§1анестезия при различных хирургических вмешательствах

Анестезия при операциях на органах брюшной полости

Перед анестезиологом возникают две главные проблемы в слу- чае, когда ему приходится проводить обезболивание в экстренных ситуациях:

1. Неподготовленность к наркозу: в желудке больных боль- шое количество содержимого.

2. Состояние стресса, шока, обезвоживания с нарушениями электролитного обмена, анемией.

Основными условиями адекватной анестезии при экстренных операциях на органах брюшной полости являются следующие:

1) глубокая релаксация;

2) достаточный уровень анестезии;

3) предупреждение аспирации кислого желудочного содержи- мого и возникновение синдрома Мендельсона. Методом выбора является эндотрахеальный наркоз. Местная анестезия оправдана лишь при некрупных операциях типа аппендэктомии и грыжесечения.

Предоперационная подготовка.

Как правило, время для предоперационной подготовки ограни- чено. В желудок вводят толстый зонд и отсасывают содержимое. Зонд не вынимают до конца операции.

Премедикация— промедол, атропин.

Вводный наркоз. В операционной обязательно налаживают капельницу для внутривенного вливания 5\% раствора глюкозы, крови, полиглюкина или физиологического раствора. Одновремен- но больному дают дышать кислородом. Внутривенно вводят не- большие дозы барбитуратов или эпонтол. Для предупреждения мышечных фибрилляций, возникающих вследствие действия ли- стенона, внутривенно вводят 3 мг тубарина, затем 80—100 мг ли- стенона и сразу же после расслабления мускулатуры производят интубацию трахеи, раздувая надувную манжетку. Главная опас- ность экстренного наркоза — попадание содержимого желудка при рвоте или регургитации в легочные пути (пища может задер- живаться в желудке при перитоните до 24 ч).

Меры профилактики рвоты и регургитации:

1) введение зонда в желудок;

2) быстрый вводный наркоз;

3) положение Тренделенбурга;

4) интубация трубкой с манжеткой;

5) прием Селлика — надавливание на гортань в момент инту- бации (рис. 10).

Поддержание наркоза. Наркоз производят закисью азота с кислородом с добавлением небольших доз фторотана или лучше внутривенно фентанила с дроперидолом. Расслабление мышц поддерживается в течение всего времени фракционным введением листенона.

Острая кишечная непроходимость быстро вызывает тяжелые нарушения водно-электролитного и энергетического обмена. Она тем тяжелее, чем выше уровень непроходимости.

Главными причинами тяжелого состояния у этих больных яв- ляются:

1) гиповолемия вследствие пропотевания жидкости в просвет кишечника и ее “секвестрации” там (иногда до 10 л);

2) гипокалиемия, так как концентрация этого электролита в кишечном соке выше, чем в плазме крови (в сутки теряет- ся до 4 г калия);

3) гипопротеинемия вследствие выхода плазмы в просвет ки- шечника;

4) метаболический алкалоз при очень высокой непроходимо- сти (потери кислого желудочного содержимого) и метабо- лический ацидоз при более низкой непроходимости (потери Н2СОз);

5) дыхательная недостаточность вследствие растяжения ки- шечника азотом, повышение внутрибрюшного давления и ограничение подвижности диафрагмы. Поэтому при проведении анестезии при острой кишечной не- проходимости главное внимание следует уделять устранению ги- поволемии (переливание плазмы, кровезамещающих растворов)

Рис 10 Прием Селлика для предупреждения регургитации у больных с полным желудком:

а — пищевод пережат между хрящами трахеи и позвоночником; б — пальцами правой руки надавливают на трахею в области щитовидного хряща

и обменных нарушений — ликвидации метаболического ацидоза, гипокалиемии.

Важным лечебным мероприятием является кислородотерапия. Кислород замещает в кишечнике азот, уменьшает объем кишеч- ника и тем самым помогает бороться с дыхательной недостаточ- ностью. По той же причине у больных с кишечной непроходи- мостью противопоказан наркоз закисью азота, которая вследствие лучшей растворимости вытесняет азот из кишечника и может уве- личить его объем.

Перитонит. Главные патологические изменения при перитони- те следующие:

1) тяжелые нарушения гемодинамики вследствие гиповоле- мии, вызванной скоплением в брюшной полости жидкости, выключенной из кровообращения, рвотой;

2) печеночно-почечная недостаточность;

3) нарушение дыхания, вследствие пареза диафрагмы;

4) нарушения электролитного баланса и КЩС крови. Анестезии и операции должна предшествовать коррекция ука- занных нарушений с помощью инфузионной терапии. Следует учесть, что грамотрицательная флора и антибиотики широкого спектра действия, применяемые, при лечении перитонита, усили- вают действие мышечных релаксантов. Это может быть причиной длительного апноэ после окончания наркоза.

Острый панкреатит. Патофизиологические изменения при этом тяжелом заболевании подобны изменениям при перитоните и ки- шечной непроходимости. Они усугубляются:

1. Выраженным болевым синдромом, сопровождающимся вы- бросом катехоламинов и ранним нарушением в системе микроциркуляции.

2. Гипокальциемией, так как кальций расходуется на омыле- ние жиров в некротизирующейся поджелудочной железе. В сочетании с потерями хлора и калия (гипохлоремический гипокалиемический алкалоз) это может вызвать тетанию, острую сердечную недостаточность, нарушение свертываю- щих и антисвертывающих систем крови.

При подготовке к анестезии и операции главное внима- ние должно быть уделено:

1) устранению болевого синдрома с помощью наркотических аналгетиков или перидуральной анестезии;

2) коррекции гиповолемии и электролитных нарушений;

3) применению ингибиторов полипептидов (трасилол, контри-

кал, ингитрил).

Во время анестезии следует избегать гипервентиляции, которая может усугубить метаболический алкалоз.

Анестезия при проникающих ранениях грудной клетки

Основные особенности при операциях следующие:

1) наличие пневмоторакса, приводящего к гипоксии и гипер- капнии, т. е. к дыхательной недостаточности;

2) гиповолемия;

3) операция затрагивает наиболее важные органы человека — сердце и легкие;

4) проходимость дыхательных путей легко может быть нару- шена мокротой и кровью.

Предоперационная подготовка.

Не следует терять слишком много времени на противошоковую терапию, дыхательную и сердечно-сосудистую реанимацию, если необходима срочная торакотомия, остановка кровотечения или ликвидация напряженного пневмоторакса. Все эти мероприятия проводятся одновременно с операцией.

Премедикация — атропин.

Вводный наркоз. В терминальных состояниях интубация прово- дится без вводного наркоза, после введения релаксантов. Если больной находится в сознании, используются небольшие дозы барбитуратов (100—150 мг), оксибутират натрия или препараты для НЛА.

Поддержание наркоза. Наркоз следует проводить обязательно эндотрахеальным способом. Необходимо обеспечить достаточную вентиляцию легких, предупредить закупорку бронхов здоровых частей легких. Для этого существует несколько методов:

1) постуральный дренаж осуществляется в боковом положе- нии больного при опущенном головном конце операционного

Рис. 11. Трубка Карленса:

а — общий вид трубки; б — правильное положение трубки; в — неправильное положение трубки

стола. При этом секрет и кровь поступают в трахею, отку- да их можно удалить отсосом;

2) отсасывание осуществляют периодическим введением кате- тера через интубационную трубку с использованием доста- точно мощного отсоса;

3) применение бронхоблокаторов, однолегочного эндобронхи- ального наркоза или раздельной интубации бронхов. Наи- более удобным является проведение наркоза с помощью двухпросветных трубок, например трубкой Карленса, с по- мощью которой можно проводить вентиляцию сразу обоих легких, а при необходимости одно из легких можно на вре- мя отключить, в то же время они надежно изолированы друг от друга (рис. 11).

Искусственную вентиляцию легких надо поддерживать до полной герметизации плевральной полости. Перед зашиванием плевры все легкое должно быть полностью расправлено.

Наркоз проводят закисью азота с кислородом с добавлением фторотана или внутривенно препаратов для НЛА. Важное зна- чение придается трансфузионной терапии шока и тканевой ги- поксии.

Анестезия при экстренных гинекологических и акушерских операциях

При экстренных гинекологических и акушерских операциях принципы наркоза в основном те же, что и в абдоминальной хи- рургии. Как и все операции на органах малого таза, гинекологи- ческие вмешательства требуют хорошей релаксации, поэтому наиболее показан эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Эндотрахеальный наркоз избавляет от необходимости придавать больным положение Тренделенбурга. При операциях, сопровож- дающихся массивной кровопотерей, необходимы восполнения ОЦК и профилактика острой почечной недостаточности. Такие неболь- шие гинекологические вмешательства, как аборт, диагностическое выскабливание и пункция заднего свода, с успехом можно прово- дить в условиях аналгезии (аутоаналгезии) закисью азота, ме- токсифлюрана или внутривенного введения сомбревина.

Обезболивание при кесаревом сечении. Основными задачами анестезии при кесаревом сечении являются:

1) хорошая оксигенация, особенно до момента пересечения пуповины;

2) достаточная релаксация мышц живота;

3) предупреждение угнетения дыхания плода;

4) предупреждение гемодинамических нарушений при извле- чении плода.

Следует учитывать, что плацента проницаема для всех ис- пользуемых при анестезии средств, различия могут быть лишь в степени проницаемости. Помня это, надо стремиться к наиболее поверхностному уровню анестезии и снижению доз препаратов, вызывающих угнетение дыхания плода.

Премедикация—внутримышечное введение промедола с атро- пином и дроперидола или седуксена.

Вводный наркоз — дроперидол с сомбревином, для интубации вводят листенон в дозах 1 мг/кг веса.

Поддержание наркоза производится закисью азота с кислоро- дом с добавлением небольших доз дроперидола: для поддержания релаксации 1—2 раза вводится листенон (0,5 мг/кг) не менее чем за 15 мин до момента извлечения плода. После пересечения пу- повины анестезия должна быть углублена внутривенным введе- нием фентанила, а релаксанты вводят в обычных дозах. Чем боль- ше способность анестетика вызывать релаксацию, тем больше опасность угнетения дыхания плода. Применение фторотана огра- ничено, так как он снижает тонус матки, препятствуя сокращению ее после родов, что может привести к кровотечению.

Обезболивание родов. Важнейшие требования к обезболива- нию:

1) достаточное обезболивание в период схваток с сохранением сознания в период между схватками;

2) отсутствие угнетающего влияния на дыхание плода;

3) отсутствие влияния на деятельность матки, удлиняющего роды;

4) отсутствие общего токсического эффекта;

5) предупреждение рвоты и аспирации.

При нормальных родах нет необходимости выключения созна- ния у роженицы, но требуется полностью устранить или умень- шить боль. Для этой цели в первый период родов, до раскрытия шейки на 3/4, обезболивание достигается введением промедола в дозе 10—20 мг. Во втором периоде, при раскрытии шейки матки, когда боли резко усиливаются с каждой схваткой, можно произ- водить обезболивание закисью азота, триленом или метоксифлю- раном. Закись азота в смеси с кислородом 2:1 подается через маску обычного наркозного аппарата. Роженица сама подносит маску ко рту и вдыхает смесь (аутоаналгезия), при наступлении наркоза она роняет ее и просыпается.

Для ингаляции трилена или метоксифлюрана используют спе- циальные портативные ингаляторы, обеспечивающие подачу па- ров наркотиков (концентрация 0,3—0,6\%) в смеси с воздухом (см. рис. 1).

Для обезболивания родов при нефропатии, преэклампсии, тя- желых сопутствующих заболеваниях (порок сердца, диабет) мож- но использовать перидуральную анестезию.

Экстренные челюстно-лицевые операции

Основной задачей анестезиолога является обеспечение прохо- димости дыхательных путей. Методами выбора является назофа- рингеальный или эндотрахеальный наркоз, предупреждающий аспирацию крови, гноя и рвотных масс.

В премедикации следует избегать введения сильных седатив- ных веществ из-за опасности обструкции дыхательных путей.

Введение в наркоз осуществляют обычным методом с исполь- зованием барбитуратов и релаксантов. При операции внутри по- лости рта используется назотрахеальная интубация с хорошей обтурацией трахеи манжеткой или тампонадой.

Для поддержания наркоза используют невзрывоопасные ане- стетики на поверхностном уровне с быстрым пробуждением и вос- становлением глоточных рефлексов. Экстубацию производят лишь после полного прекращения кровоточивости и при восстановлении сознания больного. В некоторых случаях показана предваритель- ная трахеостомия.

Анестезия при экстренных травматологических операциях

Особенности этих операций:

1) обширность травм;

2) значительный объем кровопотери;

необходимость полной релаксации.

Большие и продолжительные операции следует проводить под эндотрахеальным наркозом с релаксантами. Кровопотеря должна быть возмещена немедленно и в полном объеме.

При средних операциях на нижних конечностях можно исполь- зовать масочный фторотановый наркоз, внутрикостную или пери- дуральную анестезию.

При репозиции перелома, вправлении вывиха, требующих хоро- шего расслабления мускулатуры, можно применять релаксанты (листенон) с управляемой вентиляцией легких кислородом через маску наркозного аппарата.

Экстренные нейрохирургические операции

Особенности этих операций:

1) повышенное внутричерепное давление;

2) тяжелое общее состояние больного в связи с наличием у него расстройств деятельности ЦНС;

3) характер операции, связанный в ряде случаев с необходи- мостью манипуляции в непосредственной близости к жизнен- но важным центрам мозга;

4) использование различных положений на операционном сто- ле: сидячего, бокового и на животе;

о) массивные кровопотери;

6) использование электрокоагуляции;

7) опасность воздушной эмболии.

Премедикацию осуществляют легкими седативными средства- ми, антигистаминными препаратами и атропином. При введении в наркоз необходимо полностью избежать даже кратковременного возбуждения, гипоксии, гиперкалиемии, кашля, так как это при- водит к повышению внутричерепного давления и отеку мозга. Для интубации применяют армированные трубки. Из основных анал- гетиков используют наиболее часто фторотан или нейролептанал- гезию. ИВЛ проводят в режиме умеренной гипервентиляции, кото- рая снижает внутричерепное давление. При операциях по поводу опухолей и аневризм применяют управляемую гипотонию.

Анестезия при шоке

Главными причинами нарушений функций организма при шоке являются боль и снижение объема циркулирующей крови, поэто- му при поступлении больного в состоянии шока необходимо:

1) обеспечить эффективное обезболивание—местное обезболи- вание переломов, введение морфия или промедола, аналге- тический наркоз закисью азота;

2) иммобилизировать перелом;

3) восстановить ОЦК введением в вену под контролем ЦВД крови и кровезаменяющих растворов;

4) ввести катетер в мочевой пузырь (нормализация мочеотде- ления—лучший показатель эффективности лечебных меро- приятий) ;

5) согреть больного;

6) дать кислород или применять управляемую вентиляцию лег- ких;

7) придать больному легкое положение Тренделенбурга. При шоке не следует злоупотреблять сосудосуживающими пре- паратами, так как обманчивый временный подъем артериального давления за счет спазма сосудов вызывает еще большее кислород- ное голодание тканей и способствует развитию необратимой ста- дии шока. Лучше ускорить вливание крови.

Операцию при шоке производят немедленно в двух случаях:

1) состояние больного не улучшилось под влиянием лечения, а продолжает ухудшаться, в частности артериальное давление сни- зилось до 80 мм рт. ст.;

2) кровотечение не остановлено.

Премедикация—внутривенно вводится атропин и при тяжелом шоке преднизолон 2 мг/кг.

Вводный наркоз — на фоне введения крови или кровезамените- лей медленно вводят 1 \% раствор тиопентала натрия или гексенала. Безопасно использование закиси азота для выключения сознания и проведения интубации трахеи после введения небольших доз деполяризующих миорелаксантов.

Поддержание наркоза осуществляют закисью азота с кислоро- дом (в соотношении 2:1, во избежание кислородного голодания). Наркоз усиливают небольшим количеством эфира или внутривен- ным введением промедола, фентанила. В ряде случаев при вос- полненной кровопотере можно использовать фторотан или нейро- лептаналгезию. Фторотан снимает сосудистый спазм, вследствие чего улучшается перфузия тканей, что предупреждает тканевую гипоксию. Фракционно вводят релаксанты деполяризующего типа и проводят управляемую вентиляцию легких.

Анестезия у обожженных

Успешное лечение тяжелых ожогов основано на совершенном обезболивании и коррекции всех нарушений обменных процессов. Главными задачами являются: восстановление водного баланса и микроциркуляции. При поступлении больного в состоянии ожого- вого шока необходимо:

1) введение аналгетиков (промедол, омнопон) в комбинации с антигистаминными препаратами (пипольфен, супрастин). При психомотором возбуждении—седуксен, гидроксизин;

2) обеспечить свободную проходимость дыхательных путей