал свои беседы с родителями новорожденного в его присутствии на видеопленку, а потом вместе с ними и своими коллегами просматривал ее. Микроанализ этих документов нередко помогал объяснить многое из прошлого пациентов. Обращалось внимание на то, как мать или отец держали ребенка, смотрели на

136

него, перекладывали, передавали его друг другу. С. Лебовиси подчеркивал, что важно не давать родителям смотреть фильм в отсутствии врача. Им следует помогать, особенно потому, что порой они могут обнаружить очень тяжелые для себя вещи (Lebovici S., 1983, 1987, 1998).

Например, мать одной из его маленьких пациенток сказала, увидев себя: «В тот период я была не матерью, я была учительницей». То есть она упрекала себя в том, что не была достаточно любящей мамой. С. Лебовиси так комментирует это: «Мамой она станет уже на третьей, и последней, консультации, пусть виноватой, но мамой. Она осознает это превращение, вначале происходившее неосознанно, лишь на последней консультации. Очень важно, когда родители могут сказать это при ребенке и враче, после того как он вместе с ними проанализирует видеофильм» (Lebovici S., 1998, р. 15).

В другом случае, который приводит С. Лебовиси, пятимесячный мальчик Ма-тье, отказывающийогидти на руки к матери, наконец, соглашается, чтобы она взяла его, после того как психотерапевт говорит ему о том, какой он красивый, и гладит по головке. Вот как комментирует это психотерапевт.

После того как я просмотрел этот эпизод раз пятьдесят, я заметил, что секундой спустя мать поворачивает ребенка ко мне, чтобы я, с ее согласия, продолжал ласкать его. Этим она говорит мне: «Будьте отцом, ведь мой муж ничего не делает, будьте его отцом». Жест этот едва заметен, она поворачивает ребенка лицом ко мне и словно говорит: «Действуйте, я даю вам право действовать». Раньше она не давала мне этого права. Муж спокойно сидит, глядя на эту сцену, а потом скажет: «Хорошо, что ему нравится с ней танцевать, потому что я танцевать не люблю...». В случае, о котором я рассказал, ребенок и мама растрогали меня. Я хочу облегчить страдания этой женщины, обвиняющей себя в том, что убила дочь, а теперь по отношению к сыну она винит себя в том, что опасна и для него. Ребенок чувствует это и напрягается. Моя реакция сводится к немногому, я просто говорю: «Ты красивый мальчик», гладя его по головке. Я устраняюсь, когда его мама приемлет позицию матери. Именно моя эмпатия, мое отношение к ребенку и его матери дают малышу возможность воздействовать на мать, заставляют меня воздействовать на нее, причем эмпатия влияет таким образом, что мать побуждает меня к действию. Я смог осуществить это лишь тогда, когда между ними возникло согласие об отведенной мне роли. Эмпатия — это глубокое ощущение, заставившее меня действовать, замещая отца. Потом я, видимо, должен был бы утешить отца в том, что он не отец, чем я занимался, без сомнения, недостаточно; но, во всяком случае, я сделал так, чтобы мать и ребенок примирились друг с другом. Я защищаю взаимоотношения между матерью и младенцем, создавая между ними эффективное отношение и поддерживая его в тот момент, когда мать чувствует, что я словно мать для нее самой. Естественно, этот жест влек за собой всю перспективу передачи от поколения к поколению. Не надо забывать, что отец говорил: «Я не мужчина, потому что я всего лишь жандарм». А мать рассказывала: «Когда я сказала своей матери, что беременна, она ответила: "Я ухожу от твоего отца, он алкоголик"». То есть мужчины в этой семье были полностью обесценены. Мне потребовалось восстановить отцовскую линию, сказав: «Мадам, вы мать прекрасного малыша». Это было завершением моего длительного интуитивного поиска, в ходе которого я постепенно сформулировал мысль о том, что в отношениях между матерью и ребенком мне необходимо действовать в качестве положительного мужчины (Lebovici S., 1998, р. 15-16).

В отличие от психодинамических моделей перинатальной психотерапии С. Фрайберга и С. Лебовиси, методика «Тренировка взаимодействия», предложенная Т. М. Филдом, основывается на бихевиористском подходе (Field Т. М.,

137

1984). Основной целью психотерапевта при этом является изменение поведения матери путем предоставления ей достоверной информации о возможностях ребенка, позитивного подкрепления ее адекватных действий.

Системную модель перинатальной психотерапии, включающей элементы как психодинамического, так и поведенческого подхода, создали Н. Стерн-Брушвей-лер и Д. Стерн (Stern-Bruschweiler N.. Stern D., 1989).

3.6.3. Психотерапия детей и подростков

с нервно-психическими расстройствами, связанными с неблагоприятным течением перинатального периода

К перинатальной психотерапии условно можно отнести и психотерапию детей и подростков с нервно-психическими расстройствами, во многом связанными с неблагоприятным течением перинатального периода.

А. И. Захаров (1998) описывает триаду страхов, часто встречающихся у детей и имеющих, с его точки зрения, непосредственное отношение к перинатальному периоду жизни. К этим страхам он относит страх темноты, страх одиночества и страх замкнутого пространства. А. И. Захаров считает, что они являются отражением в эмоциональной памяти травмирующего перинатального опыта в ассоциативно воспринимаемых жизненных обстоятельствах. Им разработана методика семейной игровой психотерапии детей со страхами, состоящая из 3-7 игровых занятий продолжительностью от 1,5 до 2,5 часов. В занятиях принимают участие дети вместе с родителями. В некоторых случаях в играх имитируется процесс родов.

Нарушения поведения у приемных детей также часто имеют в своей основе неблагоприятное течение перинатального периода. Как правило, они появляются в 3-4 года, в 6-7 лет, в препубертатном и пубертатном периодах. Дети без видимых на то причин начинают воровать, убегать из дома. Психотерапия таких нарушений трудна, длительна, часто отмечаются рецидивы. В большинстве случаев семейная ситуация, особенности воспитания при этом вполне благоприятны. Дети совсем не обязательно имеют органические поражения ЦНС, которые могли бы объяснить эмоционально-волевые и поведенческие нарушения. От всех этих детей матери отказались в родильном доме. В подобных случаях оправдано предположение о связи происхождения симптомов с нежелательностью беременности, ранней депривацией, а это является показанием для проведения соответствующей психотерапии. Примером ее может служить сеанс игровой семейной психотерапии «Принцесса (принц) подводного царства», в котором принимают участие ребенок и его приемные родители. Этапы внутриутробного развития, схваток, прохождения родового канала во время сеанса маскируются метафорами и последовательно разыгрываются. Одна из последних сцен, во время которой родители «вызволяют» ребенка из подводного царства, радуются его появлению, как правило, проходит на эмоциональном подъеме, часто сопровождается слезами. Подобные сеансы способствуют улучшению взаимоотношений между приемными ро-

138

дителями и детьми. У ребенка снижается уровень тревожности, агрессивность, его поведение нормализуется.

Перинатальной семейной психотерапией могут заниматься врачи и психологи, придерживающиеся различных взглядов, представители динамического, когнитивно-поведенческого, экзистенциально-гуманистического направлений, но обязательным условием, которому они должны соответствовать, является прохождение специального обучения и достаточно высокая квалификация.