Экстренная анестезиология - Учебное пособие

Глава v

ВЫБОР ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

В СВЯЗИ С ХАРАКТЕРОМ ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ И СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

При решении вопроса о показаниях к тому или иному виду обезболивания анестезиолог сталкивается с необходимостью оцен- ки ряда факторов, определяющих его выбор. К ним относятся:

1) характер и объем предстоящего оперативного вмешательства;

2) состояние больного; 3) наличие тех или иных фармакологиче- ских средств и аппаратуры; 4) навыки и квалификация анесте- зиолога; 5) опыт и оперативная техника хирурга; 6) пожелания хирурга и больного.

Каждое оперативное вмешательство или манипуляция, нужда- ющиеся в обезболивании, предъявляют свои специфические тре- бования к анестезии. Главными задачами анестезиолога при этом являются:

А) предупреждение нежелательных последствий хирургической агрессии;

б) использование методов, обеспечивающих лучшие условия для операции.

Принцип индивидуального обезболивания заключается в воз- можности использования в зависимости от определенных задач при конкретных оперативных вмешательствах то более простых, то более сложных методик. Анализ характера и объема предстоя- щей операции позволяет анестезиологу решить, какие компоненты анестезии в данном случае необходимы, и на этом основании вы- брать наиболее целесообразный вид обезболивания (табл. 2).

Совершенствование методов обезболивания, использование комбинированных видов анестезии с минимальным расходом ане- стетиков в определенной степени сгладили различия между от- дельными препаратами. По сути дела, любое вмешательство у лю- бого больного может быть осуществлено с применением в каче- стве основного анестетика эфира, фторотана, нейролептаналге- зии. Однако нельзя забывать, особенно в экстренной хирургии, о некоторых исключениях.

Например, перед анестезиологом может встать трудный вопрос:

можно ли оперировать больного под наркозом? Не лучше ли прибегнуть к местному обезболиванию?

Если острые воспалительные заболевания органов дыхания рассматривать как абсолютное противопоказание к плановым операциям, то при экстренном оперативном вмешательстве это положение теряет свой абсолютный характер. Тем не менее про- ведение общей анестезии у таких больных таит в себе опасности обострения или утяжеления процесса. Поэтому в тех случаях, когда характер хирургической патологии это позволяет, жела- тельно более широко прибегать к местному обезболиванию. Если подобное решение невозможно, наиболее приемлемым следует считать использование нейролептаналгезии.

В некоторых случаях анестезиологу приходится решать вопрос о выборе того или иного препарата, сопоставляя особенности со- стояния больного с фармакологическими свойствами используемых во время анестезии средств. Так, при хронических заболеваниях органов дыхания во избежание раздражающего действия эфира целесообразно использовать фторотан. При выраженной аритмии, наоборот, предпочтение нужно отдать эфиру. При выраженной сердечно-сосудистой недостаточности можно рекомендовать ме- стное обезболивание в сочетании с дробным внутривенным введе- нием аналгетиков.

Необходимость лапаротомии с широкой ревизией органов за- ставляет прибегнуть к общей анестезии. В этом случае лучше также исключить применение мощных ингаляционных анестети- ков, используя закись азота с усилением анестезии внутривенным введением промедола или фентанила. В качестве релаксантов ис- пользуют деполяризующие препараты. У больных с почечной не- достаточностью не следует для релаксации применять тубарин. У больных с серьезными нарушениями функции печени опреде- ленные преимущества имеет нейролептаналгезия.

В экстренных условиях, когда в распоряжении анестезиолога не всегда имеется полный набор всех применяемых в настоящее время средств, на первое место выступают опыт и квалификация анестезиолога, позволяющие избрать наиболее щадящие методы. Анестезиолог при выборе анестезии обязан учитывать пожела- ния хирурга и больного, но более важным является его решение о том, что в данном случае будет более безопасным и оптималь- ным. Обезболивание не должно быть сложнее операции.