Синдром упорных рвот и срыгивания у детей - Учебное пособие (Александрова В.А.)

Приложения

Приложение 1. Дифференциальный диагноз пилороспазма, пилоростеноза и адреногенитального синдрома (по Ю.Е.Вельтищеву).

 

Признак

Пилороспазм

Пилоростеноз

Адреногенитальный синдром

Начало

Первые дни жизни

2-3 неделя жизни

1-я неделя жизни

Перистальтика желудка

Необильная,

наблюдается редко

Характерная в виде

 песочных часов

Иногда наблюдается

Пальпация привратника

Нет

В 80-90\% случаев удается

Нет

Пигментация кожи

Не бывает

Не бывает

Наблюдается

Натрий сыворотки

Нормальный

Уменьшен

Низкий уровень

Калий сыворотки

То же

Низкий

Высокий

Хлор сыворотки

То же

То же

Низкий уровень

КОС

Сдвигов нет

Метаболический

алкалоз

Метаболический ацидоз

Экскреция натрия с мочой

Не меняется

Очень низкая

Резко увеличена

Экскреция 17-кетостероидов

То же

Снижена

Резко увеличена (в норме 0.5-1 мг/сут)

Рентгенологическое исследование желудка

Проходимость не нарушена

Задержка контраста в желудке до 24 ч

Эвакуация замедлена

 

Приложение 2. Препараты, применяемые при синдроме упорных срыгиваний.

 

Название и состав.

Форма выпуска

Дозировка

Кратность

Желудочные капли

Настойка: по 50.0 во флаконе.

по 1капле

3 раза в день

Микстура Марфана.

Натрия бромид и

настойка валерианы по 2.0,

экстракт белладонны XII капель развести в 100 дистиллированной воды.

по 1 чайной ложке

3 раза в день за 30 минут до кормления.

 

 

Название и состав.

Форма выпуска

Дозировка

Кратность ия.

“Спазмолитический коктейль”

2.5\% р-р аминазина и пипольфена по 1.0; 0.25\% р-р дроперидола 1.0; 0.25\% р-р новокаина 100 мл

По 1 чайной ложке

3 раза в день за 30 минут до кормления.

Эспумизан

(симетикон)

Эмульсия для приема внутрь: 100 во флаконе.

 по 1 чайной ложке

3-4 раза в день.

Церукал (метоклопрамид)

Ампулы для в/м инъекций 2.0

В 1 ампуле 10 мг метоклопрамида.

1 мг/кг/сут

3 раза в/м

Реглан

(метоклопрамид)

Раствор для приема внутрь 0.1\%-200.0 во флаконе.

Мерная ложка 5.0 - 5 мг

 

1/мг/кг/сутки

3 раза в день перед кормлением.

Маалокс

(разрешен к применению с 4 месяцев)

Суспензия для приема внутрь:250.0 во флаконе. 

1/2 чайной ложки

3 раза в сутки.

Риабал

Раствор для приема внутрь: 50.0 во флаконе.

Мерная пипетка 0.4 мл - 2 мг.

1 мг/кг/сутки

3 приема за 20 минут до еды.

 

Приложение 3. Гастрин и его влияние на тонус верхних

отделов желудочно-кишечного тракта.

 

В настоящее время доказано, что желудочно-кишечный тракт выполняет эндокринную функцию, выделяя ряд гормонов. Само слово "гормон" было введено для определения гастрина и секретина и обозначения передачи химического вещества через кровь. Хотя известно несколько десятков гормонов желудочно-кишечного тракта, ни одному из них не уделялось столько внимания, как гастрину.

Гастрин синтезируется эндокринными G-клетками, расположенными преимущественно в антральном отделе желудка, в меньшем количестве в 12-перстной и тощей кишке, фундальном отделе желудка, нижней трети пищевода и поджелудочной железе. Он гетерогенен по своей структуре и состоит из нескольких форм: "большой гастрин" (G-34) включает в себя 34, ”малый” гастрин (G-17) - 17 аминокислотных остатков. Известен еще ряд форм существования гастрина, но их роль еще недостаточно ясна (R.S. Yallow, S.A.Berson, 1970).

В последние годы установлено, что выделение гастрина осуществляется с помощью медиатора бомбезина, служащего нейротрансмиттером внутри стенки желудка и состоящего из трех основных форм - бомбезинподобный пептид, гастриносвобождающий пептид и нейромедин В (М.К. Гроссман и соавт., 1981).

Среди исследований, изучающих гастрин, наибольший удельный вес имеют работы, посвященные его роли в генезе гастродуоденальных заболеваний, в частности, пептической дуоденальной язвы. Гастрин считается облигатным стимулятором желудочной секреции: соляной кислоты и пепсиногена (М.К. Гроссман и соавт., 1981); Уголев А.М., Радбиль О.С., 1995). Значение повышения концентрации гастрина - гипергастринемии в происхождении гастродуоденальных заболеваний признается большинством исследователей. Однако, было показано, что гипергастринемия выявляется не только при патологических, но и при физиологических состояниях, таких как беременность и период новорожденности.

Хотя в настоящее время гастрин относят к самым изучаемым гормонам, механизм его влияния на моторику различных отделов желудка еще недостаточно ясен. А.М.Уголев (1978) указывает на стимуляцию тонуса гладкой мускулатуры нижнего эзофагального сфинктера среди эффектов, вызываемых низкими дозами гастрина. Влияние высоких доз гастрина на этот сфинктер не оговаривается.

Вместе с тем, З.Ито и соавт.(1981) показали, что гастрин повышает давление нижнего пищеводного сфинктера, но только в период пищеварения. При введении гастрина в межпищеварительный период он существенно не влияет на нижний пищеводный сфинктер [2].

Между тем, в литературе укрепилось мнение о том, что гастрин повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, и несоответствие клинических проявлений этому положению авторы описывают с большой осторожностью: “Давно известно, что экзогенный гастрин повышает давление в области нижнего пищеводного сфинктера. Все же следует отметить, что резко повышенный уровень гастрина (пернициозная анемия, синдром Золлингера-Эллисона) не обязательно связан с увеличением давления нижнего пищеводного сфинктера” (В.К. Илинич, О.С Радбиль., 1979). Можно продолжить перечень физиологических и патологических состояний, сопровождающихся гипергастринемией: вторая половина беременности, период новорожденности, язвенная болезнь - и согласиться с авторами, что эти состояния не обязательно связаны с увеличением давления нижнего пищеводного сфинктера, а, скорее, наоборот, при них чаще наблюдается недостаточность кардии.

Остается также не до конца ясным характер влияния гастрина на тонус привратника. Как указывает А.М.Уголев (1978), низкие дозы гастрина вызывают  торможение сокращения сфинктера пилорического сфинктера и торможение эвакуации содержимого из желудка. Характер воздействия высоких доз не указывается. Но, исходя из клинической картины состояний, связанных с гипергастринемией, нет оснований предполагать другой характер воздействия.

Патофизиологи склонны рассматривать младенческие нарушения моторики желудка в одном ряду с нарушениями при язвенной болезни: ”Тяжелым расстройством моторики, ведущим к нарушению эвакуации пищевых масс из желудка, является пилороспазм. Наблюдается он при язвенной болезни, некоторых видах гастрита и пилородуоденита, полипозе желудка и других заболеваниях органов брюшной полости и сопровождается компенсаторным усилением перистальтики и гипертрофией мышечной оболочки желудка. К явлениям пилороспазма может присоединиться гипертрофический стеноз привратника - у детей в возрасте от 10 дней до 4 месяцев” (Бутенко Г.М. и соавт., 1985).

Из этого следует, что  гипергастринемия периода новорожденности и грудного возраста может играть определенную роль в возникновении моторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта: снижении тонуса кардии и повышении тонуса привратника.

Список литературы:

1. Бутенко Г.М., Быць Ю.В., Горбань В.А Патологическая физиология. Киев:”Вища школа”.- 1985.- 575с.

2. Гроссман М.К., Сперанцев В., Бассо Н. и соавт. Желудочно-кишечные гормоны и патология пищеварительной системы.- М:"Медицина".- 1981.- 460с.

3. Илинич В.К., Радбиль О.С. Современное состояние системы гастрина.- М.-1979.- с.61.

7.Уголев А.М. Энтериновая (кишечная гормональная) система - Л.:"Наука".- 1978. - 325с.

8. Уголев А.М., Радбиль О.С. Гормоны пищеварительной системы. М.:"Наука".-1995.- 580с.

14. Yallow R.S., Berson S.A. Size and charge distinctions between endogenous human plasma gastrin in peripheral blood and peptade capeptide gastrins // Gastroenterology.- 1970.- v.58.- p.609.

 

Приложение 4. Синдром срыгиваний

и течение беременности.

При анамнестическом обследовании пациентов, которые родились от беременностей, протекавших с “изжогой”, “гипертензией” или “протеинурией беременных”, обращало на себя внимание часто повторяющееся указание на наличие синдрома упорных срыгиваний в раннем возрасте. Анализ анамнестических данных показал, что дети, родившиеся от беременностей, протекавших с указанными особенностями, срыгивали достоверно чаще, чем дети, родившиеся от нормально протекавших беременностей.

Анамнестические сведения о наличии срыгиваний и рвот в первом полугодии жизни, а также о наличии пренатальных проявлений, были получены у 60 человек в возрасте от 1 месяца до 38 лет.

Синдром срыгиваний разной степени выраженности отмечался у 43 человек: у 32 человек были срыгивания до 2-10 месяцев почти после каждого кормления, из них у 9 наблюдалось отставание в физическом развитии; у 7 был рентгенологически или эндоскопически подтвержден диагноз пилороспазм, трое были прооперированы по поводу пилоростеноза. У 17 детей не отмечалось срыгиваний в течение первого года жизни.

Среди детей с синдромом упорных срыгиваний отягощенное течение беременности отмечалось у 39 (90.7\%) , в том числе "изжога беременных"- у 15, "гипертензия беременных"- у 5, "протеинурия беременных"- у 3, в сочетании "изжога и гипертензия беременных" - у 16.

Среди 17 детей, у которых не отмечались срыгивания, отягощенное течение беременности имелось в анамнезе у 2 детей (11.8\%), их матери отмечали "изжогу беременных".

Это свидетельствует о сильной связи между отягощенным изжогой, гипертензией или протеинурией течением беременности и наличием синдрома упорных срыгиваний. В литературе также имеются упоминания о том, что у детей с халазией кардии в акушерском анамнезе часто отмечается неблагополучное течение беременности [1].

Ранее нами были получены клинические данные о взаимосвязи генетически детерминированного уровня пепсиногенообразования у детей с особенностями течения беременности у их матерей. Дети, имевшие генетически детерминированное повышенное пепсиногенообразования, как правило, рождались от беременностей, протекавших с диспепсическими расстройствами, в частности, с изжогой беременных, что предполагает возможность стимуляции матери гастрином плода. Повышенные значения пепсиногенообразования отмечались также у детей, родившихся от беременностей, протекавших с “гипертензией” и “протеинурией беременных” [2]. Нельзя исключить, что определенную роль в генезе отягощенного течения беременности и синдрома упорных срыгиваний играют определенную роль гормоны пищеварительной системы, в частности гастрин.

Анализ литературных данных, посвященных изучению гастрина в системе мать – плод - новорожденный, приведен в приложении 5.

Список литературы:

1. Шабалов Н.П. Неонатология.- М.- 1988.- Т.2.-с.278-294.

2. Banduryna T. Prenatal manifestation of peptic ulcer. - World Pediatric Congress 9 th: Abstracts:- London.- 1995.- p.91.

 

Приложение 5. Гастрин в системе мать - плод -новорожденный.

 

Причины и значение феноменов гипергастриемии беременных и гипергастриемии новорожденных до конца не ясны, что побудило нас провести анализ работ, посвященных изучению гастрина и гастринреализующих факторов у беременных, новорожденных, а также в опытах на животных.

R.R.Attia и соавт. (1982) определяли концентрацию гастрина в крови беременных женщин, в зависимости от срока гестации, а также рожениц и родильниц в сравнении с небеременными контрольной группы. Полученные результаты отчетливо показали прогрессивное увеличение концентрации гастрина с увеличением срока беременности. Концентрация гастрина была наиболее высокой в родах, практически не изменялась в течение 5 минут сразу после родов и снижалась через 30 минут [1]. Подобное наблюдение было сделано P.J.Rooney и соавт. (1974) [2], и другими исследователями [3,4,5,6], которые также выявили повышенный уровень концентрации гастрина во 2-ом и 3-ем триместре беременности по сравнению с небеременными женщинами.

Отмечено повышение концентрации не только гастрина, но и бомбезина. Так, в опытах на овечьих плодах было показано, что плазма овечьих плодов и их маток имели более высокую концентрацию гастриносвобождающего пептида по сравнению с небеременными овцами [7].

Концентрацию гастрина в амниотической жидкости одни исследователи отмечают как достоверно меньшую [1] по сравнению с матерью и новорожденным, другие как достоверно большую [8]. Содержание его в плаценте оказалось высоким [1].

Хотя не все авторы отмечали изменение концентрации гастрина в течение беременности [9], более высокий его уровень у новорожденного по сравнению с сывороточным гастрином матери констатируют все доступные нам исследования. Концентрация гастрина в пуповинной крови новорожденного достоверно превышала уровень материнского гастрина и возрастала в течение первых суток жизни [1,5,6,10,11].

A.R.Euler и соав. (1978) определили концентрацию гастрина у 217 новорожденных. Контроль составили 802 взрослых без синдрома Золлингера-Эллисона. Средняя концентрация гастрина у новорожденных примерно в 3 раза превышала таковую у взрослых (100 pg/ml и 39 pg/ml соответственно). У 29 (13\%) новорожденных показатели гастрина превышали 200 pg/ml и у 5 были выше 500 pg/ml, в то время как у взрослых все показатели были ниже 200 pg/ml. Тем не менее, авторы отметили дальнейшее нарастание уровня гастрина у новорожденных в первые 4-8 часов жизни [12].

Гипергастринемия сохраняется в течение всего периода новорожденности и у доношенных и у недоношенных), достигая пика на 4-6 сутки после рождения, и остается достоверно выше чем у здоровых взрослых людей в течение еще 24 дней [6,12,13,14,15]. Причем, G.Marchini и соавт. (1992) отметили, что концентрация гастрина в плазме новорожденных была в несколько раз выше, чем в желудочном соке [16].

В течение всего периода гипергастринемии J.Gryboski и W.A.Walker (1983) характеризуют базальную секрецию соляной кислоты у новорожденных как низкую [17]. Желудочный сок только что родившегося ребенка имеет нейтральную или слабощелочную реакцию, с рН - 6,0 - 8,0 из-за заглатывания слабощелочной амниотической жидкости [5,12,18]. Однако, определение рН желудочного содержимого через 4 часа после рождения показало, что желудочный сок уже в первые часы жизни становится кислым, через 6 часов базальная секреция становится эквивалентной таковой у взрослых, рН снижается до 2,2, через 48 часов до 1. Затем рН стабилизируется на уровне 3,2, но у некоторых новорожденных может иметь место гипер- или ахлоргидрия [5,17,19]. Большинство исследователей считают продукции соляной кислоты прямым следствием гипергастринемии. Мнение L. von Berger и соавт. (1976), связывающих гипергастринемию новорожденных связана с первым кормлением (через 5 часов после родов), то есть со стимуляцией продукции гастрина и соляной кислоты специфическим действием пищи [5], поддерживается не всеми. В других работах показано снижение рН через 4 часа после родов, т.е. еще до первого кормления [19].

Что касается причин возникновения феномена "гипергастринемии новорожденных", то, по мнению большинства авторов, его нельзя объяснить трансплацентарным переходом материнского гормона к плоду, так как:

- концентрация гастрина у матери достоверно ниже концентрации гастрина в пуповинной крови новорожденного [1,5,11].

- короткое время полужизни гастрина (3,2 - 15,8 мин.) [20] не согласуется с известным фактом его повышения 4-6 дню жизни новорожденного [5,6].

- возможность перехода гастрина через плаценту от матери к плоду ограничена (возможно, из-за отрицательного градиента концентрации); L.von Berger и соавт. (1976) в опытах с меченым I-125 гастрином показали, что через 15 минут после его введения беременной самке крысы, в крови у плода определялось только 6,1\%/мл от концентрации материнского гастрина [5].

- концентрация гастрина в вене пуповины не превышала концентрацию в артериях пуповины новорожденного [1,21].

Таким образом, способность плода самостоятельно продуцировать гастрин считается доказанной [13], что подтверждается также обнаружением зрелых G-клеток в слизистой антрального отдела желудка [22]. По данным ряда авторов, основной циркулирующей формой гастрина у новорожденных является G-34. Поскольку G-34, в основном, метаболи­зируется в почках, то сниженный почечный клирес у новорожденных может иметь значение в развитии неонатальной гипергастринемии [13]. По мнению M.A.Read (1992), в генезе неонатальной гипергастринемии у людей и животных также может иметь значение высокая концентрация бомбезина в сыворотке крови новорожденного [23]. Концентрация бомбезина в грудном молоке матери в три раза превышает концентрацию в сыворотке крови [24]. Исследователями не было отмечено разницы в уровне гастрина и кислотной продукции в зависимости от вида родоразрешения [16,19] оценки по Apgar, пола, массы и длины тела при рождении [5], а также от течения беременности [12].

Если авторы допускают возможность продукции гастрина новорожденными, то каковы же источники гипергастринемии беременных?

Этот вопрос в литературе обсуждается крайне скупо. Авторы ограничиваются констатацией данного факта и обсуждением его значения в акушерской практике.

Тем не менее, М.А.Polacek и E.H.Ellison (1966) считают несомненной связь гипергастринемии беременных и увеличение кислотной продукции у новорожденных [10]. Так как возможность перехода материнского гастрина через плаценту ограничена [5], высказывались и другие мнения относительно источника гипергастринемии.

J.Rooney и соавт. (1975) выразили сомнение в том, что плод является источником гипергастринемии беременных на том основании, что у кормящих матерей также наблюдается высокий уровень активной желудочной секреции [2]. Тем не менее, данный аргумент не может считаться существенным, так как в других работах было показано снижение кислотной продукции после родов более чем в три раза [25].

R.R.Attia и соавт. (1982) подчеркнули, что хотя уровень гастрина у новорожденных был достоверно выше, чем у их матерей, коэффициент корреляции этих показателей составил 0,6 с высокой степенью вероятности (p<0,001). Автор допускает, что часть продукции гастрина может осуществляться или плодом, или плацентой (учитывая высокое содержание его в плаценте), или обоими сразу [1].

Однако, продукция гастрина только плацентой не объясняет нарастания уровня гастрина в периоде новорожденности. Если же допустить возможность продукции гастрина плодом и транспорта его в кровяное русло матери, становятся легко объяснимыми следующие факты:

- прогрессивное повышение концентрации гастрина в течение беременности [2,3];

- снижение концентрации гастрина в сыворотке крови матери сразу после родов [1,2,3,4,11];

- достоверно более высокое содержание гастрина в артериях пуповины новорожденного по сравнению с концентрацией его у матери [1,11,21];

- большая концентрация гастрина в артериях пуповины, по которым идет кровь от плода к матери, по сравнению с венами пуповины [21];

- нарастание уровня гастрина и увеличение кислотной продукции в первые дни жизни новорожденного [12,17,19].

По нашему мнению, механизм дополнительной стимуляции гастрином плода секреторной функции желудка матери может иметь важное приспособительное значение, так как помогает удовлетворять возросшую потребность беременной женщины в усвоении питательных веществ. При рождении прекращается передача гастрина матери, его концентрация в крови и желудке новорожденного нарастает, что, вероятно, является пусковым механизмом для начала секреторной деятельности желудка и перехода к энтеральному питанию. Исследователи подчеркивают роль гипергастринемии в адаптации к энтеральному питанию [13,14,15].

В оценке физиологического значения повышения уровня гастрина и бомбезина у плода и новорожденного авторы подчеркивают их роль в развитии внутренних органов: желудочно-кишечного тракта [8,26] и легких [27,28].

Таким образом, анализ литературных данных не позволяет исключить возможности влияния плода на концентрацию гастрина в сыворотке крови матери.

Учитывая, что одним из эффектов гастрина является торможение эвакуации пищи из желудка за счет повышения тонуса гладкой мускулатуры привратника, гипергастринемия может оказывать влияние на появление диспепсических нарушений, в том числе и срыгиваний в периоде новорожденности и первом полугодии жизни. По мнению А.В.Мазурина и соавт. (1994) синдром срыгиваний является актуальным вопросом перинатальной гастроэнтерологии [31], и для понимания проблемы нам представляются перспективными дальнейшие клинико-лабораторные сопоставления между наличием диспепсических расстройств у беременных, упорных срыгиваний у детей первого полугодия жизни и уровнем активности гастрина в системе мать - плод - новорожденный.

 

Список литературы:

 1. Attia R.R., Ebeid A.M., Fischer J.E., Goudsouzian N.G. Maternal fetal and placental gastrin concentration.- Anaesthesia.- 1982.- v.37.- p.18-21.

2.Rooney P.J., Grennan D., Millar J. Gastrin: a review.- Curr.Med. Res.Opin.- 1974.- v.2(5).- p.295-304.

3. Микаберидзе Н.И., Федермессер К.М., Бакулева Л.П. Механизмы регургитации при анестезиологических пособиях в акушерстве и меры профилактики кислотно-аспирационного синдрома.- Тезисы докладов 13-го Всесоюзного съезда акушеров и гинекологов.- М.- 1976.- с.352-3.

4. Микаберидзе Н.И., Федермессер К.М. Патогенез и профилактика регургитации и кислотно-аспирационного синдрома при анестезиологических пособиях в акушерстве. МРЖ.- Раздел Х.-1978.- N 9.- с.1-8.

5. von Berger L., Henrichs I., Raptis S. et al. Gastrin Concentraitin in Plasma of Neonate at Birth and after the First Feeding.- Pediatrics.- 1976.- v.58.- N 2.- p.264-7.

6. Rogers I.M., Davidson D.C., Lawrence J. et al. Neonatal secretion of gastrin and glucagon.- Arch.Dis.Child.- 1974.- v.49 - p.796-801.

7. Giraud A., Parker L., Taupin D. et al. Mammalian bombesin as a hormon in ovine pregnancy: ontogeny, origin аnd molecular forms.- Am. J.Physiol.-1993.-v7265(6Pt1).-p.E866-73.

8. Adrian T.E.,Solter G., MacKenzie I.Z. et al. Gastrointestinal and pancreatic hormones in the humen fetus and mother at 18-21 weeks of gestation.- Biol.Neonat.-1995.-v.67(1).-p.47-53.

9. Frick G., Bremme K., Sjogren C. et al.Plasma levels of cholecystokinin and gastrin during the menstrual cycle and pregnancy. Acta.Obstet.Gynecol.Scand. - 1990.- v.69(4).- p.317-20.

10. Polacek M.A., Ellison E.N. Gastric Acid Secretion and Parietal Cell Mass in the Stomach of a Newborn Infant.- Am.J.Surg.- 1966.- v.111.- N 6.- p.777-81.

11. Rooney P.J., Dow T.G., Brooks P.M. et al. Immunoreactive gastrin and gestation.- Am. J.Obstet. Gynecol.- 1975.- v.122(7).- N 1.- p.834-36.

12. Euler A.R., Ament M.E., Walsh J.H. Human Newborn Hypergastriemia: An Investigation of Prenatal and Perinatal Factors and Their Effects on Gastrin.- Ped.Res.(Arc.Dis.Child.).- 1978.- v.53.- N 2.- p.652-5.

13. Калиничева В.И., Турабелидзе Г.С., Панченко А.И. Физиологические механизмы выделения гастрина у новорожденных детей // Педиатрия.- 1987.- N 8.- с.98-101.

14. Lucas A., Adrian T.E., Christofides N. et al. Plasma motilin, gastrin, and enteroglucagon and feeding in the human newborn.- Archiv.Dis.Child.- 1980.- v.55.- p.673-7.

15. Lucas A., Bloom S.R., Aynsley-Green A. Development of gut hormone responses to feeding in neonates.- Arch.Dis.Child.- 1980.- v.55.- p.678-82.

16. Marchini G., Lagercrantz H., Uvnas-Moberg K. Plasma gastrin and somatostatin in newborn infants and their relationship to catecholamines.- J.Dev-Physiol.- 1990.- v.14(3).- p.147-55.

17. Gryboski J., Walker W.A. Gastrointestinal Problems in the Infant. Sec.Edition.- 1983.- W.B.Saunders Company.

18. Lebenthal E., Lee P.C., Heitlinger L.A. Impact of development of the gastrointestinal tract on infant feeding.- J.Pediatr.- 1983.- v.102.- N 1.- p.1-9.

19. Avery B., Randolph J.G., Weaver T. Gastric Acidity in the First Day of Life.- Pediatrics.- 1966.- v.37.- N 6.- p.1005-7.

20. Илинич В.К., Радбиль О.С. Современное состояние системы гаст­рина.- М.-1979.

21. Положенкова Л.А., Бархатова Т.Н., Терентьева Т.А. Гастрин в системе мать-плацента-плод. В кн: Достижения в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения.- М.:1 ММИ.-  1982.- с.113-6.

22. Yamashiro Y., Mayama H., Yamamoto K. et al. Serum gastrin levels and G cell in the antral mucosa in congenital hypertrophic pyloris stenosis.- Abstracts of papers XV International Congress of Pediatrics.- 1977.- New Delhi, India.- p.51.

23. Read M.A., Chick P.,Hardy K.J. et al. Ontogeny of gastrin, somatostatin and the H+/K(+)-ATPase in the ovine fetus.- Endocrinology.-1992.- v.130(3).- p.1688-97.

24. Berseth C.L., Michener S.R., Nordyke C.K. et al. Postpartum changes in pattern of gastrointestinal regulatory peptides in human milk.// Am.J.­Clin.Nutr.-1990.-v.51(6).-p.985-90.

25. Уманский С.Ш., Шкодина, В.Л.,Темчина Б.Г. Секреторная функция желудка у женщин во время и после родов.- Акуш. и гинек.-1969.- N 9.- с.62-4.

26. Luttichau H.R., Van Solinge W.W., Neilsen F.C. Development expression of the gastrin and cholecystokinin genes in rat colon.- Gastroenterology.- 1993.- v.104(4).- p.1092-98.

27. Franslon C., Bourbon J.R. Comparison of effects of epidermal and insulin like grouth factors, gastrinreleasing peptide and retinoic acid on fetal lung cell grouth and maturation in vitro. Biochim.Biophys.Acta.-1992.- N 3.- v.1123(1).- p.65-75.

28. Sunday M.E., Hua J., Dai H.B. Bombesin increases fetal lung growth and maturation in utero and in organ culture.- Am.J.Respir.Cell.Mol.Biol.- 1990.- v.3(3).- p.199-205.

29. Бандурина Т.Ю. Изжога во время беременности.- В кн.: "Горячие точки в гастроэнтерологии".- Смоленск.-1995г. - с.31-3.

30. Banduryna T.Y. Prenatal manifestation of peptic ulcer. - World Pediatric Congress 9 th: Abstracts:- London.- 1995.- p.91.

31. Мазурин А.В., Тюрина Н.С., Филин В.А. Проблемы перинатальной гастроэнтерологии // Педиатрия.- 1994.- N 1.- с.9-12.

 

Приложение 6.

История изучения проблемы пилороспазма и пилоростеноза.

 

На основании сообщения, сделанного датским врачом Hirschsprung (1887) была выявлена зависимость определенного симптомокомплекса заболевания от патологических изменений. Описывая утолщение привратника при пилоростенозе, он отнес это нарушение к врожденным. Отсутствие гипертрофии привратника у части грудных детей, у которых наблюдались рвоты и истощение, дало основание Thomson (1895) предположить, что первичным является пилороспазм, который приводит к рабочей гипертрофии привратника.

В 1898 году Pfaundler выдвинул дуалистическую теорию пилоростеноза и пилороспазма, которая легла в основу современных воззрений на данную патологию. Он отнес пилороспазм и пилоростеноз к различным нозологическим единицам со сходной клинической картиной, но имеющим различное происхождение. Причиной пилороспазма он считал нарушение иннервации пилорического отдела, а пилоростеноза - врожденную аномалию привратника.

С тех пор исследователи вносили вклад в развитие и той и другой теории. По мнению М.С.Маслова (1960), Г.Н.Сперанского и А.С.Розенталя (1953) и других сторонников спазмогенной теории, неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды являются причиной возникновения спазма мышц привратника, который сокращается в ответ на любые раздражители [1, 2]. Длительный и многократно повторяющийся спазм мышц привратника приводит к его гипертрофии, гиперплазии и к дальнейшему сужению выхода из желудка.

Дуалистическая теория нашла свое развитие в работах других видных ученых. Скворцов М.А. (1957) полагает, что основной причиной пилоростеноза является возникновение локальной аномалии пищеварительной трубки на данном участке под влиянием какого-либо вредного фактора. Само по себе утолщение не обуславливает выраженной непроходимости пилорического канала, чем объясняется отсутствие явных симптомов заболевания в первые дни жизни больного. Затруднение эвакуации пищи ведет к усилению перистальтики желудка, застою в нем, отеку и изъязвлению слизистой (застойный гастрит) [3]. Хотя вызывает некоторое сомнение, что створоженное молоко способно вызвать изъязвление слизистой оболочки желудка, воспалительные и эрозивно-язвенные изменения антропилородуоденальной зоны обнаруживаются достаточно часто. Пилороспазм, по мнению авторов, возникает вторично, вследствие раздражения привратника, что усиливает непроходимость пилорического канала [4,5].

Н.Б.Ситковский и Ю.П.Кукуруза (1973) полагают, что скорость появления и степень выраженности клинической картины пилоростеноза зависит, в основном, от времени появления пилороспазма и его интенсивности. Следовательно, непроходимость пилорического канала обуславливается двумя факторами - анатомическими (стойкими и однообразными по характеру) и функциональными (изменяющими свою интенсивность и составные компоненты). Соотношение этих факторов у разных детей и на протяжении заболевания может варьировать в значительной степени.

Таким образом, анализ литературных данных показывает, что не все исследователи склонны четко разграничивать пилороспазм и пилоростеноз, хотя большинство современных авторы склонны отнести эти состояния к двум разным группам: пилороспазм - функциональное нарушение, пилоростеноз органическая врожденная патология [6,7, 8]

Также не может считаться решенным вопрос об этиологии и патогенезе этих состояний. Основное внимание в решении этой проблемы исследователи уделяют пилоростенозу как более тяжкому страданию.

R.Rinvik (1940), C.Benson и M.Warden (1953), учитывая высокую частоту поражения пилоростенозом родственников больных, основное значение придают наследственности. Было показано, что частота пилоростеноза среди родственников больных достигает 2\%, что превышает частоту заболевания в популяции в 20-30 раз [9,10]. Oб этом же свидетельствует тот факт, что из однополых близнецов чаще заболевают оба, из разнополых только один - мальчик [11]. В настоящее время пилоростеноз все чаще относят к болезням с наследственным предрасположением. Большинство исследований, в том числе, последних лет направлено на улучшение диагностики и дифференциальной диагностики между пилороспазмом и пилоростенозом, коррекции состояния и лечению этой патологии [11,12,13,14,15]. Несмотря на то, что в лечении пилоростеноза достигнуты значительные успехи, резко снизилась летальность и уменьшилось число осложнений, вопросы этиологии и патогенеза продолжают оставаться актуальными.

Г.Е.Середа и З.С.Грибова (1989) рекомендуют провести тщательный пренатальный и генеалогический анализ при обследовании детей с синдромом рвот и срыгиваний, учитывая, что подобные клинические проявления могут давать многие наследственные заболевания: адреногенитальный синдром, гипоальдостеронизм, галактоземия, фруктоземия [16]. А.В.Мазурин и соавт. (1994) отмечают, что в первые дни жизни гастро-эзофагальный рефлюкс возникает более часто, к 2-х недельному возрасту его частота падает, а затем вновь возрастает. Такая закономерность, по мнению авторов, объясняется тем, что трансплацентарно переданные матерью гормоны, особенно прогестерон, распадаются (прогестерон снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера), а синтез собственного гастрина, повышающего тонус сфинктера, наблюдается позднее, чем и объясняется увеличение частоты гастроэзофагального рефлюкса.

Таким образом, в литературе имеются данные о связи "синдрома cрыгиваний" с неблагополучным теченем беременности, наследственностью, гипергастринемией и гиперхлоргидрией, а также с последующим развитием у этих детей гастродуоденальных заболеваний.

Вопрос о значении гастрина в генезе пилороспазма и пилоростеноза периодически обсуждался в специальной литературе. В 1990 г. М.Д.Левин, анализируя собственные наблюдения и литературные данные, отмечает, что единственный фактор, который явно отличает больного врожденным гипертрофическим пилоростенозом от здорового ребенка, является резкое увеличение кислотности желудочного содержимого за счет гиперсекреции соляной кислоты [17]. Автор проводит аналогию с известным опытом J.A.Dodge и соавт. (1973,1976). Введение пентагастрина 20 беременным собакам вызвало пилорическую гипертрофию у 28\% и гастродуоденальные изъязвления у 16\% их щенков. Гистологическая картина была похожа на пилорическую гипертрофию новорожденных [18,19].

Этот опыт убедительно показывает, что высокие концентрации гастрина способны привести к пилорической гипертрофии. Но сама гипертрофия еще не приводит к развитию клиники пилоростеноза. Здесь все авторы единодушно указывают на наличие какой-то функциональной причины или комплекса причин, которые вызывают спазм гипертрофированного привратника.

Выше мы обсуждали влияние гастрина на тонус пилорического сфинктера, кроме того, его значение может быть опосредовано стимуляцией секреции соляной кислоты. Нельзя исключить, что среди причин, приводящих к длительному спазму, определенное значение имеет гиперсекреция соляной кислоты. Известно, что механизм открытия и закрытия привратника связан с рН луковицы двенадцатиперстной кишки. Когда в луковицу попадает кислое желудочное содержимое, привратник закрывается, поступившая в двенадцатиперстную кишку пища подвергается ощелачиванию, после чего привратник открывается и пропускает новую порцию пищи. Если кислотность поступившей пищи чрезмерно увеличена, это может привести к более длительному периоду закрытия привратника. В результате может возникнуть смыкание привратника и разовьется клиническая картина пилоростеноза (если есть анатомические изменения привратника - избыточное развитие соединительной ткани и неправильное расположение мышечных волокон с дефицитом нервных клеток), или усилятся проявления пилороспазма - появление рвоты фонтаном (если привратник не имеет выраженных морфологических изменений). Мы полагаем, что гипергастринемия новорожденных, а в некоторых случаях, гиперсекреция соляной кислоты, может играть определенную роль в генезе “синдрома срыгиваний” и при более легких проявлениях, создавая склонность к срыгиваниям.

Подведем итоги, от чего же может зависеть степень выраженности “синдрома упорных срыгиваний”? В первую очередь, вероятно, от генотипических особенностей ребенка, его способности продуцировать гастрин. Исходя из представлений о взаимодействии материнского гастрина и гастрина плода, вероятно, имеет значение собственный уровень гастрина у матери - высокая концентрация материнского гастрина будет препятствовать поступлению гастрина плода, и его избыток может оказать влияние на формирование гипертрофированного привратника. Возможно, сезонность может оказывать определенное влияние, известно, что пилоростеноз чаще встречается осенью, хотя в литературе этот факт не нашел отражения. Без сомнения, имеет значение пол ребенка. К легким формам срыгиваний одинаково склонны мальчики и девочки, пилоростеноз бесспорно чаще встречается у мальчиков.

 

Список литературы:

1. Маслов М.С. Лекции по факультетской педиатрии. Л.- 1960.- с.45-54.

2. Сперанский Г.Н., Розенталь А.С. Хронические расстройства питания в раннем детском возрасте. М.- 1953.

3. Скворцов М.А. К вопросу о патогенезе так называемых пилоростенозов в грудном возрасте. Случай стенозирующей гипертрофии // Журнал по изучению раннего детского возраста.- 1957.- т.1.- с.22-41.

4. Фомина Г.Б. Клиническая рентгенодиагностика врожденных стенозов привратника и двенадцатиперстной кишки у детей грудного возраста. Автореф. дисс. ...д.м.н.- 1962.

5. Ситковский Н.Б., Кукуруза Ю.П. Лечение пилоростеноза у новорожденных и грудных детей. Киев "Здоров'я".- 1973.

6. Мазурин А.В., Тюрина Н.С., Филин В.А. Проблемы перинатальной гастроэнтерологии // Педиатрия.- 1994.- N 1.- с.9-12.

7. Долецкий С.Я. Общие проблемы детской хирургии.- М.- 1984.- 269с.

8. Шабалов Н.П. Неонатология.- СПб. “Специальная литература”.- 1997.- 556с.

9. Rinvik R.Investigashion on congenital stenosis of the pylorus. Its treatment and prognosis // Acta pediatrica.- 1940.- v.127.- p.269-333.

10. Benson C., Warden M. Seven hundred and seven cases of congenital pyloris stenosis // Surg.Gunec. a. Obst.- 1953.- v.97.- p.322-324.

11. Getz J., Betke K. Zum familiaren Vorkmmen der hypertrophischen Pylorostenose des Sauglings // Arch.Kinderheilk.- 1961.- Bd.165.- H.1.- p.16-27.

11. Долецкий С.Я. Общие проблемы детской хирургии.- М.- 1984.- 269с.

12. Стюхин С.И. О происхождении срыгиваний и рвоты у новорожденных с перинатальными поражениями центральной нервной системы // Вопросы охраны материнства и детства.- 1988.- N 6.- с.38-41.

13. Надирадзе Т.Б. Фиброгастроскопия в диагностике гипертрофического пилоростеноза у детей. Автореф.дисс. ...к.м.н. - М.- 1986.

14. Левин М.Д. Двигательная функция желудка и луковицы 12-перстной кишки. Рентгенологические исследования. Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР.- 1985.- Д-9688.

15. Левин М.Д. Физиология пищевода в норме и при гастроэзофагальном рефлюксе у детей.- Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР.- 1985.- Д-9918.

16. Середа Г.Е., Грибова З.С. Синдром срыгивания и рвоты у детей. М.- 1989.

17. Левин М.Д. Рентгенологическая диагностика врожденного гипертрофического пилоростеноза // Педиатрия.- 1990.- N 1.- с.44-49.

18. Dodge J.A. Genetics of hypertrophic pyloric stenosis // Clin.Gastroenterology.- 1973.- v.2.- p.523-538.

19. Dodge J.A. Induction of pyloric hypertrophy by pentagastrin. (An animal model for infantile hypertrophic pyloric stenosis) // Gut.- 1976.- v.17.- N 4.- p.280-284.