Экстренная анестезиология - Учебное пособие

§2 анестезия при различных сопутствующих заболеваниях

Анестезия при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Во время проведения общего обезболивания могут возникнуть следующие осложнения: 1) аритмия; 2) депрессия миокарда, вплоть до синкопе; 3) гипотония.

Особое внимание нужно обратить на наличие в анамнезе:

1) инфаркта миокарда; 2) стенокардии; 3) аортального стеноза;

4) атривентрикулярной блокады.

Ишемическая болезнь сердца. Риск анестезии и операции свя- зан с опасностью острых расстройств коронарного кровообраще- ния с развитием в послеоперационном периоде инфаркта миокар- да. Во время анестезии необходимо предотвратить рефлексы, веду- щие к спазму коронарных сосудов и гипотонии. Особенно опасно снижение диастолического давления, так как именно в фазу диа- столы коронарные сосуды получают основную часть крови.

Премедикация. Промедол, атропин, антигистаминные средства создают благоприятный фон для индукции анестезии.

Вводный наркоз. На фоне ингаляции кислорода используют 1\% раствор барбитуратов с предварительным введением 40\% ра- створа глюкозы или раствора хлорида кальция.

Поддержание наркоза. Наиболее безопасным анестетиком является эфир, так как он не оказывает существенного влияния на миокард и кровообращение. Возможно применение нейролепт аналгезии в сочетании закиси азота с кислородом эндотрахе- альным способом.

Гипертоническая болезнь. Как правило, больные длительно принимают препараты раувольфии, которые обладают симпатиче- ским эффектом, вытесняя серотонин и истощая запасы катехола- минов в симпатических ганглиях. При депрессии миокарда сердеч- но-сосудистая система активизируется симпатической нервной системой, которая в данном случае угнетена, что может привести к резким снижениям артериального давления, особенно во время вводного наркоза.

Премедикация. Помимо промедола, атропина и дипразина не- обходимо включать седативные средства (седуксен, элениум).

Введение в наркоз наиболее часто осуществляется барбитура- тами в дозах, достаточных для предотвращения выраженной гипер- тензии в момент интубации.

Поддержание наркоза. Наиболее широкое применение находит фторотан в комбинации с закисью азота, избегая при этом слиш- ком резкого снижения артериального давления. Возможно также применение эфира. Противопоказаны циклопропан и кетамин.

Анестезия при заболевании органов дыхания

Все анестезиологические мероприятия должны быть направлены на поддержание дыхательной функции на адекватном уровне.

Бронхит, пневмония. Проведение общего обезболивания при экстренных оперативных вмешательствах таит в себе опасность обострения или утяжеления процесса. Если характер хирургиче- ской патологии позволяет, то необходимо прибегнуть к местной анестезии или перидуральному обезболиванию.

Премедикация. Промедол, атропин, дипразин. Опасно примене- ние опиатов и барбитуратов, так как они угнетают дыхание. Внут- ривенно вводят аминофилин.

Вводный наркоз осуществляют эпонтолом, барбитуратами. Во время интубации должна проводиться эффективная компенсация дыхания больного через маску, так как подобные больные имеют слишком малый резерв кислорода и нарушение диффузных свойств альвеолярно-капиллярных мембран и в период интубации у них быстро развивается гипоксия.

Поддержание наркоза. Применяется нейролептаналгезия в со- четании с закисью азота и кислородом, возможно применение <рторотана. Эфир вызывает усиление секреции бронхиального дерева и обострение процесса.

Бронхиальная астма. Обструктивные виды нарушения легочной вентиляции оказываются наиболее тяжелыми для больных.

1. При искусственной вентиляции легких требуется применять более высокое давление, это может привести к значительным нару- шениям гемодинамики по сосудам малого круга кровообращения (блокада капиллярного кровотока).

2. В послеоперационном периоде возникают тяжелые наруше- ния функции внешнего дыхания, вплоть до респираторной недо- статочности.

Предоперационная подготовка. Целесообразно назначать инга- ляцию с 2\% раствором изадрина, ввести внутривенно аминофилин, дать эфедрин или алупент в таблетках, внутримышечно ввести кортизон.

Премедикация. Промедол, атропин, антигистаминные средства (дипразин, супрастин).

Вводный наркоз. Лучшими средствами являются эпонтол, гек- сенал. Тиопентал как серосодержащий барбитурат может вызвать бронхоспазм.

Поддержание наркоза. Методом выбора является фторотановый наркоз. Эфир также обладает бронхолитическим эффектом, но при наличии большого количества отделяемого из бронхов его применение нежелательно, так как он стимулирует бронхиальную секрецию. Нейролептаналгезия также не показана, так как фен- танил угнетает дыхание и нарушает его механику. Для интубации и поддержания мышечной релаксации во время анестезии лучше использовать деполяризующие релаксанты, так как тубарин обла- дает гистаминогенным эффектом, ИВЛ осуществляется аппарат- ным способом с перемежающимся положительным давлением в режиме гипервентиляции, что контролируется по данным КЩС крови.

Анестезия при эндокринных заболеваниях

Сахарный диабет. Тяжесть сахарного диабета определяется1 степенью его компенсации.

В предоперационном периоде анестезиолог должен знать:

1) какие гипогликемические препараты применяет больной и какие дозы (диета, пероральные средства, инсулин);

2) компенсирован ли диабет, были ли в анамнезе гипогликеми- ческие комы;

3) имеются ли заболевания периферических сосудов, невроло- гические нарушения, патология сердечно-сосудистой систе- мы, нефропатия;

4) наличие кетоза и сопутствующие нарушения КЩС крови и водно-электролитного обмена.

При срочном оперативном вмешательстве берут сахар и аце- тон крови и мочи и проводят экстренные мероприятия по нормали- зации нарушений углеводного обмена. При отсутствии кетонурии следует ввести 5—10\% глюкозы (всего 50—100 г сухого вещества) с 25 ед. инсулина. Если в моче есть кетоновые тела, вводят 100 г глюкозы и 100 ед. инсулина.

Премедикация. Промедол, атропин, дипразин.

Вводный наркоз. Применяется эпонтол, барбитураты, которые- в обычных дозировках не оказывают существенного влияния на сахар крови.

Поддержание наркоза. Методом выбора является НЛА с инга- ляцией закисью азота с кислородом эндотрахеальным способом, не вызывающие повышения уровня сахара крови. Фторотан, три- лен, циклопропан также мало влияют на углеводный обмен, но они могут быть не показаны из-за сопутствующей патологии сер- дечно-сосудистой системы. Эфир и хлороформ ведут к повышению уровня сахара, так же как и гипервентиляция. При проведении наркоза, однако, опасность гипогликемии выше опасности гипер- гликемии. Гипогликемия характеризуется обильным потоотделе- нием, бледностью, тахикардией, расширением зрачков, замедлен- ным пробуждением. При этом необходимо срочно ввести в вену 10\% раствор глюкозы с инсулином (1 ед. на 2 г сухого вещества).

При диабете опасно использование ганглиоблокирующих ве- ществ (арфонад, пентамин, гексоний), применяемых при управля- емой гипотонии. Они усиливают действие инсулина и могут выз- вать резкое снижение сахара крови.

Адренокортикальная недостаточность. Особенностью анестезии является возможность возникновения недостаточности коры надпо- чечников во время наркоза и операций, требующих мобилизации адаптационных реакций, которые угнетены вследствие:

1) различных заболеваний (нагноительный процесс, злокачест- венные новообразования, аддисонова болезнь, тиреотокси- коз и т. д.);

2) длительного лечения глюкокортикоидами;

3) стрессовая ситуация (травма, ожог и т. д.).

Премедикация. Промедол, атропин, гидрокортизон внутримы- шечно в относительно больших дозах — 200—300 мг.

Вводный наркоз. На фоне внутривенного введения преднизоло- на могут быть использованы эпонтол, кетамин, седуксен. Барбиту- раты—с осторожностью, в низких концентрациях.

Поддержание наркоза. Методом выбора является НЛА с за- кисью азота с кислородом эндотрахеальным способом. Следует избегать веществ, оказывающих депрессирующее влияние на мио- кард (хлороформ", фторотан). Для поддержания релаксации ис- пользуются деполяризующие и антидеполяризующие релаксанты, последние в несколько больших дозах, так как глюкокортикоиды ослабляют и укорачивают их действие.

Анестезия при печеночной недостаточности

Особенности анестезии у больных с нарушенной функцией печени обусловлены:

1) нарушением центральной нервной системы (энцефалопа- тия);

2) нарушением дезинтоксикационной функции печени;

3) нарушением всех видов обмена;

4) нарушением свертывающей системы крови (гипокоагуля- ция).

Премедикация. Вводят промедол, атропин, димедрол, по пока- заниям  —  внутримышечно кортизон.

Вводный наркоз. Используют эпонтол, виадрил, ГОМК, из про- изводных барбитуровой кислоты—тиопентал.

Поддержание наркоза. Большинство анестетиков оказывают влияние на паренхиму печени (фторотан, эфир, пентран, барбиту- раты, новокаин), что связано с токсичностью самого анестетика, снижением печеночного кровотока, а также с исходным состоянием функции печени. Методом выбора являются препараты для НЛА на фоне ингаляции закиси азота с кислородом, циклопропаном. Концентрация псевдохолинэстеразы обычно снижена, что ведет к удлинению времени действия деполяризующих релаксантов, в свя- зи с чем дозу листенона следует уменьшить или применять релак- санты конкурентного типа — панкурониум, тубарин. Больные с пе- ченочной недостаточностью тяжело переносят гипоксию, гиперка- лиемию, гипотонию, кровопотерю, передозировку анестетиков. Не- обходима тщательная своевременная компенсация кровопотери (несмотря на тяжесть поражения печени), борьба с гипотонией, хорошая легочная вентиляция, введение средств для профилактики печеночно-почечной недостаточности после операции (глюкоза с инсулином, витамины группы В, глютаминовая кислота, сирепар, инозие /рибоксин/, маннитол, эуфиллин).

Анастезия при почечной недостаточности

Особенности анестезии у больных с нефропатическим синдро- мом и острой почечной недостаточностью обусловлены:

1) гипопротеинемией, анемией, приводящей к гиповолемии и отекам;

2) снижением выделительной функции—интоксикация продук- тами белкового метаболизма;

3) нарушением водно-солевого обмена;

4) нарушением кислотно-щелочного состояния. Предоперационная подготовка. Срочно определя- ют функциональное состояние почек — исследуют остаточный азот, клиренс мочевины, креатинин, КЩС, электролиты. Переливают плазму, реополиглюкин, бикарбонат натрия, маннитол, вводят ла- зикс, эуфиллин, при необходимости гормоны. Инфузионная тера- пия проводится под тщательным контролем за ЦВД и диурезом во избежание резкой гипергидратации.

Премедикация. Ограничиваются атропином и промедолом. Вводный наркоз. Используют эпонтол, седуксен, нейролепт- аналгезию, барбитураты в малых дозах.

Поддержание наркоза. Закись азота с кислородом, небольшие количества эфира или циклопропана. Возможно вводить внутри- венно препараты для НЛА. Фракционно вводят деполяризуюшие релаксанты, ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции, так как гипервентиляция усиливает имеющийся метаболический ацидоз. Исключаются анестетики, токсичные для паренхимы почек,— фто- ротан, пентран, а также релаксанты, выделяющиеся из организма почками — тубарин. Массивные кровопотери являются одной из причин повреждения почек и требуют немедленного и адекватного возмещения.