§ 2. мышечные релаксанты

Одним из основных компонентов современного комбинированного обезболивания являются мышечные релаксанты. Избирательное, временное расслабление поперечнополосатой мускулатуры позволило отказаться от опасного глубокого наркоза и проводить общую анестезию на поверхностном уровне. Механизм действия мышечных релаксантов основан на прерывании рефлекторной дуги в нервно-мышечном синапсе. Практически по механизму действия миорелаксанты разделяют на две группы: 1) деполяризующие — вызывающие стойкую и длительную, в отличие от ацетилхолина, деполяризацию; 2) антидеполяризующие (конкурентные) — они блокируют постсинаптическую мембрану и, занимая ее рецепторы, тормозят действие ацетилхолина, препятствуя возникновению деполяризации.

Деполяризующие релаксанты

Листенон (сукцинилхолин, сукциметониум, дитилин) — наиболее широко распространенный препарат из этой группы, вызывает полное и кратковременное расслабление мускулатуры в дозе — 1—1,5 мг/кг веса. Через 15—20 с после внутривенного введения 80—100 мг листенона начинается фибрилляция мышц лица, шеи, верхней половины туловища, конечностей. Этот период длится не более 15—20 с с последующим апноэ и расслаблением мышц в течение 3—5 мин. Во время наркоза для поддержания релаксации вводят повторные дозы 20—40 мг. В обычных дозах листенон не влияет на центральную нервную систему, не дает обезболивающего эффекта, не нарушает сознания. Ввиду того, что листенон повышает внутриглазное давление, его не следует применять у больных, страдающих глаукомой. После введения листенона на фоне поверхностного и кратковременного наркоза могут наблюдаться мышечные боли после операции. Предотвратить эти боли можно предварительным введением 5 мг тубарина. В организме листенон гидролизуется под влиянием псевдохолинэстеразы и печеночной эстеразы.

Положительные свойства:

1) быстрое и короткое действие;

2) отсутствие побочных эффектов.

Отрицательные свойства:

1) мышечные боли;

2) повышение внутриглазного давления;

3) возможность продленного действия при многократных введениях.

Нередко это осложнение встречается у больных с острыми хирургическими заболеваниями.

Причинами продленного апноэ могут быть следующие факторы:

1) низкий уровень псевдохолинэстеразы крови, наблюдаемый у тяжелых и ослабленных больных;

2) развитие двойного блока, когда при многократном введении препарата деполяризующий характер блока сменяется антидеполяризующим;

3) накопление обладающих курареподобным эффектом продуктов гидролиза при использовании больших доз;

4) нарушение электролитного баланса (гипокалиемия);

5) нарушение КЩС (гиперкапния, метаболический ацидоз). В этих случаях показано переливание свежей крови (содержащей псевдохолинэстеразу), введение прозерина на фоне искусственной вентиляции, коррекция электролитных нарушений и КЩС.

Показания к применению:

1) интубация трахеи;

2) проведение бронхоскопии;

3) непродолжительные операции;

4) репозиция костных отломков, вправление вывихов;

5) при продолжительных операциях у больных с почечной недостаточностью.

Антидеполяризующие релаксанты

Тубокурарин хлорид (тубарин) — первый релаксант. примененный в анестезиологической практике и остающийся до сих пор одним из лучших препаратов. При внутривенном введении в дозе 25—30 мг (0,4—0,5 мг/кг) полная релаксация без фибрилляции мышц наступает через 3—5 мин и длится 30—40 мин. Повторные дозы тубарина оказывают более сильное действие, поэтому они должны быть уменьшены в 2—3 раза. Значительная часть тубарина выводится из организма почками, в связи с чем его не следует применять при нарушении выделительной функции почек. Существенного влияния на организм не оказывает. Кратковременное и незначительное снижение артериального давления связано с ганглиоблокирующим эффектом. Эфир, и особенно фторотан, усиливают его действие.

Положительные свойства:

1) длительность действия зависит от дозы препарата;

2) улучшение течения наркоза в связи с ганглиоблокирующим эффектом (уменьшение проведения болевых импульсов);

3) имеет надежный антидот—прозерин.

Отрицательные свойства:

1) гистаминогенное действие, что может привести к аллергическим реакциям;

2) длительность дейгтзия 40 мин, в связи с этим его нельзя применять при непродолжительных операциях;

3) усиление действия тубарина при внутрибрюшном введении антибиотиков (канамицин, стрептомицин).

Показания к применению:

необходимость поддержания длительного расслабления мускулатуры во время оперативных вмешательств.

Панкурониум бромид  (павулон) — стероидный  мышечный релаксант, не обладающий гормональной активностью. При внутривенном введении 4—6 мг (0,05—0,07 мг/кг) продолжительность релаксации составляет 40—50 мин. Повторно используют дозы в 2 раза меньше. Не оказывает существенного влияния на гемодинамику. Антидотом его является прозерин. Применение его показано в период поддержания наркоза, особенно у больных с повышенным операционным риском.