Экстренная анестезиология - Учебное пособие

§ 2. аппаратура для искусственной вентиляции легких

 

Аппараты для ручной вентиляции легких

 

Рис. 5. Аппарат типа “Амбу”

Типичным примером аппаратов этой группы является наркозный аппарат и аппарат типа “Амбу” (рис. 5). Последний представляет собой прибор, состоящий из дыхательного мешка,  внутренняя поверхность которого выстлана пористой резиной, всасывающего и нагнетательного клапанов и маски. При сжатии мешка рукой воздух через нагнетательный клапан вдувается в легкие больного. После прекращения нажатия мешок расправляется эластической тягой, в него через насасывающий клапан поступает свежая порция воздуха, а воздух из легких больного через выдыхательный клапан выходит в атмосферу. С помощью этого простого и портативного прибора можно проводить искусственную вентиляцию достаточно долго, обеспечивая необходимый газообмен в легких, поэтому апараты типа “Амбу” получили широкое распространение при оказании неотложной помощи и транспортировке больных и постра давших.

 

Аппараты для автоматической искусственной вентиляции легких

 

Автоматические респираторы по принципу переключения с фазы вдоха на фазу выдоха делятся на три группы:

I) респираторы, работающие по давлению; 2) респираторы, работающие по объему; 3) респираторы, работающие по частоте (по времени).

Давление в системе респираторов 1-й группы зависит от величины дыхательного объема, от сопротивления дыхательных путей и податливости легких и грудной клетки больного.

При изменении сопротивления заданное давление, а следовательно, и переключение с вдоха на выдох будут достигаться то раньше, то позже с соответствующими изменениями частоты дыхательного объема. Поэтому лучшими условиями работы этой группы респираторов будут такие, при которых сопротивление дыхательных путей остается постоянным во время искусственной вентиляции легких. К этой группе относятся аппараты РН-59 (СССР), “Бирд” (США), “Циклатор” (Англия) и др. Они чаще используются для проведения вспомогательной вентиляции при дыхательной недостаточности в реанимационном отделении.

У респираторов второй группы переключение с вдоха на выдох (и обратно) происходит после поступления в легкие вполне определенного, заранее заданного объема газа. Первично регулирумым параметром является дыхательный объем. При изменениях минутного объема вентиляции соответственно меняется частота, объем остается стабильным. К этой группе относятся аппараты РО-3. РО-5 (СССР).

У респираторов третьей группы переключение с вдоха на выдох (и обратно) происходит по истечении определенного, заранее заданного времени, отведенного для каждой фазы. Первично регулируемым параметром, следовательно, является частота. При тех или иных изменениях минутного объема вентиляции соответственно изменяется дыхательный объем, частота остается стабильной. К этой группе относятся респираторы “Энгстрем” (Швеция), АНД-2 (СССР).§ 1. ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

В зависимости от пути поступления наркотических веществ в организм больного различают ингаляционный и неингаляционный наркоз. Ингаляционный в свою очередь может быть масочным или интубационным. Неингаляционный наркоз предусматривает внутривенный, внутримышечный, прямокишечный и другие пути введения.

Наркоз может быть простым (однокомпонентным), когда общее обезболивание достигается введением одного какого-либо анестетика (например, эфира, фторотана, барбитуратов).

Комбинированным (многокомпонентным) называется наркоз, который достигается сочетанием различных анестетиков и других веществ, каждое из которых действует на определенный компонент общего обезболивания (например, барбитураты используют для достижения наркотического сна, закись азота — с целью аналгезии, более мощные анестетики — эфир, фторотан — для обеспечения арефлексии и аналгезии, расслабления мускулатуры достигают введением мышечных релаксантов).

Таким образом, комбинированное обезболивание предполагает наличие ряда элементов:

1) вводный — наркоз, с помощью которого выключается первоначально сознание больного, минуется стадия возбуждения и обеспечиваются условия для интубации трахеи;

2) поддерживающий, основной — наркоз, применяющийся на протяжении всей операции;

3) дополнительный — наркоз, при котором применяются различные вещества (аналгетики, анестетики) для уменьшения количества основного наркотического вещества или усиления его наркотического эффекта;

4) базис-наркоз — вспомогательный элемент комбинированного обезболивания, на фоне которого применяются другие виды обезболивания (наиболее часто — прямокишечный или внутривенный наркоз).

 

Ингаляционный наркоз

 

При ингаляционном наркозе анестетик поступает в дыхательные пути через маску (масочный метод) или через интубационную трубку (интубационный метод), введенную в трахею через нос или рот (назотрахеальный или ортотрахеальный). При экстренных челюстно-лицевых операциях также используется назофарингиальный метод, основанный на введении газонаркотической смеси по носовым катетерам в носоглотку больного.

Масочный наркоз. Масочный метод ингаляционного наркоза может быть применен как с помощью простой маски (маски Эсмарха), так и через специальные наркозные аппараты.

Положительные свойства:

1) простой наркоз маской Эсмарха может применяться при чрезвычайных обстоятельствах, при отсутствии наркозной аппаратуры;

2) масочный наркоз аппаратом ЭМО (АН-4) облегчает и делает более точной дозировку летучих анестетиков и может применяться при отсутствии баллонов с кислородом и закисью азота;

3) масочный фторотановый наркоз с закисью азота и кислородом нашел широкое применение, особенно в детской и амбулаторной практике, благодаря быстрому введению в наркоз (без стадии возбуждения), гладкому течению обезболивания и спокойному выходу из наркоза;

4) простота применения, относительная безопасность;

5) небольшая стоимость.

Недостатки масочного наркоза:

1) возможное проявление токсичности наркотического вещества при увеличении дозировки для проведения более глубокого наркоза;

2) присутствие стадии возбуждения при проведении простого масочного наркоза эфиром (без вводного внутривенного);

3) опасность нарушения проходимости верхних дыхательных путей — западание языка, аспирация рвотных масс, слизи, ларингоспазм;

4) возможность центрального угнетения дыхания и возникновения гипоксии и гиперкапнии.

 

Схема проведения масочного наркоза

 

Премедикация

анальгетики

холинолитики

антигистаминные препараты

Вводный наркоз

барбитураты, эпонтол, ГОМК (до потери сознания)

фторотан с кислородом через маску наркозного аппарата

Поддержжание

наркоза

основой наркоз – фторотан, эфир, пентран

дополнительный наркоз – закись азота, кетамин

обеспечение проходимости дыхательных путей

Пробуждение

прекращение подачи наркотических веществ, подача чистого кислорода

введение стимуляторов ЦНС (хлорид кальция, кордиамин, бемегрид)

 

Показания к применению:

масочный наркоз показан при непродолжительных операциях и манипуляциях, не требующих мышечной релаксации.

Противопоказания:

1) при расстройствах газообмена;

2) при тяжелых нарушениях функций жизненно важных органов;

3) при операциях, связанных с возможным нарушением проходимости верхних дыхательных путей.

Интубационный (эндотрахеальныи) наркоз. Эндотрахеальным называется наркоз, при котором наркотические вещества вводят в организм путем ингаляции через интубационную трубку.

Преимущества эндотрахеального наркоза:

1) интубация обеспечивает проходимость дыхательных путей, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови и позволяет отсасывать содержимое из трахеи и бронхов;

2) уменьшает количество анестетика, необходимого для поддержания наркоза;

3) обеспечивает оптимальные условия для проведения искусственной вентиляции под повышенным давлением кислорода и в связи с уменьшением анатомического мертвого пространства;

4) обеспечивает возможность применения миорелаксантов, что имеет особое значение при экстренных операциях на брюшной полости и при необходимости проведения искусственной вентиляции легких;

5) позволяет управлять жизненно важными функциями организма (дыханием, кровообращением, гомеостазом).

Показания к применению:

1) при операциях, во время которых имеется большая опасность нарушения проходимости верхних дыхательных путей (челюстно-лицевые операции);

2) при операциях с применением мышечных релаксантов (брюшная хирургия, травматология);

3) при операциях, требующих управления жизненно важными функциями организма (при вскрытии грудной клетки, терминальных состояниях). Абсолютных противопоказаний к эндотрахеальному наркозу нет. Относительными противопоказаниями могут быть значительные трудности интубации трахеи, связанные с анатомическими факторами; тугоподвижность шейного отдела позвоночника, сужение трахеи, гортани.

 

Схема проведения эндотрахеального наркоза

 

Премедикация

анальгетики

холинолитики

антигистаминные препараты

нейролептики, седативные препараты

Вводный наркоз

барбитураты, эпонтол, ГОМК, кетамин, виадрил (до стадии III1)

насыщение кислородом

деполяризующие релаксанты – листенон

вспомогательная и искусственная вентиляция через маску наркозного аппарата

интубация

Поддержжание

наркоза

основой наркоз – эфир, фторотан, пентран, циклопропан, закись азота

дополнительный наркоз – закись азота, фторотан, НЛА, морфин, промедол, кетамин, виадрил

миорелаксация – тубарин, павулон, листенон

Пробуждение

прекращение введения анестетиков и миорелаксантов, вентиляция кислородом

восстановление спонтанного дыхания (введение прозерина, кордиамина, налорфина)

туалет трахеобронхиального дерева

экстубация

 

Осложнения интубации:

1) неправильное введение трубки в пищевод или в один из бронхов;

2) травматические—поломка зубов, травма слизистой оболочки глотки зева, надгортанника, повреждение голосовых связок и подсвязочного пространства;

3) рефлекторные—ларингоспазм, аритмии, остановка сердца при поверхностном вводном наркозе;

4) инфекционные—послеоперационные ларингит, трахеит, отек подсвязочного пространства.

Осложнения во время наркоза:

1) неправильное проведение искусственной вентиляции легких — гиповентиляция или гипервентиляция, повреждение ткани легкого при высоком давлении на вдохе, нарушение кровообращения в малом круге;

2) смещение, перегиб, сдавление и закупорка интубационной трубки;

3) осложнения, связанные с применением  миорелаксантов, продленное апноэ, рекураризация.

Неингаляционный наркоз

В современной анестезиологии используют главным образом внутривенный наркоз. Другие способы неингаляционного наркоза (внутримышечный, внутрикостный) применяют редко из-за болезненности и неуправляемости. Иногда используют прямокишечное введение барбитуратов, особенно у детей.

Внутривенный наркоз. Особенностью внутривенной анестезии является то, что введение анестетика осуществляется непосредственно в сосудистое русло, минуя дыхательные пути, как при ингаляционном наркозе, и следовательно, действие его наступает быстрее. Кроме того, средства для внутривенной анестезии не выводятся из организма, а разрушаются в нем и длительность их действия зависит от метаболических процессов. Следовательно, этот вид анестезии малоуправляем и его необходимо с осторожностью применять у детей, лиц старческого возраста и тяжелобольных.

Преимущества внутривенного наркоза:

1) минимальное количество аппаратуры;

2) отсутствие раздражения дыхательных путей;

3) возможность использовать электронож;

4) быстрое и приятное для больного введение в наркоз;

5) малая токсичность (кроме барбитуратов).

Недостатки внутривенного наркоза:

1) отсутствие аналгетического эффекта (кроме кетамина и фентанила);

2) способность вызывать угнетение дыхания;

3) трудная управляемость наркоза;

4) недостаточная мышечная релаксация;

5) раздражение сосудистой стенки и, как следствие, развитие флебитов.

Показания к проведению внутривенного наркоза:

1) при кратковременных операциях и манипуляциях;

2) при вводном наркозе;

3) как компонент комбинированного обезболивания.

Противопоказания:

1) отсутствие аппаратуры для искусственной вентиляции леггих;

2) при заболеваниях, вызывающих нарушение проходимости верхних дыхательных путей;

3) кома, бессознательное состояние.