§ 1. оценка состояния больного

План обследования больного анестезиологом принципиально не отличается от действия врача любой другой специальности.

Однако следует отметить определенные особенности, имеющиеся у больных с экстренной патологией.

Анамнез. Пользуясь общепринятой схемой сбора анамнеза, анестезиолог должен обратить особое внимание на ряд обстоя- тельств:

1) жалобы на деятельность сердечно-сосудистой системы, орга- нов дыхания, печени, почек помогают определить выбор анестезии;

2) перенесенные травмы черепа, судорожные припадки могут сказаться на течении вводного наркоза и непосредственного по- слеоперационного периода;

3) крайне важно знать время и характер последнего приема пищи;

4) важно установить характер работы больного (химические предприятия, лаборатории и др.) и его реакцию на пищевые про- дукты, лекарственные препараты, чтобы избежать аллергических осложнений;

5) необходимо установить, получал ли больной на протяже- нии длительного времени какие-либо лекарственные препараты (кортикостероиды и др.).

Объективное исследование. Осуществляется по обще- принятым правилам и включает оценку функции основных систем органов. Особо необходимо обратить внимание на состояние цен- тральной нервной системы — психические переживания перед опе- рацией бывают настолько тяжелыми, что могут привести к разви- тию шокового состояния и даже к смерти больного. Повышенная возбудимость, выраженный болевой синдром влияют на состав премедикации.

При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляют наличие стенокардии, одышки, симптомов сердечной декомпенса- ции. Следует наметить вены для инфузии или при невыраженно- сти их прибегнуть к пункции v. subclavia, венесекции.

При оценке состояния дыхательной системы обращают внима- ние на наличие острых респираторных заболеваний, кашель, мо- кроту. Необходимо проверить пробу Штанге (на сколько секунд больной может задержать дыхание, что в норме составляет 20— 30 с), осмотреть верхние дыхательные пути, ротовую полость (шатающиеся зубы, зубные протезы). Необходимо также оценить анатомические соотношения в области шеи, чтобы быть готовым к трудностям интубации.

Лабораторные и функциональные исследова- ния. Проведение лабораторных исследований может быть за- труднено из-за недостатка времени и возможного отсутствия ла- боранта или аппаратуры.

Необходимо произвести минимум исследований до начала эк- стренной операции:

1) общий анализ крови, гематокрит;

2) КЩС крови;

3) сахар крови;

4) мочевина крови;

5) группа крови и резус-фактор;

6) ЭКГ.

Результаты предоперационного обследования определяют так- тику анестезиолога и прежде всего дают возможность в общем виде оценить состояние больного и решить вопрос об операцион- ном риске. Для суждения о степени опасности операции введено понятие “операционный риск”.

Благополучный исход оперативного 'вмешательства зависит от множества факторов: состояния больного, характера операции, качества предоперационной подготовки, опыта и знаний хирурга и анестезиолога, наличия или отсутствия специального инструмен- тария, оборудования и фармакологических средств. Объективный учет и анализ этих факторов для каждого больного практически невозможен. Поэтому наиболее целесообразно при решении вопро- са о прогнозе операции исходить из понятия “физическое состоя- ние больного” и тяжести оперативного вмешательства. В соответ- ствии с этим существует система обозначений, в которой выде- ляется 5 степеней состояния больного и три группы операций (А, Б, В) с учетом их объема и тяжести. У больных, оперируемых эк- стренно, операционный риск выше, поэтому к основному обозна- чению добавляется дополнительное (С).

Операционный риск в соответствии с физическим состоянием больного и тяжестью оперативного вмешательства

1. Больные, у которых нет органических заболеваний или у которых заболевание локализовано и не вызывает системных рас- стройств.

2. Больные с легкими или умеренными системными расстрой- ствами, которые только умеренно нарушают нормальную жизне- деятельность и общее физиологическое равновесие.

3. Больные с тяжелыми системными расстройствами, серьезно нарушающими нормальную жизнедеятельность.

4. Больные с крайней степенью системных расстройств, кото- рые резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь опасными для жизни.

5. Отдельные больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч даже без дополнительного воздействия операции.

Тяжесть оперативного вмешательства

А. Малые операции на поверхности тела и полостных органах:

а) удаление поверхностно расположенных и локализованных доброкачественных и злокачественных опухолей;

б) вскрытие небольших гнойников;

в) ампутация пальцев кистей и стоп;

г) неосложненные аппендэктомии и грыжесечения;

д) перевязка и удаление геморроидальных узлов. Б. Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах:

а) удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства (напри- мер, рак молочной железы);

б) вскрытие гнойников, располагающихся в полостях (эмпиема плевры, межкишечные и аппендикулярные абсцессы и др.);

в) ампутация сегментов верхних и нижних конечностей;

г) операции на периферических сосудах;

д) осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства;

е) пробные лапаротомии и торакотомии. В. Обширные хирургические вмешательства:

а) радикальные операции на органах брюшной полости;

б) радикальные операции на органах грудной полости;

в) расширенные ампутации конечностей. Г. Операции на сердце и крупных сосудах. Д. Экстренные оперативные вмешательства (С).

Например, операционный риск резекции желудка по поводу язвенной болезни у крепкого молодого субъекта без особых си- стемных расстройств может быть обозначен как IB, а при срочной операции (прободная язва) — IBC. Оценка операционного риска в предоперационном периоде является обязательным элементом, настораживая анестезиолога и хирурга в плане выбора, объема и характера вмешательства, возможных осложнений и летального исхода.