Центральные нарушения дыхания

Достаточно часто при лечении пациентов с тяжелыми формами СОАС отмечаются преходящие центральные нарушения дыхания. По всей видимости, они обусловлены перестройкой работы дыхательного центра. Изменение парциального давления кислорода и углекислоты в крови являются основными факторами, регулирующими вентиляционный ответ. При тяжелой форме СОАС отмечается избыточная стимуляция дыхательного центра при циклических апноэ, когда дыхательные пути оказываются временно заблокированными, а импульсация дыхательного центра сохраняется и даже усиливается на фоне развивающейся гипоксемии и гиперкапнии. При внезапном устранении нарушений дыхания в первую же ночь CPAP-терапии  дыхательный центр, вероятно, не успевает перестроиться и пытается обеспечить максимальную вентиляцию, хотя уже ничего не затрудняет дыхания. В этой ситуации быстро нормализуется газовый состав крови и, возможно, даже развивается гипероксигенация, которая по принципу обратной биологической связи тормозит дыхательный центр и вызывает преходящие центральные апноэ и гипопноэ.

При подборе лечебного давления крайне важно дифференцировать обструктивные и центральные остановки дыхания. При обструктивных апноэ/гипопноэ следует повышать лечебное давление. При центральных – повышение давления может даже усугубить нарушения (рисунок 20).

Рис. 20. 10-минутный фрагмент полисомнограммы пациента К., 51 год. Первый сеанс СРАР-терапии.  При повышении давления с 7 до 10 см водного столба (канал «CPAP») отмечен переход центральных гипопноэ (тонкие стрелки) в центральные апноэ (толстые стрелки).

Соответственно при центральных апноэ давление должно оставаться неизменным или даже снижаться. Однако на практике иногда возникают значительные трудности с интерпретацией регистрируемых данных. Это обусловлено двумя причинами. Во-первых, могут отмечаться смешанные нарушения дыхания, когда присутствуют признаки как обструктивных, так и центральных апноэ. Во-вторых, наличие обструктивнозависимых рефлекторных центральных апноэ в ряде случаев приводит к гипердиагностике центральных нарушений.

С учетом вышеизложенного, единственным точным критерием проверки генеза нарушений является изменение лечебного давления. Если при повышении давления апноэ/гипопноэ остаются или даже усугубляются, то это - центральные нарушения. Если исчезают, то это - обструктивные нарушения. Наибольшие трудности в подборе давления возникают, если у пациента отмечаются оба вида дыхательных нарушений, что особенно часто встречается во время первого сеанса CPAP-терапии у пациентов с тяжелой формой СОАС. В этой ситуации при повышении давления начинают преобладать центральные нарушения, а при снижении – обструктивные. При данной картине необходимо несколько раз повысить и понизить давление и выбрать тот его уровень, при котором отмечается наименьшая частота нарушений дыхания и менее всего страдают насыщение крови кислородом и структура сна. Так как центральные нарушения могут существенно уменьшиться или исчезнуть уже через несколько часов лечения, то, возможно, в течение ночи потребуется дополнительная коррекция давления в сторону его увеличения, чтобы полностью устранить обструкцию дыхательных путей.