Экстренная анестезиология - Учебное пособие

§ 1. наркотические вещества

По способу введения в организм наркотические вещества подразделяются на ингаляционные—те, которые вводят в организм больного через дыхательные пути, и неингаляционные, которые вводят внутривенно, внутримышечно, в прямую кишку.

Ингаляционные наркотические вещества

Эфир — прозрачная бесцветная жидкость со специфическим резким запахом. Для наркоза используется специально очищенный эфир. Под действием света и воздуха эфир разлагается, и в нем образуются вредные продукты. Поэтому его хранят в темных флаконах с притертой пробкой. Пары эфира, смешанные с О2 или воздухом, хорошо горят и взрываются.

Эфир обладает сравнительно большой наркотической мощностью. Подача 2—4 об \% его паров во вдыхаемой смеси вызывает обезболивающий эффект — аналгезию. Поверхностный наркоз поддерживается подачей 6—9 об \% эфира, а глубокий — 10 — 12 об \% во вдыхаемой смеси.

Положительные свойства:

1) большая терапевтическая широта, т. е. разница между дозами, которые вызывают хирургическую стадию наркоза и передозировку;

2) достаточная наркотическая мощность;

3) возможность быть использованным в условиях, когда для проведения наркоза нет ничего, кроме флакона эфира и проволочной маски с куском марли.

Отрицательные свойства:

I) усыпление эфиром продолжительно и плохо переносится больными. Эфир вызывает чувство горечи во рту, тошноту, удушье;

2) при эфирном наркозе выражена стадия возбуждения, во время которой резко повышается артериальное давление и учащается пульс, возможна рвота;

3) вызывает раздражение дыхательных путей и усиленную секрецию слизистых оболочек;

4) возбуждает симпато-адреналовую систему;

5) стадия пробуждения длительная, часто в это время бывает рвота.

Заключение.

Благодаря значительной терапевтической широте, наркотической мощности, относительной простоте использования эфир часто применяется в анестезиологической практике. Простой эфирный наркоз, т. е. наркоз эфиром в смеси с воздухом маской Эсмарха, следует использовать лишь в вынужденных случаях, например при отсутствии наркозной аппаратуры.

Эфир широко используется в комбинации с внутривенным вводным наркозом при масочном наркозе аппаратами ЭМО или АН-4 по открытому контуру при небольших операциях. При больших операциях на органах грудной и брюшной полости эфир сочетается с миорелаксантами, т. е. наркоз проводится по интубационной методике.

Не следует применять эфир у больных, страдающих заболеваниями дыхательных путей, гипертонической болезнью, при очень кратковременных операциях и манипуляциях, а также в тех случаях, когда используется электрокоагуляция.

Фторотан — прозрачная жидкость со сладковатым запахом. Под действием света фторотан разлагается, поэтому хранить его нужно в темных флаконах. Не взрывоопасен.

Фторотан относится к мощным наркотическим веществам. Он значительно сильнее эфира. Для усыпления требуется 2—3 об \%, а для поддержания наркоза—0,5—1,5 об \%.

Фторотан не разрушается в организме и выводится через легкие в неизменном виде.

Положительные свойства:

1) большая наркотическая мощность;

2) быстрое приятное усыпление и пробуждение, т. е. хорошая управляемость наркозом;

3) фторотан не вызывает раздражения дыхательных путей, уменьшает отделение слизи;

4) не взрывоопасен.

Наряду со всеми этими положительными качествами необходимо учитывать, что терапевтическая широта его значительно меньше, чем у эфира, поэтому разница между дозами, вызывающими хирургическую стадию наркоза, и токсическими дозами сравнительно невелика. Это усиливает опасность передозировки фторотана, которая проявляется прежде всего в угнетении сердечно-сосудистой системы, вызывая брадикардию, снижение артериального давления.

Заключение.

Быстрое начало и окончание наркотического действия, большая управляемость наркозом позволяют широко использовать фторотан в анестезиологической практике. Являясь в безопасных концентрациях больше наркотиком, чем аналгетиком, фторотан часто используется в сочетании с закисью азота и кислородом. В такой комбинации он с успехом применяется для вводного наркоза при непродолжительных операциях масочно-аппаратным способом, для обезболивания в поликлиниках, в стоматологии.

При комбинированном применении фторотана, закиси азота с Ог и миорелаксантами могут быть выполнены любые операции на органах грудной и брюшной полости.

Фторотан наиболее безопасен в тех случаях, когда по ходу операции будет применяться электрокоагуляция.

С осторожностью фторотан следует применять у больных с сердечно-сосудистыми нарушениями, нарушениями функции печени. В связи с большой мощностью фторотан используется через специальные испарители—«Фторотек», расположенные вне контура циркуляции.

Метоксифлюран (пентран) — ингаляционный анестетик группы галогеносодержащих. Это бесцветная прозрачная жидкость со своеобразным запахом. В смеси с кислородом, воздухом и закисью азота не воспламеняется и не взрывается.

Пентран имеет самый высокий коэффициент распределения кровь/газ, обладает малой токсичностью, мощным аналгетическим эффектом, широким терапевтическим действием. Время вводного наркоза при концентрации до 1,5 об \%1 длительно и занимает 15 — 20 мин. Для поддержания наркоза достаточно 0,5 — 0,8 об\%. Выход из наркоза длительный и зависит от продолжительности последнего, веса больного и его состояния до операции.

Положительные свойства:

1) большая терапевтическая широта;

2) хорошее расслабление мускулатуры.

Отрицательные свойства:

1) длительность введения в наркоз и выраженная стадия возбуждения;

2) токсические влияния на печень и почки.

Заключение.

Наиболее целесообразно применять пентран при эндотрахеальном наркозе в сочетании с N2O и при небольших хирургических вмешательствах (болезненные перевязки, аборт и др.) с помощью специальных ингаляторов (рис. 1).

Трилен—прозрачная жидкость с резким запахом. Под действием света разлагается. Не взрывоопасен. При соприкосновении с химическим поглотителем углекислого газа — натронной известью — трилен разлагается, образуя токсические

Рис. 1. Портативные ингаляторы для аутоаналгезии:

а — для трилена; б — для трилена и метоксифлюрана

 

вещества. В связи с этим трилен можно применять только с помощью полуоткрытой системы без адсорбера. Трилен повышает чувствительность сердца к адреналину, поэтому при применении трилена, также как фторотана, циклопропана и хлороформа, нельзя применять адреналин, иначе может возникнуть фибрилляция желудочков сердца. Трилен обладает выраженным обезболивающим эффектом.

Положительные свойства:

1) трилен является хорошим аналгетиком (так, безопасные концентрации его вызывают обезболивающий эффект даже при неполностью выключенном сознании);

2) примененный в небольших концентрациях (до 1,5 об \%) не оказывает серьезных отрицательных эффектов на организм человека;

3) смеси трилена с воздухом, кислородом и закисью азота не взрывоопасны.

Отрицательное свойство:

в больших концентрациях резко урежает дыхание и вызывает нарушение сердечного ритма.

Заключение.

Трилен обладает хорошим аналгетическим эффектом, поэтому наиболее часто применяется для общей аналгезии при обезболивании родов, при больших перевязках и других болезненных манипуляциях. С этой целью он используется с помощью ингаляторов, позволяющих давать концентрацию 0,4—0,8 об \% (максимально 1,5 об \%) в смеси с воздухом или 0-г (см. рис. 1).

Учитывая свойства трилена, его не следует применять для достижения хирургической стадии наркоза в чистом виде.

Закись азота. N2О—газ без цвета со слабым запахом. При обычной температуре под давлением в 40 атм закись азота из газообразного состояния переходит в жидкое. При снижении давления жидкость переходит снова в газ. Содержится закись азота в баллонах в жидком состоянии под давлением 45—50 атм. Манометр при этом показывает давление небольшого количества газообразной N2O, всегда имеющейся в баллоне. Сколько бы не было жидкостей N2O в баллоне, манометр на редукторе будет показывать одно и то же давление—около 50 атм. Для определения количества N2O в баллоне нужно взвесить последний и вычесть вес самого баллона.

N2O не горит, но в ее среде могут гореть любые горючие вещества.

В организме человека N2O не разрушается и в неизменном виде выводится из организма через легкие. Благодаря этому после прекращения ее подачи больной быстро просыпается без посленаркозной депрессии.

Закись азота по сравнению с другими анестетиками обладает очень небольшой наркотической мощностью. Обезболивающий эффект — аналгезия — поддерживается 40—50 об \% N20 во вдыхаемой смеси. Концентрация N2O в 60—70 об \% выключает сознание, а 75—80 об \% вызывает поверхностный наркоз.

Усыпить закисью азота трудно (особенно физически крепких людей). Выключение сознания может наступить лишь после вдыхания около 100 об \% закиси азота в течение 0,5—1 мин, т. е. практически чистой N2O. Но в этом случае наркоз наступает не только за счет действия закиси азота, а в результате гипоксии. Снижение же концентрации O2 во вдыхаемой смеси ниже 25 — 20 об \% недопустимо, так как оно вызывает кислородное голодание, поэтому применять такой наркоз нельзя.

Для углубления наркоза в этих случаях используют дополнительно сильное наркотическое вещество—эфир, фторотан, наркотические аналгетики.

Положительные свойства:

1) безвредность для организма человека даже при длительном применении;

2) быстрое начало и окончание действия, что обеспечивает хорошую управляемость наркозом и быстрое восстановление всех функций организма, особенно сознания;

3) достижение хорошего обезболивающего эффекта — аналгезии при подаче безопасных концентраций.

Отрицательное свойство:

малая наркотическая мощность. В связи с этим невозможно у большинства больных только с ее помощью создать необходимые условия для проведения операции.

Заключение.

Закись азота с кислородом без усиления ее другими веществами для введения в наркоз или для поддержания наркоза может использоваться только у очень ослабленных и истощенных больных, для достижения аналгезии при небольших хирургических манипуляциях, с целью обезболивания в послеоперационном периоде.

Наиболее широкое применение имеет закись азота для поддержания наркоза в сочетании с более мощным наркотическим веществом: эфиром, фторотаном. В тех случаях когда требует миорелаксация, наркоз N2O сочетают с введением мышечных релаксантов. Закись азота практически безвредна для всех больных. Исключение составляют лишь те случаи, когда больному необходимо подавать во вдыхаемой смеси очень большие концентрации O2, например более 50\%.

Циклопропан — газ с легким запахом. При нормальной комнатной температуре под давлением в 5 атм переходит в жидкое состояние. Содержится циклопропан в алюминиевых или стальных баллонах под давлением 5 атм. Смеси циклопропана с воздухом, O2 и N20 взрывоопасны.

Циклопропан обладает большой наркотической мощностью и значительно большей терапевтической широтой, чем фторотан:

4 об \% циклопропана во вдыхаемой смеси вызывает аналгезию, 6 об \% — выключение сознания, 8—10 об \%—начало хирургической стадии, а 20—25 об \% — глубокий наркоз.

Положительные свойства:

1) большая наркотическая мощность с относительно большой терапевтической широтой, что обеспечивает возможность хорошей оксигенации во время наркоза (лучшей, чем при использовании N2O);

2) быстрое начало и быстрое окончание действия;

3) быстрое и приятное усыпление;

4) не раздражает дыхательные пути.

Отрицательные свойства:

1) в больших концентрациях (более 25—30 об \%) вызывает угнетение дыхания, аритмии;

2) в посленаркозном периоде часто бывает рвота;

3) очень взрывоопасен.

Кроме того, промышленное изготовление циклопропана дорого.

Заключение.

Обладая мощным наркотическим эффектом, циклопропан применяется для вводного наркоза и для поддержания наркоза. Наиболее часто используется в сочетании с N2O. Так как циклопропан—один из немногих анестетиков, не влияющих на углеводный обмен, его применение показано у больных сахарным диабетом, у лиц, страдающих другими нарушениями обмена, заболеваниями печени.

Не следует применять циклопропан при аритмиях и нарушениях проводимости сердца, а также в тех случаях, когда используют электроприборы.

 

Неингаляционные наркотические вещества

Гексенал — производное барбитуровой кислоты короткого действия, желтоватого цвета порошок, хорошо растворимый в воде. Раствор гексенала быстро разрушается, поэтому его нужно приготавливать непосредственно перед введением в вену. Обычно применяют 1—2\% раствор, у больных, физически крепких, допустимо применение 5\% раствора. Максимальная разовая доза—до 1 г вещества.

У гексенала хорошо выражен снотворный эффект, больные теряют сознание и засыпают через 40—60 с после внутривенного его введения.

Препараты барбитуровой кислоты, соединяясь с белками крови, быстро разрушаются в печени и выводятся из организма, поэтому их действие прекращается через 15—30 мин после введения. Остается некоторая сонливость.

Тиопентал натрия близок по своему строению, свойствам и действию на организм человека к гексеналу. Дозы и концентрации аналогичны гексеналу. Тиопентал сильнее гексенала, повышает глоточные и гортанные рефлексы, при его введении чаще могут возникать кашель, ларингоспазм.

Положительные свойства:

1) быстрое и приятное усыпление;

2) короткое действие;

3) простота использования.

Отрицательные свойства:

1) угнетение дыхания и кровообращения;

2) повышение гортанных и глоточных рефлексов.

Способность вызывать быстрое и приятное усыпление делает препараты барбитуровой кислоты наиболее удобными для вводного наркоза. Эти же качества позволяют широко пользоваться барбитуратами для достижения кратковременного наркоза при экстренных кратковременных операциях в амбулаторной практике (вскрытие гнойников и т. д.).

Применение гексенала и тиопентала для поддержания наркоза при операциях продолжительностью более 30 мин нецелесообразно.

Эпонтол (сомбревин) — анестетик ультракороткого действия небарбитурового ряда. Выпускается в ампулах, содержащих 10 мл 5\% раствора прозрачной, бесцветной, слегка маслянистой жидкости. Оказывает быстрое и скоропреходящее действие. Наркотический эффект выражен сильнее, чем аналгетический.

Доза 8—10 мг/кг через 15—30 с вызывает потерю сознания, а через 30—40 с наступает хирургическая стадия, которая длится 2—3 мин. Стадия пробуждения кратковременна: через 2—3 мин полностью восстанавливается сознание. Вторичный сон отсутствует. Клинические дозы эпонтола побочных явлений почти не вызывают. Во время введения может отмечаться учащение дыхания, которое сменяется кратковременным апноэ. Изменения гемодинамики сводятся к учащению пульса и возможной гипотонии. Рвота бывает очень редко. На функцию печени и почек эпонтол hp влияет.

Вводят его быстро—10 мл в течение 15—30 с, иногда с хлористым кальцием для предупреждения гемодинамических нарушений. Обладая сходными положительными и отрицательными свойствами с препаратами барбитуровой кислоты, эпонтол имеет преимущества, заключающиеся в быстром пробуждении, отсутствии посленаркозной депрессии и побочного влияния на организм. Эпонтол применяется для вводного наркоза, при кратковременных хирургических операциях, часто в амбулаторной практике.

Виадрил — препарат стероидной природы, не обладающий гормональной активностью. Белое кристаллическое вещество, хорошо растворимое в воде, его токсичность в три раза ниже барбитуратов. По силе наркотического действия виадрил много слабее тиопентала. Сон, вызываемый стероидными препаратами, наступает через 3—5 мин после введения препарата, обезболивающий эффект развивается только через 10—15 мин. Поэтому хирургические манипуляции следует начинать не ранее, чем через 10 — 15 мин с момента наступления сна. Пробуждение от стероидного наркоза постепенное, без тошноты и рвоты.

Положительные свойства:

1) не оказывает существенного влияния на дыхание, сердечнососудистую систему и паренхиматозные органы;

2) широкое терапевтическое действие.

Отрицательные свойства:

1) незначительная мощность;

2) способность вызывать флебиты.

Наибольшее распространение он получил в качестве препарата для базис-наркоза или для достижения сна во время операций, проводимых под местным обезболиванием.

Геминеврин (гемитиамин) —дериват тиазольной фракции витамина В — бесцветное кристаллическое вещество с запахом, легко растворимое в воде. Растворы его стойкие, стерилизуются кипячением. Выпускается обычно в виде готового 2\% раствора. После введения 20 мл 2\% раствора сон наступает через 30 — 40 с с момента начала введения препарата. Для обеспечения сна продолжительностью 1,5—2 ч расходуется от 150 до 350 мл 2\% раствора. Слабым больным потребуется меньшая доза препарата.

Геминеврин обладает выраженным гипнотическим действием и слабым аналгетическим эффектом. Даже на высоте действия препарата угнетение болевой чувствительности, как правило, оказывается неполным. Это свойство препарата и определяет его место в анестезиологической практике.

Геминеврин в силу его низкой токсичности может быть рекомендован как гипнотическое средство при алкогольном делирии. Используется иногда в сочетании с местными обезболивающими средствами или как базис-наркоз. В чистом виде может быть использован при малотравматических процедурах.

ГОМК. Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК)—естественный метаболит организма (находится в довольно большом количестве в веществе головного мозга), принимающий участие в регуляции процессов сна и бодрствования. Повышение содержания ГАМК в клетках головного мозга приводит к развитию разлитого торможения. Однако ГАМК не проходит через гематоэнцефалический барьер, поэтому в анестезиологической практике получил распространение ее дериват—натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК)—оксибутират натрия, хорошо проникающий через этот барьер. В отличие от других анестетиков ГОМК не угнетает клеточного метаболизма и самое главное не угнетает процессов окисления и фосфорилирования.

ГОМК обладает хорошим гипнотическим и слабым аналгетическим эффектом. ГОМК можно вводить перорально и внутривенно. При пероральном введении 100 — 200 мг/кг веса (в зависимости от общего состояния организма) сон наступает через 30 — 45 мин, после чего больного переводят в операционную.

Для внутривенного введения обычно используются 20\% растворы. Средняя доза для усыпления больного составляет 35—40 мг/кг. Препарат вводят медленно, сон наступает через 15—20 мин. При быстром введении могут наблюдаться эпилептические судороги, для устранения этого ГОМК иногда сочетают с тиопенталом натрия.

ГОМК чаще используется для премедикации, вводного наркоза или базис-наркоза.

Кетамин (кеталар) — сильный аналгетик и анестетик короткого действия. Аналгетические свойства этого препарата в отличие от других неингаляционных анестетиков выражены особенно отчетливо. Выпускается в растворе, содержащем в 1 мл 10 мг или 50 мг вещества. При внутривенном введении 2—3 мг/кг эффект наступает через 15—20 с и наркоз длится 8—10 мин, при внутримышечном введении 5—6 мг/кг—через 2—3 мин и длится 20 — 30 мин. Введение в наркоз иногда сопровождается двигательной активностью. Характерными для кетамина являются мышечная ригидность, повышение артериального давления, гиперсаливация. Наркоз, вызываемый кетамином, в силу особенностей воздействия на центральную нервную систему (угнетение функции одних отделов и сохранение или возбуждение других) получил название «диссоциативный». При пробуждении наблюдаются бред, галлюцинации, диплопия. Побочные эффекты нивелируются предварительным введением диазепама.

Положительные свойства:

1) глубокая аналгезия;

2) малая токсичность;

3) большая терапевтическая широта;

4) отсутствие депрессии сердечно-сосудистой системы и дыхания;

5) возможность применять внутривенно и внутримышечно;

6) отсутствие кумулятивного эффекта при повторном введении.

Отрицательные свойства:

1) мышечная ригидность;

2) гиперсаливация;

3) бред, галлюцинации при пробуждении;

4) повышение артериального давления.

Показания к применению кетамина:

1) для вводного и базисного наркоза;

2) при небольших операциях и манипуляциях, не требующих мышечной релаксации;

3) в педиатрической практике; ,

4) в стоматологии и офтальмологии;

5) у больных с гипотонией (шок);

6) у больных с повышенным операционным риском (в сочетании с закисью азота с кислородом, миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких). Не рекомендуется применять кетамин при гипертонической болезни, заболеваниях сосудов мозга, эклампсии, алкоголизме и наркомании.

 

Нейролептаналгезия (НЛА)

 

Это метод, обеспечивающий состояние психического покоя, нейровегетативного торможения, потерю болевой чувствительности при сохраненном сознании. НЛА осуществляется введением нейролептика (дроперидол) и аналгетика (фентанил).

Дроперидол—нейролептик из группы бутирофенонов. Нейровегетативное торможение, вызываемое дроперидолом, продолжается 2—3 ч. Нейроплегический эффект по сравнению с аминазином выражен слабо, противорвотный же эффект дроперидола более отчетлив. Дроперидол вызывает умеренную а-адренергическую блокаду, которая характеризуется некоторым снижением артериального давления, противоаритмическим и противошоковым действиями. Препарат мало токсичен и обладает большой терапевтической широтой. При применении доз, значительно превышающих клинические, могут встречаться экстрапирамидные нарушения (мышечный гипертонус, тремор, атетоз). Эффективными антидотами дроперидола являются антипаркинсоновые препараты (циклодол и др.). Выпускается в виде бесцветной жидкости в растворе, содержащем 2,5 мг вещества в 1 мл. Дроперидол применяют главным образом в сочетании с фентанилом для проведения НЛА и для премедикации.

Фентанил — мощный наркотический аналгетик короткого действия (20—30 мин), активность которого в 100 раз превосходит мощность морфина. Центральными действиями его являются угнетение дыхания и ваготонический эффект. В больших дозах, особенно при быстром внутривенном введении, возможно развитие ригидности мышц груди, апноэ, брадикардия. Рвотный эффект незначителен. Надежным антидотом фентанила является налорфин, который является антагонистом всех его эффектов, в том числе и аналгетического. Выпускается в виде бесцветной жидкости в растворе, содержащем 0,05 мг вещества в 1 мл. Фентанил широко применяется как основной компонент НЛА, а также в сочетании с дроперидолом (таламонал — смесь препаратов, содержащая в 1 мл 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола) для премедикации.

Положительные свойства НЛА:

1) незначительная общая токсичность;

2) большая терапевтическая широта;

3) стабильность гемодинамики;

4) противошоковое действие;

5) глубокая аналгезия;

6) выраженный противорвотный эффект;

7) быстрый выход из наркоза;

8) наличие надежных антидотов;

9) хорошая местная переносимость препаратов.

Отрицательные свойства НЛА:

1) угнетение дыхания;

2) возникновение ригидности мышц грудной клетки;

3) экстрапирамидные нарушения;

4) бронхоспастический эффект.

НЛА сама по себе не обеспечивает выключение сознания и достаточной релаксации. К тому же большие дозы фентанила вызывают угнетение дыхания. Поэтому «чистая» НЛА используется в основном при кратковременных манипуляциях, а при больших оперативных вмешательствах НЛА применяется в сочетании с местной анестезией или с ингаляцией закиси азота с кислородом, миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких.

Показания к применению НЛА:

1) длительные и травматичные хирургические вмешательства у больных с высокой степенью риска;

2) при нейрохирургических операциях;

3) при операциях на сердце и крупных сосудах;

4) для терапии отека легких и кардиогенного шока. Не показано применение НЛА при наличии выраженной некорригированной гиповолемии, в амбулаторной хирургии, при бронхиальной астме, при функциональных нарушениях ЦНС (депрессивные психозы, наркомании, экстрапирамидные нарушения).