Эпиметафизарные повреждения костей и крупных сухожилий нижней конечности - Учебное пособие (Воротников А.А.)

1.5 переломы шейки бедра - медиальные (внутрисуставные) переломы классификация, диагностика , методы лечения.

Все медиальные (внутрисуставные) переломы делятся на два основ­ных вида:

- абдукционные, или вальгусные, когда шеечно-диафизарный угол больше 127°. Такие переломы всегда бывают вколоченными;

- аддукционные, или варусные, когда шеечно-диафизарный угол вследствие смещения бедра кверху уменьшается и приближается к пря­мому. Такие переломы никогда не бывают вколоченными.

Разбирая шеечные переломы, необходимо остановиться на классифи­кации Пауэлса, который считает, что эти два вида переломов отличаются не только по абдукционному или аддукционному смещению дистального фрагмента, но и по плоскости перелома. При абдукционном переломе линия перелома приближается к горизонтальной, и поэтому отсутствуют раздвигающие натяжения, а вклинение фрагментов усиливается ретракцией мышц и силой тяжести. При аддукционном переломе линия перело­ма приближается к вертикальной, подверженной раздвигающим натяже­ниям, так как сила тяжести тела и мышечная ретракция раздвигают ко­стные фрагменты.

Пауэлс, измеряя угол, образованный линией перелома и горизон­тальной линией, проходящей между передними верхними остями под­вздошных костей, выделяет три типа таких переломов.

I тип - плоскость перелома по отношению к горизонтальной линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей, наклонена под углом 30°. Этот тип перелома соответствует абдукционному (вальгусному) перелому. Ось движения фрагментов, обусловленная сокращением мышц и нагрузкой веса тела, проходит перпендикулярно к линии перело­ма, действие раздвигающей и ротирующей сил отсутствует, создаются хо­рошие условия для образования костной мозоли.

II тип - угол наклона плоскости перелома к горизонтальной линии составляет 40-50°, раздвигающие силы равны прижимающим, условия отрастания неблагоприятные.

[II тип - угол наклона плоскости больше 70°. Соответствует аддук­ционному (варусному) перелому. Ось движения отломков, обусловленно­го сокращением мышцы и нагрузкой веса тела, проходит параллельно линии перелома, что вызывает действие разъединяющих и ротирующих сил, приводящих к гиперемической декальцинации и механическому тре­нию фрагментов, и, если не достигнута надежная стабилизация перелома, шейка бедра рассасывается и исчезает.

Абдукционный перелом шейки бедра происходит при дейст­вии отводящего насилия. Шейка и диафиз бедра при этом переломе на­ходятся в положении абдукции (отведения) в отношении головки. Плос­кость перелома приближается к горизонтальной, ось движений костных фрагментов, обусловленных сокращением мышц и нагрузкой веса тела, проходит перпендикулярно к линии перелома, действие раздвигающих сил отсутствует, костные фрагменты вклиниваются друг в друга. Такое повреждение может просматриваться, а больные могут свободно и безбо­лезненно двигать конечностью и даже продолжать ходить.

Аддукционный перелом шейки бедра происходит при дейст­вии приводящей травмы. Шейка и диафиз бедра в положении аддукции (приведения) в отношении бедренной головки. Плоскость перелома при­ближается к вертикальной. Ось движений костных фрагментов, обуслов­ленных ретракцией мышц и нагрузкой веса тела, проходит параллельно линии перелома, что вызывает режуще-раздвигающие натяжения. Эти ре­жуще-раздвигающие натяжения вызывают механическое трение костных фрагментов, что приводит к гиперемической декальцинации, рассасыванию и исчезновению шейки бедра, если перелом не будет иммобилизован.

Приступая к обследованию больных с шеечными переломами, при расспросе больного необходимо выяс­нить, было ли падение на бок, на область большого вертела, при котором обычно возникают аддукционные (варусные) переломы, так как нижняя конечность при этом оказывается приведенной и ротированной кнаружи, или было падение на отведенную ногу, при котором периферический отломок отводится кнаружи, и, как правило, вклинивается в центральный отломок, в связи с чем возникает абдукционпый (вальгусный) перелом.

При осмотре больного студент должен твердо знать, что если пожи­лой или старый человек после легкого повреждения жалуется на боль в области тазобедренного сустава или лежит, а нога находится в положе­нии наружной ротации, то следует заподозрить перелом шейки бедра, пока рентгенограмма не докажет его отсутствие.

При обследовании:

- боль локализуется в глубине тазобедренного сустава, усиливается при активных и пассивных движениях и особенно при нагрузке;

- боль при осевой нагрузке - поколачивание по пятке выпрямлен­ной ноги или по области большого вертела вызывает усиление болей, некоторые больные отмечают боль в коленном суставе, что объясняется иррадиацией боли по запирательному нерву;

- наружная ротация конечности, когда стопа своим наружным кра­ем лежит на горизонтальной плоскости, что зависит от тяжести конечнос­ти и действия ротирующих мышц;

- относительное укорочение конечности на 2-4 см при аддукционных переломах вследствие смещения дистального отломка кверху при отсутствии анатомического укорочения конечности;

- усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой -симптом Гирголава (при аддукционных переломах);

- большой вертел располагается выше линии Розера-Нелатона;

- линия Шемахера на стороне повреждения проходит ниже пупка;

- равнобедренность треугольника Бриана нарушена;

- пальпация области шейки бедренной кости под пупартовой связ­кой вызывает резкую боль в области тазобедренного сустава;

- положительный симптом "прилипшей пятки";

- абдукционные переломы (вколоченные) могут иметь ряд особен­ностей:

• относительного укорочения конечности может не быть;

• наружная ротация нижней конечности незначительная или отсутствует;

• больной может прийти к врачу самостоятельно с жалобами на боли в области тазобедренного сустава и даже может продол­жать работу;

- неврологическое обследование и обследование сосудов обяза­тельно;

- рентгенологическое исследование в передне-задней, боковой (ак­сиальной) проекциях выявляет степень смещения отломков, вколоченность и состояние шеечно-диафизарного угла;

томография производится по показаниям, особенно в случае абдукционных переломов.

 Первая помощь больным с шеечными переломами: иммобилиза­ция ноги проволочной шиной Крамера или шиной Дитерихса, а также подкладывание с боков голени и стопы валиков с песком или ватных по­душек.

 В стационаре после установления диагноза производится анесте­зия места перелома. В место перелома вводят новокаин - 20 мл 2\% рас­твора.

Пункция тазобедренного сустава для этой цели возможна из двух точек:

- из точки на 2 см ниже середины пупартовой связки и на 2 см кнаружи от бедренной артерии;

- сбоку от точки, располагающейся над большим вертелом. При потягивании поршня на себя часто получают кровь, смешанную с синовиальной жидкостью.

Лечение шеечных переломов в гипсовой повязке по способу Уитмена в настоящее время имеет лишь историчес­кий интерес. В этой повязке не только не достигается полной неподвиж­ности отломков, но наложение ее пожилым и старым больньм, имею­щим, как правило, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и ды­хательной систем, может привести к развитию опасных осложнений, угрожающих жизни, и закончиться летальным исходом.

В настоящее время для лечения шеечных переломов не применяется и такой распространенный метод консервативного лечения переломов, как скелетное вытяжение. Сращения, несмотря на длительные сроки ске­летного вытяжения, не происходит. А длительное вынужденное пребыва­ние в постели у людей пожилых и старых, как правило, страдающих со­путствующими заболеваниями, играет весьма отрицательную роль.

Большая часть пожилых и старых больных, получивших перелом шейки бедра, страдает разной степени вы­раженности заболеваниями сердечно-сосудистой, бронхо-легочной систем, сосудистыми расстройствами головного мозга, заболеваниями других ор­ганов. И течение повреждения у них иное, чем у молодых больных, так как резервные, защитные, адаптационные свойства организма часто весь­ма ограничены. Если возрастные инволютивные изменения происходят в физиологических пределах, человек в подобном уравновешенном состо­янии может существовать довольно долго. Но такое патологическое со­стояние, как перелом, быстро усиливает состояние декомпенсации раз­личных жизненно важных систем и нередко приводит к летальному ис­ходу.

Основной целью лечения пожилых и ста­рых больных должно быть возвращение их в то состояние, в котором они были до травмы. Выбирая метод лечения, необходимо исключить методы, требующие длительного постельного режима и неподвижности больных.

В настоящее время шеечные (медиальные) переломы бедра лечатся исключительно оперативно. Причем если для оперативного вмешательства нет общих противопоказаний, операцию же­лательно проводить в день получения перелома. Однако в большинстве случаев таких больных оперируют спустя 1-2, а иногда и 3 дня после травмы, предварительно тщательно обследовав их и подготовив к опера­ции.

Противопоказанием к оперативному лечению переломов шейки бед­ра может служить тяжелое общее состояние больного - старческий ма­разм, выраженные расстройства сердечно-сосудистой системы или неспо­собность больного ходить еще до получения перелома. В этих случаях применяется ранняя иммобилизация больного для спасения его жизни. При этом способе лечения преследуется не сращение перелома, а только функциональное приспособление конечности. В течение бли­жайших 2-3 дней после травмы назначают лечебную гимнастику для сло­манной конечности и массаж. Если возможно, уже в первые 2-3 дня боль­ных обучают ходьбе на костылях, с которыми они уже не расстаются в подавляющем большинстве случаев. Сращения перелома при таком способе лечения никогда не наступает.

Помнить! Возраст больного значения не имеет, если нет проти­вопоказаний к операции. Пожилые и старые люди имеют такое же право на нормальную жизнь, как и молодые.

Предупреждение осложнений со стороны органов дыхания заключа­ется в ранней операции.

Методы хирургического лечения

В 1932 году Смит-Петерсон предложил при шеечных переломах остеосинтез трехлопастным гвоздем из нержавеющей стали. В настоящее время этот способ широко применяется в нашей стране с использованием таких конструкций, как болт-винт, винт-штопор, винт с пружиной, под­держивающей постоянное давление между отломками, винт с нарезкой и сдавливающей гайкой в области большого вертела, в сочетании с кост­ным трансплантатом или без него.

Перед операцией необходима предварительная репозиция при помо­щи скелетного вытяжения. Спица проводится через верхний метаэпифиз большеберцовой кости, ногу укладывают на шину с грузом 4-5 кг. Не следует применять больших грузов (свыше 6 кг), так как из-за слабости мышц легко получить перерастяжение.

Закрытая репозиция перелома может быть одномоментной (по мето­дам Уитмена-Тавернера, Лидбеттера) или произведенной на операцион­ном столе.

Метод Уитмена:

- тракция по длине за поврежденную конечность, пока ее относи­тельная длина не будет равна длине здоровой ноги;

- при продолжающейся тракции ротация ноги (бедра) внутрь на 50-60°;

- отведение ротированной внутрь ноги на 20-30°. Метод Лидбеттера:

- фиксация таза больного за крылья подвздошных костей;

- сгибание голени в коленном суставе до угла 90°;

- тракция за бедро по оси бедра;

- при продолжающейся  тракции бедро сгибают до 90° и ротируют внутрь;

- отведение ноги до 20° и выпрямление бедра и голени в тазобед­ренном и коленном суставах.

Репозиция на ортопедическом столе:

- тракция за обе конечности по длине;

- отведение сломанной конечности;

- ротация ноги (бедра) внутрь.

Операцию остеосинтеза шейки бедра трехлопастным гвоздем можно производить под местным обезболиванием или под наркозом. При этой операции тазобедренный сустав не вскрывается и место перелома не об­нажается. Метод малотравматичен, особенно если операция проводится под постоянным рентгенологическим контролем в двух проекциях: пря­мой и боковой (аксиальной) - под электронно-оптическим преобразова­телем (ЭОП). Гвоздь должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя.

При субкапитальном переломе из-за ко­роткого периферического фрагмента (самой головки) введение гвоздя до кортикального слоя головки не обеспечивает надежной фиксации пере­лома. Поэтому при субкапитальных переломах рекомендовано проводить гвоздь через тазобедренный сустав (трансартикулярно) и вбивать его в дно вертлужной впадины так, чтобы его конец выстоял в полость таза на 1-4,5 см.

Послеоперационное ведение больных хорошо разработано и не представляет каких-либо трудностей для хирурга. Дополнительной внеш­ней фиксации не требуется. Необходима активность больного: занятия дыхательной и лечебной гимнастикой, с первых дней - повороты больно­го в постели, необходимо самостоятельно садиться в постели, свесив вниз ноги. Поставить на костыли больного нужно в первую неделю после опе­рации. Нагружать конечность разрешается не ранее чем через 5-6 меся­цев после операции, когда в большей или в меньшей степени восстанав­ливается васкуляризация головки, ее спорность и выносливость.

Поздними осложнениями медиальных переломов после операции остеосинтеза трехлопастным гвоздем являются:

- несращение перелома;

- асептический некроз головки бедра;

- деформирующий артроз тазобедренного сустава.

- Несросшиеся переломы. Основные клинические признаки:

- боли в тазобедренном суставе;

- неустойчивость ноги из-за подвижности отломков;

- относительное укорочение конечности;

- хромота, быстрая утомляемость;

- невозможность передвигаться без костылей.

Лечение несросшихся переломов шейки бедра оперативное - высо­кая косая межвертельная остеотомия бедра по Мак-Муррею. Основная цель этой операции - перемещение диафиза бедра под головку бедра для улучшения биомеханических условий, действующих на процесс сращения костных фрагментов.

Причина асептического некроза - нарушение кровоснабжения го­ловки, возникновение трофических расстройств. Отдельные участки го­ловки, лишенные питания, или вся головка подвергаются некрозу.

Различают стадийность процесса.

Первая стадия:

- боли в тазобедренном суставе;

- небольшая хромота;

- уменьшение величины шага;

- рентгенологические изменения отсутствуют. Вторая стадия:

- клинические явления усиливаются;

- рентгенологически на головке в субхондральной области появля­ется очаг некроза, окруженный более разреженной зоной кости, что соз­дает впечатление наличия секвестра.

Третья стадия:

- рентгенологически определяется компрессионный перелом го­ловки под очагом некроза. Четвертая стадия:

- рентгенологически определяется деформация головки, она умень­шена в размерах, как бы сплющена.

Лечение асептического некроза головки бедренной кости оператив­ное. Возможны следующие операции.

 Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.  Артродез тазобедренного сустава у более молодых больных.  Операция Фосса (операция "висящего" бедра) у старых людей. Операция заключается в остеотомии большого вертела, где прикрепляют­ся отводящие мышцы бедра (средняя и малая ягодичные мышцы), пересе­чении илио-тибиального тракта и тенотомии сухожилий приводящих мышц бедра. Цель операции Фосса: выключение приводящих и отводя­щих мышц бедра, находящихся в состоянии гипертензии, устранение этим давления на головку бедра, расширение суставной щели, улучшение дви­жений в суставе и значительное уменьшение болей.

В последние десятилетия методом выбора оперативного лечения шеечных переломов является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава различными видами эндопротезов. Про­тивопоказания к операции эндопротезирования те же, что и при операции остеосинтеза трехлопастным гвоздем. Операция производится под общим обезболиванием и является более травматичной по сравнению с остеосинтезом трехлопастным гвоздем.

В послеоперационном периоде с первого дня показано активное вос­становление больных - дыхательная гимнастика, повороты, сидение на постели, хождение на костылях в первые десять дней без нагрузки на больную ногу. Нагрузка на оперированную ногу возможна через 3-4 не­дели после операции.