§ 2. экстренная предоперационная подготовка

В одних случаях больные не нуждаются в особой предопера- ционной подготовке, в других наличие тех или иных системных расстройств побуждает принимать специальные экстренные меры для подготовки жизненно важных систем организма к операции.

Органы дыхания. Наиболее частыми причинами нарушения дыхательной системы у экстренных больных могут быть острые и хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Наличие у больного острого или хронического бронхита, признаков пневмонии прежде всего отражается на выборе метода анестезии, премедикация включает назначение 5—10 мл 2,4\% раствора эуфиллина внутривенно в палате или на операцион- ном столе. При бронхиальной астме дополнительно назначают антигистаминные препараты, кортикостероиды. Внимания анесте- зиолога требуют также дыхательные расстройства, связанные с основным патологическим процессом. Это особенно относится к больным с перитонитом и кишечной непроходимостью. Причиной дыхательной недостаточности у таких больных являются: 1) боле- вой синдром; 2) раздутый ккишечник, приподнимающий диафрагму, что значительно ограничивает объем дыхательных движений;

3) расстройства водно-электролитного обмена и КЩС, проявляю- щиеся в виде метаболического ацидоза.

Стремление организма компенсировать эти сдвиги путем уве- личения газообмена лишь вначале оказывается эффективным, а в последующем сопровождается быстрым истощением компенса- торной реакции. Развивается клиника дыхательной недостаточно- сти в виде цианоза, частого дыхания: при исследовании КЩС и газов крови обнаруживается метаболический ацидоз, гипоксемия, возможна гипокалиемия. Ликвидировать этот синдром в предопе- рационном периоде, пока не устранена основная причина, привед- шая к развитию дыхательной недостаточности, невозможно. Не- большое облегчение может принести опорожнение растянутого же- лудка, применение обезболивающих средств, кислородотерапия. Однако эти меры ни в коем случае не должны задерживать опе- рации, так как только устранение патологического очага с после- дующей интенсивной терапией могут вывести из тяжелого со- стояния.

Органы кровообращения. При подготовке сердечно-сосудистой системы у экстренно оперируемых больных анестезиолог может столкнуться с хроническими сопутствующими заболеваниями, на- рушениями, связанными с основной хирургической патологией.

Среди сопутствующих заболеваний весьма частой патологией является гипертоническая болезнь. В связи с отсутствием времени для длительной подготовки назначают инъекции сернокислой магнезии, дибазола, папаверина, аминофилина. В подавляющем большинстве случаев, особенно при транзиторной форме гиперто- нической болезни, такая терапия оказывается достаточной для стабилизации артериального давления на привычном для боль- ного уровне.

Наличие признаков сердечной недостаточности (одышка, оте- ки, увеличение печени и др.) требует применения сердечных гли- козидов.

Риск операции и анестезии у больных со свежим инфарктом миокарда резко возрастает. Несмотря на это, неотложный харак- тер операции по поводу острого заболевания не позволяет отсро- чить операцию. Необходимо прибегнуть к назначению сердечных гликозидов, коронарорасширяющих средств, витаминов, кортико- стероидов, кокарбоксилазы.

Острые заболевания с явлениями выраженной интоксикации могут вызвать существенные изменения со стороны сердечно-сосу- дистой системы: кожные покровы бледно-серого цвета, покрыты холодным потом, акроцианоз, гипотензия, тахикардия с пульсом малого наполнения и напряжения. С возрастанием срока заболе- вания эти сдвиги становятся более выраженными. При наличии внутреннего кровотечения эти сдвиги сопровождаются гиповоле- мией, снижением гемоглобина и гематокрита. Тактика анестезио- лога в подобных случаях определяется причиной возникновения сердечно-сосудистых расстройств и существенно отличается в зависимости от характера патологии.

При наличии перитонита, непроходимости кишечника крайне важно перед операцией попытаться стабилизировать гемодинами- ку. С этой целью можно перелить кровь, полиглюкин, гемодез, солевые растворы; одновременно ввести кортикостероиды (400— 500 мг гидрокортизона, 90—120 мг преднизолона), большие дозы витаминов, антигистаминные средства, АТФ, сердечные гликози- ды, в крайнем случае вазопрессоры. Только после стабилизации или хотя бы улучшения показателей гемодинамики больного мож- но взять в операционную. Иначе дело обстоит при наличии внут- реннего кровотечения. В случае, если вопрос о диагнозе и необхо- димости оперативного вмешательства решен, больного следует направлять в операционную, не дожидаясь эффекта начатого ле- чения. Как только в результате операции остановлено кровотече- ние, массивная гемотрансфузия дает возможность окончательно стабилизировать гемодинамику. Отсрочка операции в таких слу- чаях ничем не оправдана.

Важную роль играет нормализация кислотно-щелочного со- стояния (КЩС) и водно-электролитного обмена, потому что на фоне некомпенсированного метаболического ацидоза применение аналептиков и вазопрессоров бессмысленно, так как в этих слу- чаях они неэффективны.

Наибольшие трудности для экстренной предоперационной подготовки представляют заболевания брюшной полости, сопро- вождающиеся кровотечением, перитонитом или кишечной непрохо- димостью.

При кровотечениях на первое место выступает уменьшение ОЦК и его кислородной емкости. Ухудшение перфузии тканей и их оксигенации неизбежно приводит к возникновению метаболи- ческого ацидоза, тем более выраженного, чем тяжелее и длитель- нее кровопотеря. Поэтому предоперационная подготовка и даль- нейшее лечение в процессе анестезии должны включать два ком- понента — возмещение кровопотери и коррекцию ацидоза.

Наилучшим средством возмещения кровопотери является ге- мотрансфузия, особенно свежеконсервированной кровью. В слу- чае массивной гемотрансфузии переливаемую кровь необходимо согреть. Определенную пользу может принести переливание плаз- мы, полиглюкина. Использование реополиглюкина в этих случаях мало оправдано — он увеличивает кровоточивость, относительно быстро покидает кровеносное русло.

Критерии адекватного возмещения кровопотери: общее состоя- ние больного, окраска кожных покровов и слизистых оболочек. величина артериального давления, частота пульса, гемоглобин, гематокрит, центральное венозное давление (ЦВД) и показатели ОЦК. Учитывая трудности определения ОЦК в условиях экстрен- ной хирургии, анестезиолог ориентируется на артериальное давле- ние, пульс и ЦВД. Что касается гемоглобина и гематокрита, то при их оценке следует помнить, что они являются концентрацион- ными показателями и достижение нормальных величин доказательно только при одновременном подтверждении факта нормали- зации ОЦК.

Коррекцию КЩС желательно проводить с учетом сдвигов по- казателей BE и SB. Если такой возможности нет, то целесообраз- но при кровопотере, превышающей 1 л, и длительности кровоте- чения в несколько часов вводить 100—200 мл 4\% раствора бикар- боната натрия.

Перитонит. Обменные нарушения, возникающие при перитони- те, носят сложный характер. По мере прогрессирования перитони- та нарастает потеря воды и белков, накапливающихся в виде экс- судата в брюшной полости. В то же время экскреция воды и на- трия с мочой резко падает, а потери калия увеличиваются. В ре- зультате в начале заболевания имеется тенденция к метаболиче- скому ацидозу. Постепенно нарастающее нарушение гемодинами- ки, ОЦК, ухудшение кровообращения тканей, сопровождающееся гипоксией, накоплением недоокисленных продуктов (молочной кислоты) приводит к метаболическому ацидозу. Эти изменения усугубляются расстройством дыхания, интоксикацией, связанной с инфицированием брюшной полости и интенсивным воспалитель- ным процессом. Эти изменения характерны для перитонита, вы- званного прободением полых органов, деструктивным холецисти- том, панкреатитом.

Интенсивная предоперационная подготовка должна включать назначение плазмы и других белковых кровезаменителей, большо- го количества жидкости (3—4 л) в виде 5—10\% раствора глюко- зы с инсулином, раствора калия 4\% 50—100 мл, раствора Ринге- ра, раствора бикарбоната натрия. При некрозе поджелудочной железы эту терапию необходимо дополнить внутривенным введе- нием хлорида кальция.

Кишечная непроходимость. Изменения при кишечной непрохо- димости напоминают те, которые наступают при перитоните, одна- ко потери воды наиболее значительны (до 3—4 л в сутки) вместе с большим количеством электролитов — калия, хлоридов, натрия и белка. При странгуляционной непроходимости, и особенно при мезентериальном тромбозе, ухудшение состояния больного связа- но также с крайне быстро нарастающей интоксикацией, расстрой- ствами гемодинамики и дыхания. Кроме того, при странгуляцион- ной непроходимости в просвет кишечника может пропотевать зна- чительное количество плазмы. В дальнейшем к явлениям кишеч- ной непроходимости присоединяется перитонит со свойственными для него сдвигами водно-электролитного баланса и КЩС.

Неотложный характер оперативного вмешательства резко ограничивает время, необходимое для подготовки, которое не должно превышать 2 ч.

В заключение необходимо подчеркнуть, что только комплекс- ное воздействие, направленное на нормализацию функций жиз- ненно важных органов в сочетании со специфическим лечением, показанным при отдельных формах заболевания, может привести к успеху.

Премедикация

Предварительная медикаментозная подготовка должна быть обязательным компонентом экстренного анестезиологического по- собия. С ее помощью анестезиолог достигает у больного:

1) психического покоя;

2) торможения нежелательных рефлекторных реакций со сто- роны блуждающих нервов;

3) уменьшения секреции слизистых оболочек дыхательных пу- тей и слюнных желез;

4) усиления анестетических и аналгетических свойств нарко- тических веществ.

Лекарственные препараты, применяемые при подготовке, мож- но разделить на 4 группы:

1. Снотворные, атарактические и нейролептические:

а) снотворные — нембутал, веронал, мединал, люминал, барба- -мил (эти вещества применяются при плановых операциях для улучшения сна больных накануне операции);

б) атарактические средства — аидаксин, элениум, триоксазин, седуксен. Они оказывают выраженный успокаивающий эф- фект, усиливают действие наркотиков, расслабляют муску- латуру, не влияя существенно на функцию жизненно важ- ных органов. Побочными осложнениями могут быть аллер- гические реакции, поэтому их часто назначают с антиги- стаминными средствами. Кроме этого, седуксен противопо- казан при острых заболеваниях печени и почек. Все препа- раты назначаются в таблетках, а седуксен можно вводить внутривенно или внутримышечно в дозе 20—40 мг;

 в) нейролептики — дроперидол, аминазин. Они вызывают со- стояние полного безразличия ко всему окружающему, уси- ливают действие наркотиков, обладают противорвотным и противошоковым эффектом. Аминазин в настоящее время редко используют для премедикации ввиду его отрицатель- ных свойств: снижает артериальное давление, учащает пульс, замедляет пробуждение, угнетает надпочечники. Дроперидол в гораздо меньшей степени угнетает компенса- торные механизмы. Его используют широко для премеди- кации в дозе 5 мг и в сочетании с фетанилом для прове- дения нейролептаналгезии.

.2. Наркотические аналгетики — морфин, промедол, омнопон, фентанил, фортрал. Эти вещества не только обезболивают, но и успокаивают. Кроме того, они дают возможность ис- пользовать меньшее количество наркотического вещества, необходимого для достижения наркоза. Однако наряду с этим морфин, омнопон, фентанил вызывают тошноту, рво- ту, особенно после наркоза, угнетение дыхания, снижение артериального давления. Лучше применять промедол, фортрал, которые почти не оказывают такого вредного воздей- ствия.

Антагонистом этих препаратов является налоксон. Он стимулирует дыхание, повышает артериальное давление, ослабляет рвоту. Его используют при признаках передози- ровки морфиноподобных препаратов внутривенно в дозе до  10 мг 0,5\% раствора.

3. Холинолитики — атропин, метацин, скопламин — важней- шие препараты при подготовке к экстренному наркозу. Главный смысл их применения — высушивание слизистой оболочки дыхательных путей. Это особенно важно при нар- козе эфиром, который значительно увеличивает отделение слюны и слизи. Уменьшение секреции слизи и потоотделе- ния связано с действием этих веществ на вегетативную нервную систему — они угнетают ее парасимпатическую часть и прежде всего блуждающий нерв. Особенно важно применять эти препараты при использовании наркотических веществ, которые возбуждают блуждающий нерв (барби- тураты, фторотан, циклопропан, фентанил), для профилак- тики сердечно-сосудистых осложнений.

Атропин и метацин (в меньшей степени) расширяют зрачки (об этом надо помнить, оценивая глубину наркоза), расслабляют тонус гладкой мускулатуры бронхов, гортани, желудка, кишечника, вызывают тахикардию. Чаще подкож- но вводится 0,1\% раствор в дозе 0,5—1 мл. В экстренных ситуациях предпочтительно вводить внутривенно. Атропин противопоказан при глаукоме из-за его способности повы- шать внутриглазное давление. С осторожностью и в неболь- ших дозах следует использовать атропин и метацин у боль- ных с заболеваниями сердца, сопровождающимися выра- женной тахикардией.

4. Антигистаминные препараты — дипразин, супрастин, диме- дрол. Эти препараты уменьшают действие гистамина (спазм бронхов, снижение артериального давления, тахикардия), которого особенно много выделяется в организме при эк- стренных операциях. Указанные препараты обладают так- же седативным действием. Наиболее часто их применяют у больных с аллергическими заболеваниями внутримышечно в дозе 20—40 мг.