Храп и синдром обструктивного апноэ сна - Учебное пособие (Бузунов Р.В.)

Этиология и патогенез

 

Одной из главных функций глотки является разделительная. Как известно, на уровне глотки происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей. Деятельность глоточной мускулатуры предотвращает попадание пищи в носоглотку, гортань и трахею. Для проведения воздуха требуется наличие трубки с постоянно открытым просветом. Для перемещения пищи и жидкости необходимо наличие мышечного жома, способного обеспечить перистальтику. Таким образом, глотка должна большую часть времени представлять собой полый орган, который содержит воздух, и в то же время периодически становиться спадающейся перистальтирующей трубкой для проведения пищи. Это достигается путем сложной регуляции мышечного тонуса глоточных структур (Brouilette R.T., Thach B.T., 1979). Неудивительно, что столь сложный механизм регуляции дыхания и глотания иногда может давать сбой.

Проходимость верхних дыхательных путей зависит от величины их внутреннего диаметра, тонуса глоточных мышц и степени снижения давления в трахее и бронхах во время вдоха. На рисунке 1 представлены причины и механизм развития обструкции дыхательных путей.

    Степень разрежения 

   в просвете во время вдоха

       1. Носовая обструкция     

                                                                                                  Увеличение податливости стенки

                   ВЕРХНИЕ                                                  1. Снижение тонуса мышц  глотки

            ДЫХАТЕЛЬНЫЕ                                           во сне.

                          ПУТИ                                                   2. Нервно-мышечные дистрофические

                                                                                                             процессы.

                                                                                                     3. Действие миорелаксантов

       (снотворные, алкоголь)/   

     Уменьшение исходного

диаметра дыхательных путей     

Врожденная узость дыхательных путей.

Анатомические дефекты на уровне носа и глотки (искривление перегородки носа, полипы, увеличение миндалин, удлиненный небный язычок, новообразования).

Ретрогнатия и микрогнатия.

Сужение дыхательный путей на фоне ожирения.

Гипотиреоз.

Акромегалия.

Рис. 1. Причины и механизм обструкции дыхательных путей во сне

 

Рис. 2. Локализация обструкции верхних дыхательных путей во сне

Зона, в которой наступает нарушение проходимости верхних дыхательных путей во время сна, может находиться на уровне мягкого неба и корня языка или надгортанника, то есть в нижней части носоглотки и ротоглотке (рисунок 2).

Реализация указанного механизма обструкции дыхательных путей в патологическое состояние происходит следующим образом (рисунок 3). Человек засыпает. Происходит постепенное расслабление мышц глотки и увеличение подвижности ее стенок. Один из очередных вдохов приводит к полному спадению дыхательных путей и прекращению легочной вентиляции. При этом дыхательные усилия сохраняются и даже усиливаются в ответ на развивающуюся гипоксемию. Острый недостаток кислорода приводит к стрессовой реакции, сопровождающейся активацией симпатоадреналовой системы и подъемом АД. В конце концов, негативная информация от различных органов и систем доходит до мозга и вызывает его частичное пробуждение (активацию). Мозг, в свою очередь, восстанавливает контроль над глоточной мускулатурой и открывает дыхательные пути. Человек громко всхрапывает, делает несколько глубоких вдохов. В организме восстанавливается нормальное содержание кислорода, мозг успокаивается и засыпает вновь... цикл повторяется снова. Как уже упоминалось, за ночь может отмечаться до 400-500 остановок дыхания.

Указанные нарушения обуславливают развитие сердечно-сосудистых и неврологических нарушений (рис. 3). Первая группа связана с острой и хронической гипоксемией в ночное время, вторая группа обусловлена частыми активациями мозга и резким деструктурированием сна.

 

 

                                                                         Засыпание

 

Снижение тонуса                                                                          Возобновление 

   мышц глотки                                                                                    дыхания

 

 

Спадение дыхательных путей                         Увеличение тонуса мышц глотки

Остановка дыхания                                            Открытие дыхательных путей

 

 

     Снижение насыщения                                               Пробуждение мозга

            крови кислородом                    

                          

                                                                         Осложнения

 Острый и хронический                                                         Нарушение структуры

 недостаток кислорода                                                                           сна     

            

                                                   ¨Артериальная гипертония

                                                   ¨Нарушение секреции гормонов

                                                         (ожирение, импотенция)

¨Нарушения ритма сердца                       ¨ Утрата глубоких стадий сна

¨Инсульт                                                                            ¨ Частые ночные пробуждения

¨Инфаркт миокарда                                           ¨ Беспокойный сон

¨Внезапная смерть во сне                          ¨ Избыточная дневная сонливость ¨Ночные приступы удушья                       ¨ Раздражительность

¨Утренняя головная боль                          ¨ Снижение памяти

¨ Эритроцитоз                                                     ¨ Расстройство внимания

                        

Рис. 3. Патогенез СОАС

 

Ниже мы более подробно остановимся на различных аспектах патогенеза СОАС.