Главаvii послеоперационная интенсивная терапия

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде играет чрезвычайно важную роль в успехе лечения больных с острыми заболеваниями. Ее характер определяется выраженностью и нап- равленностью патологических сдвигов, вызванных заболеванием и оперативным вмешательством. Радикальный характер операции не сразу прерывает течение острых болезненных процессов, свя- занных с основной патологией. Поэтому патогенетические механиз- мы продолжают действовать с прежней интенсивностью по край- ней мере еще несколько дней после операции.

Основными элементами интенсивной терапии в послеопераци- онном периоде являются:

1) коррекция патологических изменений, связанных с основ- ным заболеванием;

2) поддержание функций основных систем организма;

3) борьба с инфекцией;

4) инфузионная терапия, парентеральное питание.

Главными задачами анестезиолога после операции являются:

1) купирование болевого синдрома; 2) обеспечение адекватной вентиляции легких; 3) поддержание адекватной гемодинамики;

4) поддержание баланса жидкости и электролитов.

Болевой синдром. Предупреждение и лечение болевого синдро- ма осуществляется с помощью:

1) лечебной физкультуры;

2) введения наркотических и ненаркотических аналгетиков (промедол, омнопон, кодеин, анальгин, аспирин);

3) лечебного наркоза закисью азота;

4) перидуральной анестезии.

Обеспечение адекватной вентиляции легких. Основными причи- нами дыхательной недостаточности являются:

1) длительное пробуждение, угнетающий эффект наркотических веществ на дыхательный центр;

2) нарушение нервно-мышечной проводимости — продленное действие миорелаксантов, нарушения водно-электролитного обмена и КЩС;

3) послеоперационный болевой синдром;4) ателектазы, обусловленные накоплением слизи, крови или гноя;

5) высокое стояние диафрагмы в результате пареза кишеч- ника;

6) пневмония.

Предупреждение и лечение легочных осложнений:

1) экстубация больного и перевод на самостоятельное дыха- ние производится только при адекватном внешнем дыхании;

2) введение антидотов мышечных релаксантов (прозерин), кор- рекция нарушений водно-электролитного обмена и КЩС;

3) купирование болевого синдрома;

4) дыхательная гимнастика, массаж, ранние активные движе- ния;

5) улучшение дренажной функции бронхов и туалет бронхи- ального дерева—аэрозольная терапия, назначение отхарки- вающих средств, отсасывание стерильным катетером слизи из трахеи и бронхов, по показаниям — бронхоскопия;

6) кислородотерапия в течение первых часов после операции;

7) устранение пареза кишечника (введение прозерина, гипер- тонического раствора хлористого натрия, раствора хлорида калия, клизмы);

8) рентгенологический контроль за состоянием легких. Поддержание адекватной гемодинамики. Причинами наруше- ния гемодинамики в послеоперационном периоде могут быть:

1) невосполненная кровопотеря;

2) острая сердечная недостаточность;

3) недостаточность надпочечников.

В непосредственном послеоперационном периоде контроль за состоянием гемодинамики осуществляется с помощью комплекса клинических методов:

1) периодическое измерение артериального давления, пульса, исследование гемоглобина, гематокрита;

2) контроль за центральным венозным давлением;

3) наблюдение за состоянием цвета кожных покровов и види- мых слизистых, тонус периферических сосудов;

4) постоянное измерение диуреза.

Предупреждение и лечение нарушений гемодинамики:

1) кислородотерапия;

2) положение Тренделенбурга;

3) восполнение кровопотери;

4) введение сердечных гликозидов, глюкокортикоидов, 40\% ра- створа глюкозы с витаминами, 10\% раствора хлорида каль- ция внутривенно;

5) проведение коррекции нарушений КЩС крови. Поддержание баланса жидкости и электролитов. Операционная травма приводит к нарушению обмена веществ в организме:

теряются запасы энергии, происходит распад белков, жиров и углеводов, меняется соотношение электролитов. Кроме того, после многих экстренных операций, особенно на органах брюшной поло- сти, больному противопоказан прием пищи через рот. Рвота, поте- ря жидкости через свищи и дренажи еще больше нарушают об- менные процессы. Это ведет к необходимости проведения инфузи- онной терапии, целью которой являются:

1) коррекция водно-электролитного обмена и КЩС;

2) терапия гиповолемии;

3) коррекция белковой недостаточности;

4) дезинтоксикация;

5) парентеральное питание.

Коррекция водно-электролитного обмена и КЩС. После опера- ции необходимо точно учитывать:

1) выделение воды и электролитов с мочой, калом, потери через дренажи, свищи, желудочный зонд;

2) показатели КЩС крови;

3) потребности больного в воде и электролитах (К, Na, C1).

В послеоперационном периоде возможна задержка натрия и усиленное выделение калия (после больших травматичных опера- ций), что должно отражаться на составе и объеме инфузионной терапии. Рассчитанное количество жидкости (растворы Рингер— Локка, Дарроу, физиологический, хлорида калия) целесообразно вводить внутривенно не одномоментно, а дважды в сутки—утром и вечером.

Острые заболевания часто сопровождаются нарушением КЩС, чему способствует также влияние анестезии, операции, развитие изменений электролитного баланса. У одних больных может иметь место метаболический ацидоз, у других—метаболический алка- лоз, тенденция к которому преобладает в послеоперационном пе- риоде. Коррекцию производят в соответствии с характером сдвига. При наличии метаболического ацидоза назначают соответствую- щую дозу бикарбоната натрия или трисамина (ТНАМ), рассчитан- ную по формуле:

Дефицит буферных оснований (миллиэквиваленты на л) = == 0,3 X вес тела (кг) X BE, где BE — показатель недостатка ос- нования.

Метаболический алкалоз обычно вызывается гипохлоремией, гипокалиемией, избыточным введением физиологического раствора, гиповолемией. Коррекция производится в соответствии с причиной, вызвавшей метаболический алкалоз: введение растворов хлорида калия в сочетании с 5—10\% раствором глюкозы, панангина, прием внутрь хлорида аммония.

Терапия гиповолемии. Во время операции необходимо пол- ностью возместить кровопотерю. После операции, основываясь на данных гематокрита, количестве гемоглобина, динамического наб- людения за ЦВД, по возможности—данных ОЦК, переливают кровь, плазму, декстран, желатиноль.

Коррекция белковой недостаточности. При необходимости кор- рекции белковой недостаточности кроме плазмы можно переливать альбумин, протеин, белковые гидролизаты. Эти препараты улуч- шают протеиногенную функцию печени, повышают белок крови, уменьшают диспротеинемию.

Дезинтоксикация. С этой целью показаны препараты с низким молекулярным весом, улучшающие микроциркуляцию и стимули- рующие функцию почек: гемодез, неокомпенсан (низкомолекуляр- ный поливинилоирролидон), реополиглюкин, а также диуретики— маннитол. Длительность циркуляции этих препаратов в кровенос- ном русле в пределах 24 ч.

Парентеральное питание. Показания к применению паренте- рального питания:

1) после операций на полости рта, верхних дыхательных путях, пищеводе, желудке, кишечнике;

2) ожоговая болезнь;

3) бессознательное состояние.

Состав парентерального питания должен обеспечивать еже- дневные потребности в наиболее важных питательных веществах, жидкости, витаминах, электролитах и гормонах (табл. 3).

Таблица 3

Потребности больного в белке могут быть обеспечены примене- нием таких препаратов, как аминозол, вамин, мориамин, гидроли- зин, аминопептид, в количестве до 800 мл в сутки. Питательная ценность препаратов обусловлена содержанием в них незаменимых аминокислот в достаточных для удовлетворения потребностей ор- ганизма количествах и соотношениях. Калорический эквивалент препаратов не превышает 200—300 ккал/л.

Основным источником энергии для организма служат угле- воды. Наиболее широко используются глюкоза и фруктоза, которые в 10 и 20\% растворах обеспечивают соответственно 400 или 800 ккал/л. Фруктоза имеет некоторые преимущества перед глю- козой, так как она быстрее усваивается и не требует дополнитель- ного введения инсулина. К углеводам можно добавить этиловый 96\% спирт, 70 мл которого эквивалентны 500 ккал.

Наиболее высокоэнергетическим субстратом являются жиры, которые стали доступны для парентерального питания за послед- ние годы, когда были созданы их мелкодисперсные эмульсии 1(величина частицы не превышает 0,7 мкм), которые можно вводить внутривенно без опасности жировой эмболии. 1 л 10\% интралипида или липофундина обеспечивает 1000 ккал.

Наиболее целесообразной пропорцией энергетических источни- ков является следующая: 50\% энергетических потребностей орга- низма восполняют жировыми эмульсиями, 10\% — белками и 40\% — углеводами.

Помимо этих препаратов в парентеральное питание включают также витамины, 2—3 г хлорида калия, соли магния и кальция, анаболические гормоны (ретаболил, нерабол).

В случаях, когда предполагается необходимость длительных трансфузий, желательна катетеризация подключичной вены по методу Селдингера (рис. 12).

а                                               б                                         в

Рис. 12. Техника катетеризации подключичной вены:

а—после получения крови из вены шприц снимают и вводят проводник (капроновую леску), иглу удаляют с оставлением в вене проводника; б — по проводнику в вену вводят катетер; в— проводник удаляют

Преимущества катетеризации подключичной вены:

1) возможность установления катетера на длительный срок;

2) возможность использования его для введения растворов и взятия проб крови для биохимического исследования;

3) использование катетера для измерения ЦВД;

4) возможность вливания концентрированных растворов с ми- нимальным риском возникновения тромбофлебита;

5) отсутствие необходимости многократных пункций перифери- ческих вен, возможность более активного поведения боль- ного во время длительных инфузий.