Краткий курс интенсивной терапии - Учебное пособие (Спас В.В.)

Оценка газового состава крови и альвеолярного воздуха

Газовый состав артериальной крови характеризует эффективность легких как газообменного прибора, а газовый состав смешанной венозной крови, поступающей в легкие, отражает состояние метаболических процессов в организме. Тогда альвеоло-артериальное различие  может служить критерием неэффективности газообмена через легочную мембрану, а артерио- и альвеоло-венозное различие - эффективность тканевого газообмена. Признаками тяжелой ДН является уменьшение РаО2 ниже 60 мм рт ст (8 кПа) и увеличение РаСО2 выше 50 мм рт ст (6,5 кПа) и снижение рН до 7,2 и ниже при дыхании воздухом и нормальном атмосферном давлении. Функциональные критерии ОДН,  при которой требуется переход на ИВЛ (см.табл.3)

Таблица 3.

Классификация ОДН по степени тяжести

 

Степень тяжести

Цвет кожи

Д/мин

ДО

МОД

РО2

РСО2

легкая

цианоз

до 25

норм.

увел. до

92-90\%

50-60

 

губ

170\%

 

мм рт ст

 

 

средняя

цианоз

25-35

повышен.

увел. до

90-85\%

60-80

 

кожи

200\%

 

мм рт ст

 

 

тяжелая

цианоз

35

снижен.

резко

80-75\%

80-100

крайне

 

40

резко

снижается

75\%

 

тяжелая

 

более

снижен

 

ниже

 

 

ПРОСТЕЙШИЕ ТЕСТЫ ОЦЕНКИ ДН

1. При внелегочных ДН, а также при рестриктивных нарушениях снижен дыхательный объем вентиляции (менее 5 мл/кг) и ЖЕЛ (Меньше 15мл/кг).

2. При рестриктивных расстройствах (растяжимость легких) несколько укорачивается вдох и его отношение к общему времени дыхательного цикла становиться меньше 0,43.

3. При обструктивных расстройствах из-за повышенного сопротивления дыхательных путей снижаются динамические (скоростные) показатели.

4. При нарушении альвеоло-капиллярной диффузии возникает гипоксемия на фоне нормо- или даже гипокапнии, а произвольная гипервентиляция не уменьшает, а усиливает гипоксемию, о чем можно судить по степени цианоза или по данным оксигемометрии.

5. При большом альвеолярном шунте гипоксемия почти не  снижается, 2несмотря на ингаляцию О2.

6. Изменение газов крови при вдыхании воздухом, потом 100\% О2. Для оценки ДН широко используются функциональные методы и рентген-положительное исследование. Большое значение приобретает мониторизация дыхания.

 

ЛЕЧЕНИЕ: СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА

Основными принципами стратегии борьбы с ДН являются:

Сначала неотложная помощь,  потом диагностика и плановая терапия.

Комплексное лечение ДН.

Определение и устранение главных физиологических механизмов ДН как основа ее лечения.

Лечение нозологической формы болезни - гарантия успеха в реабилитации больных и профилактике ДН.

Общетерапевтический уход.

Стандартный комплекс неотложной ИТ включат 3 компонента:

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- ИВЛ;

- ингаляция кислорода.

Когда устранена угроза жизни, можно определить основные механизмы ДН и нозологическую форму заболевания. Комплексное лечение ДН включает лечение также и других поврежденных систем организма, то есть должно сочетаться с лечением полиорганной недостаточности, метаболической коррекцией. После ликвидации непосредственной угрозы  жизни больного  встают следующие вопросы:

- что это (какие дыхательные функции нарушены);

- от чего это (каков физиологический механизм ДН);

- что делать (оптимальный набор средств лечения);

- что будет (функциональный контроль эффективности лечения).

 

ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ КОМПЛЕКСЫ (ТАКТИКА)

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.

2. Нормализация дренирования мокроты.

3. Обеспечение адекватного объема спонтанной вентиляции с помощью специальных режимов.

4. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких.

5. Искусственная оксигенация.

На легкие и дыхание также можно воздействовать и косвенно – через другие системы организма. Так, стимуляция диуреза при интерстициальном токе улучшает работу легких. Воздействие на кровь и ее свойства имеет прямое отношение к лечению ДН.

Все перечисленные и многие другие методы применяются в лечении ДН по мере необходимости совместно с упомянутыми основными  лечебными комплексами.