§ 2. местное обезболивание

Местное обезболивание—одна из неотъемлемых частей современной анестезиологии и реаниматологии. Оно широко применяется при небольших операциях, при снятии болевого синдрома, обеспечивает достижение одного из главных компонентов общей анестезии — аналгезии.

Механизм действия. Местные анестетики предотвращают деполяризацию нервной мембраны, которая необходима для распространения нервного импульса. Точный механизм стабилизации нервной мембраны неизвестен, однако очевидно, что имеет место уменьшение проницаемости ее для катионов, так что поток ионов натрия в клетку через нервную мембрану блокируется. Перемещение ионов калия из клетки может также затрудняться, и, креме того, местные анестетики могут также конкурировать с эффекторным веществом (ацетилхолином), которое, как считают, является химическим медиатором при передаче нервных импульсов.

Основные преимущества местной анестезии:

1) безопасность;

2) простота методики исполнения (осуществляется хирургом, не требует наличия сложной аппаратуры);

3) дешевизна.

Недостатки местной анестезии:

1) невозможность управления функциями организма при обширных травматических операциях, особенно на органах грудной полости;

2) трудность проведения ревизии при операциях на органах брюшной полости, так как нет расслабления мускулатуры;

3) не всегда можно добиться полного обезболивания;

4) у больных с неустойчивой психикой нежелательно сохранение сознания во время операции.

Для различных видов местного обезболивания применяются разные местноанестезирующие вещества. Дозировка основных местных анестетиков представлена в табл. 1.

Кроме кокаина, все местные анестетики вызывают вазодилатацию. С целью противодействовать этому эффекту часто к местным анестетиком добавляют адреналин и таким образом замедляется корость всасывания их в кровяное русло.

Это дает двойной результат: 1) местный анестетик держится дольше в месте введения и удлиняется аналгезия; 2) уменьшается возможность распространения токсической дозы в кровяное русло.

Общая доза адреналина при этом не должна превышать 0,5 мл 1 :1000 раствора (0,5 мг).Таблица 1

Виды местной анестезии

В зависимости от техники выполнения и распространенности, выключения чувствительности различают следующие виды мест- ной анестезии: 1) поверхностная; 2) инфильтрационная; 3) про- водниковая: а) стволовая блокада, б) анестезия нервных сплете- ний; в) перидуральная, г) спинномозговая; 4) внутрикостная;

5) внутривенная регионарная анестезия.

1. Поверхностная анестезия

Препараты—кокаин 1—4\%, лидокаин 5\% и дикаин 3\% (ра- створы).

Техника исполнения. Анестезия слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей, мочеиспускательного канала может быть осуществлена тремя способами: смазыванием, аспира- цией или ингаляцией раствора анестетика.

Показания к применению:

1) малая хирургия глаза;

2) эндоскопические исследования (бронхоскопия, цистоскопия, гастроскопия и т. д.);

3) малая хирургия слизистой носа и ротовой полости.

 Инфильтрационная анестезия

Препараты—новокаин 0,25—0,65\%, лидокаин 0,25—0,5\% (ра- створы).

Техника исполнения. Всеобщее распространение по- лучил метод инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому. В основе его лежит послойная инфильтрация тканей с учетом распространения раствора новокаина фасциальным футляром— тугой ползучий инфильтрат. Используются слабые (0,25\%) раство- ры новокаина до 1 и более литра на операцию, причем большая часть раствора вытекает при разрезе, что предупреждает интокси- кацию.

Инфильтрационная анестезия по методу А. В. Вишневского включает следующие этапы:

1) внутрикожная анестезия по линии разреза с помощью тон- кой иглы с образованием “лимонной корочки”;

2) тугая инфильтрация подкожной клетчатки;

3) после разреза кожи и подкожной клетчатки введение но- вокаина под апоневроз;

4) после рассечения апоневроза инфильтрация мышц;

5) после вскрытия брюшной полости инфильтрация париеталь- ной брюшины;

6) введение новокаина в брыжейку, сальник и т. п. с образо- ванием ползучего инфильтрата.

При анестезии по А. В. Вишневскому операция идет при по- стоянной смене ножа и шприца. Наряду с обезболиванием тугой ползучий инфильтрат обеспечивает и гидравлическую препаровку тканей.

Показания к применению:

кратковременные операции на поверхности тела, когда не тре- буется релаксации мышц.

3. Проводниковая анестезия

Препараты—новокаин, лидокаин и тримекаин (1—2\% раство- ры), которые вводят пери- или эндоневрально:

а) стволовая анестезия—раствор анестетика вводят по ходу нерва, иннервирующего данную область. Примером могут служить анестезия пальцев по методу Оберста—Лукашевича и паравер- тебральная анестезия;

б) анестезия нервных сплетений производится путем введе- ния анестезирующего раствора в область сплетения, иннервирую- щего конечность, например плечевого сплетения при операциях на руке;

в) перидуральная анестезия. Перидуральное пространство про- стирается от основания черепа до копчика, оно расположено между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью спин- номозгового канала. Перидуральное пространство выполнено рых- лой соединительной тканью, в которой располагаются венозные сплетения и проходят передние и задние корешки спинномозговых нервов.

Препараты—растворы лидокаина 2\%—30,0 мл; тримекаина 2\%—30,0 мл; маркаина 0,5\%—20,0 мл; дикаина 1\%—20 мл.

Количество анестезирующего раствора зависит от возраста, ве- са и общего состояния больного. К анестетикам добавляют раст- вор адреналина 1 : 1000 по капле на каждые 5 мл раствора. Для удлинения времени действия анестетиков пользуются так называе- мыми пломбированными растворами. В качестве “пломбы” приме- няют кровь больного или гемодез.

Техника исполнения. Анестезию производят в положе- нии больного сидя или лежа на левом боку. Место инъекции сма- зывают йодной настойкой, а затем протирают спиртом. Место укола определяют по опознавательным пунктам: линия, соединя- ющая spina illiaca, пересекает IV поясничный позвонок, углы лопаток соответствуют VII грудному позвонку, spina scapulae— V грудному позвонку, promines—VII шейному позвонку. Место инъекции зависит от желаемого уровня анестезии:

грудь— Тh2—Тh3;

верхняя половина живота — Th7—Th8;

нижняя половина живота—Тh10—Th11;

малый таз—L1—L2;

нижние конечности, промежность—L3—L4.

Иглу вводят строго по средней линии, в поясничном отделе строго перпендикулярно к поверхности спины, в грудном отделе— с наклоном книзу соответственно направлению остистых отрост- ков. Иглу с мандреном вводят на глубину 3 см, мандрен удаляют и присоединяют шприц с физиологическим раствором. Пока игла проходит через связки, несмотря на давление на поршень, раствор из шприца не вытекает. В момент попадания иглы в перидураль- ное пространство физиологический раствор, не встречая сопротив- ления, свободно поступает туда. После введения 1—2 мл физиоло- гического раствора шприц снимают и убеждаются в правильности расположения иглы, при этом из просвета иглы не должна выде- ляться жидкость. Если игла стоит правильно, можно начать вве- дение анестетика. Далее используют одномоментную или продлен- ную перидуральную анестезию с катетеризацией в зависимости от показаний.

Клиника. Развитие анестезии наступает через 15—20 мин и длится в течение 3—4 ч. Первым признаком блокады уже через 4—5 мин после введения полной дозы анестетика является гипо- стезия, а затем аналгезия, зона которой быстро расширяется вверх и вниз от уровня введения препарата. Одновременно выклю- чается восприятие температурных изменений.

Постепенное снижение артериального давления вследствие развивающейся симпатической блокады является непостоянным, но определяющим признаком перидуральной анестезии. Наступает хорошая релаксация мышц брюшной стенки. Двигательная актив- ность при перидуральной анестезии выключается в последнюю очередь, а восстанавливается первой.

Показания:

1) при различных операциях на брюшной полости, в гинеколо- гии, урологии, на нижних конечностях;

2) с лечебной целью—снятие болевого синдрома.

Противопоказания:

1) воспалительные изменения в области прокола или септице- мия;

2) тяжелый шок;

3) повышенная чувствительность к препаратам;

4) заболевания ЦНС.

Осложнения:

1) прокол твердой мозговой оболочки;

2) незамеченное повреждение вен при катетеризации периду- рального пространства;

3) неврологические боли в спине, перидурит, менингит;

4) тотальная спинальная блокада;

5) глубокая гипотония;

6) токсические проявления.

Одной из разновидностей перидуральной анестезии является сакральная анестезия.

Препараты и дозы такие же, как при перидуральной анестезии.

Техника исполнения. Анестезию проводят в положе- нии на животе с подложенным валиком. Раствор вводят в дисталь- ную часть перидурального пространства крестца через hiatus ca- nalis sacralis (рис. 6).

Иглу с мандреном вводят в канал на глубину 3—4 см под уг- лом 45° к поверхности кожи. После попадания в перидуральное пространство мандрен удаляют, проверяют правильность положе- ния иглы и медленно вводят анестетик, который должен идти сво- бодно, без сопротивления. Анестетик распространяется до I пояс- ничного позвонка и анестезирует все пояснично-крестцовые сег- менты.

Показания:

1) при цистоскопии;

2) при геморроидэктомии;

3) при родах;

4) при урологических операциях.

Осложнения: те же, что и при перидуральной анестезии;

г) спинномозговая анестезия. При спинномозговой анестезии

анестетик вводят в субарахноидальное пространство.

Препараты: лидокаин 1\%—1 мл, новокаин 5\%—1 мл, совка-

ин 1\%—0,5—1 мл.

Рис 6 Пункция перидурального пространства са- кральным доступом

Техника исполнения. При проведении спинномозговой анестезии большое значение имеет положение больного на опера- ционном столе после введения анестетика. Если удельный вес ра- створа анестетика выше удельного веса ликвора (5\% раствор но- вокаина), он опускается к крестцу (в положении больного сидя) или попадает в грудной отдел (в положении лежа). Если удель- ный вес раствора анестетика меньше, чем спинномозговой жидко- сти (1\% раствор совкаина), перемещение раствора будет проис- ходить в сторону черепа.

Спинномозговую анестезию можно производить высокую для операций в брюшной полости и низкую—на нижних конечностях. Это зависит от уровня прокола, а также от удельного веса раство- ра. Наиболее частым уровнем для пункции является промежуток между XII грудным и I поясничным и между I и II поясничными позвонками. После прокола внутреннего листка твердой мозговой оболочки и удаления мандрена из иглы начинает выделяться каплями спинномозговая жидкость. Это служит доказательством, что пункция сделана правильно и можно вводить анестетик. При по- явлении крови из просвета иглы ее следует извлечь, а пункцию повторить.

После введения раствора иглу удаляют, место прокола смазы- вают клеолом и накладывают марлевую наклейку. Учитывая удельный вес раствора, регулируют положение операционного сто- ла. Необходима строжайшая асептика.

Клиника. Анестезия наступает спустя 5—7 мин после инъек- ции. Вначале исчезает болевая чувствительность, потом темпера- турная и, наконец, тактильная. Часто наблюдается снижение ар- териального давления, в связи с чем в премедикацию обязательно включают эфедрин. Продолжительность новокаиновой анестезии 45—60 мин, совкаиновой—2—3 ч.

Преимущества:

1) полное, глубокое обезболивание и хорошая релаксация при операциях в брюшной области и на нижних конечностях;

2) отсутствие послеоперационных легочных осложнений.

Недостатки:

1) сохранение сознания больного;

2) плохая управляемость длительностью и глубиной анестезии.

Противопоказания:

1) низкое артериальное давление;

2) острая кровопотеря;

3) заболевания ЦНС (опухоли, менингит);

4) сердечно-сосудистая недостаточность;

5) гнойничковые поражения кожи поясничной области, сепсис;

6) детский возраст;

7) костная деформация позвоночника.

Осложнения:

1) в момент пункции:

а—повреждение корешков спинного мозга;

б — кровотечение из венозных сплетений;

2) в период наступления анестезии:

а—снижение артериального давления;

б—угнетение и остановка дыхания при высокой анестезии;

3) в послеоперационном периоде:

а—тошнота, рвота, головная боль;

б — менингит;

в—парестезии, параличи.

4. Внутрикостная анестезия

Препараты: растворы новокаина 0,5—1,0\%, лидокаина 0,5—

1,0\%.

Техника исполнения. Обрабатывают кожу на месте пред- полагаемой пункции. Вводят 2—3 мл 0,5\% раствора новокаина в кожу, подкожную клетчатку и надкостницу. Конечность обес- кровливают и выше операционного поля накладывают манжетку, создавая в ней давление на 40—50 мм рт. ст. выше артериального. Затем конечность укладывают на стол и в кость на глубину 0,5— 1,0 см вводят толстую иглу с мандреном. При операциях на верх- них конечностях пунктируют локтевой отросток, нижний метафиз и мыщелки плечевой кости, дистальные концы локтевой и лучевой костей. При операциях на нижних конечностях лучшими точками для пункции являются нижний метафиз и мыщелки бедренной ко- сти, верхний метафиз большеберцовой кости, дистальные отделы большой и малой берцовой кости, наружная и внутренняя поверх- ность пяточной кости. Попадание иглы в губчатое вещество кости контролируется ощущением провала. После этого через иглу вво- дят 40—80 мл 0,5\% раствора новокаина, медленно, с некоторым давлением.

При внутрикостном введении новокаина анестезия наступает через 10—15 мин и держится до снятия манжетки.

Показания: операции на конечностях.

5. Внутривенная местная анестезия

Препараты: растворы лидокаина 0,5\%, цитанеста 0,5\%. Техника исполнения. Этот вид местной анестезии мо- жет быть использован при операциях на конечностях, чаще в ам- булаторной практике. Конечность обескровливается, накладывает- ся жгут и внутривенно вводится анестетик в объеме около 40 мл на руке и 80 мл на ноге. Анестезия наступает быстро и при сня- тии жгута быстро исчезает. Из-за токсической реакции не реко- мендуется снимать жгут раньше 15 мин. Этот способ дает хоро- ший эффект на руке, на нижней конечности применяется редко.

Показания для проведения местной анестезии:

1) малая хирургия;

2) необходимость присутствия больного в сознании;

3) отсутствие анестезиолога, аппаратуры и квалифицированно- го послеоперационного ухода;

4) диагностические и терапевтические процедуры;

5) недавний прием больным пищи;

6) высокая степень риска для общего обезболивания.

Противопоказания:

1) инфекция вблизи места инъекции;

2) лабильная нервная система;

3) оперативные вмешательства, требующие применения боль- шой дозы местного анестетика, что может вызвать токсиче- скую реакцию;4) повышенная чувствительность к местным анестетикам.

Осложнения местной анестезии могут быть разделены на общие и местные. Особенности последних обусловлены видом местного обезболивания.

Общие осложнения—отравление местными анестетиками наб- людается при передозировке препаратов или повышенной чувст- вительности (идиосинкразия) к ним.

При осложнениях легкой степени отмечаются в основном ва- зомоторные расстройства: головокружение, слабость, тошнота, та- хикардия, холодный пот, бледность, расширение зрачков, иногда угнетение дыхания.

При осложнениях средней степени бывают двигательное воз- буждение, галлюцинации, рвота, судороги, дрожь, тахикардия, па- дение артериального давления, нарушение дыхания.

При осложнениях тяжелой степени наблюдается резкое паде- ние артериального давления, аритмия, учащение и замедление пульса, резкое расширение зрачков, потеря сознания, остановка дыхания. Если к раствору анестетика добавляется адреналин, то может возникнуть реакция на его введение: бледность, частый ни- тевидный пульс, беспокойство, гслозпая боль, тошнота, сердце- биение.

Эти реакции, как правило, кратковременны, но во избежание тяжелых сердечно-сосудистых нарушений необходимо предвари- тельно исключить сердечно-сосудистую патологию и повышенную чувствительность к адреналину.

Профилактика и лечение осложнений, связанные с действием местных анестетиков:

1) при возбуждении ЦНС—вводятся внутривенно барбитура- ты (гексенал, тиопентал натрия), седуксен;

2) при спазме мозговых сосудов больному придается положе- ние Тренделенбурга, можно дать вдохнуть 2—3 капли амил- нитрита;

3) при угнетении дыхания проводится искусственная вентиля- ция легких и оксигенотерапия;

4) при гипотонии вводят хлорид кальция, мезатон, эфедрин, переливают кровь, полиглюкин, 40\%  раствор глюкозы;

5) при гипертензии вводят 5\% раствор серно-кислой магнезии внутримышечно;

6) при внезапной остановке сердца начинают массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, вводят внутрисердечно адреналин, хлористый кальций, атропин, бикарбонат нат- рия. КЛИНИКА ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

                                       наркоз

                          аналгезия        релаксация

                  упрвл.обменом        управл.дыханием

                                    управление

                               кровообращением             

Рис.7 Компоненты общего обезболивания (по И.С.Жорову, 1961г.)

Общее обезболивание—обратимое состояние торможения цент- ральной нервной системы, которое сопровождается потерей созна- ния (наркоз) и болевой чувствительности (аналгезия), расслаб- лением мускулатуры (миорелаксация) и частичным угнетением рефлексов (арефлексия). Сле- довательно, общее обезболивание можно рассматривать как совокупность нескольких компонентов, каждым из ко- торых анестезиолог направ- ленно управляет (рис. 7).

Компонентами анестезии являются:

1. Наркоз (выключение со-              знания больного) достигается             введением наркотических веществ.

2. Аналгезия (устранение     нейровегетативных и нейроэн- докринных реакций на боль)— введением аналгетиков и применением местной анестезии.

3. Миорелаксация (обездвиживание и расслабление мышц) на- ступает при использовании больших доз наркотических веществ или миорелаксантов, широко применяемых в настоящее время.

4. Поддержание адекватного газообмена возможно при:

а) управлении внешним дыханием или вспомогательной венти- ляции легких;

б) искусственном повышении содержания кислорода в крови в результате кислородной терапии или гипербарической оксиге- нации;

в) снижении потребностей организма в кислороде вследствие искусственной гипотермии;

г) обеспечении свободной проходимости дыхательных путей с помощью устранения западания языка, интубации, трахеостомии.

5. Поддержание адекватного кровообращения достигается:

а) управляемой гипотонией (введение ганглиоблокаторов);

б) экстракарпоральным кровообращением;

в) восполнением дефицита ОЦК (переливание крови и крове- заменителей) ;

г) предупреждением вазоконстрикции и нарушений микроцир- куляции (адренолитические вещества);

д) предупреждением угнетения функции миокарда (сердечные гли коз иды).

6. Регуляция обменных процессов — предупреждение кислород- ного голодания, обеспечение адекватного  водно-электролитного

Pile. 8 Схема течения эфирного наркоза по Гведелу (И С. Жо- ров)

обмена, энергетических потребностей организма, предупреждение нарушений терморегуляции.

Возникающая при этом клиническая картина достаточно слож- на и требует постоянного и четкого контроля за состоянием боль- ного. Клиническое течение наркоза с применением различных нар- котических веществ имеет определенные отличия. Но наряду с отличиями у всех видов наркоза есть общие черты, называемые стадиями, которые наиболее четко выражены при наркозе эфиром. Различают 4 стадии наркоза: I—стадия аналгезии, II—стадия возбуждения, III—хирургическая стадия, IV—стадия пробужде- ния (рис. 8).

Оценка глубины наркоза

Определение глубины наркоза основывается на оценке следую- щих клинических признаков: глазных симптомов, характера дыха- ния, показателей гемодинамики, тонуса мышц, окраски и влажно- сти слизистых оболочек и кожных покровов.

Глазные симптомы. К ним относятся непроизвольная подвижность глазных яблок, роговичный рефлекс, реакция зрачка на свет. Эти рефлексы связаны с глазодвигательным центром про- долговатого мозга, расположенным вблизи центров дыхания и кровообращения, поэтому с их помощью можно косвенно судить о степени угнетения дыхания и сердечной деятельности,

В I стадии зрачки нормальной величины; во II стадии зрачки расширены, реакция на свет сохранена, роговица влажная; в IHi-2 стадии зрачки обычных размеров или слегка сужены, рого- вичный и световой рефлексы ослаблены, роговица влажная, исче- зают непроизвольные движения глазных яблок; в Шз стадии зрачки начинают расширяться, роговичный и световой рефлексы полностью отсутствуют.

При углублении наркоза зрачки остаются предельно расши- рены, роговица тусклая и сухая.

По состоянию глазных рефлексов можно выделить 4 уровня III хирургической стадии наркоза:

1-й уровень движения глазных яблок;

2-й уровень роговичного рефлекса;

3-й уровень расширения зрачка;

4-й уровень паралича глазных рефлексов, при котором наблю- дается полное угнетение диафрагмального дыхания.

Дыхание. При оценке дыхания следует учитывать участие межреберных мышц и диафрагмы, частоту и глубину дыхания.

В I—II стадиях дыхание характеризуется нарушением ритма с периодами задержки, сменяющимися углубленными и учащенны- ми вдохами;

в III1 стадии дыхание становится ровным, глубоким и несколь- ко учащенным. Продолжительность вдоха и выдоха одинакова. В дыхании участвует межреберная мускулатура и диафрагма;

в III2 стадии дыхание остается ровным и спокойным, но более редким и поверхностным;

в Ill3 стадии появляются признаки ослабления реберного ды- хания. Ритм дыхания ровный, учащенный, но вдохи порывистые и короче, чем выдох. Глубина вдоха уменьшается. Появляются трахеадьные рывки, симптомы ослабления дыхательной мускула- туры;

в III4 стадии межреберное дыхание прекращается. Диафраг- мальное дыхание становится более резким, толчкообразным и по- верхностным. Экскурсии грудной клетки исчезают. Дыхательные рывки трахеи ярко выражены. Появляются признаки сердечно- легочной недостаточности.

При углублении наркоза все симптомы нарастают и наконец наступает остановка дыхания и вслед за ней остановка сердца.

Показатели г е м од и н а м и ки.

I—II стадии наркоза—артериальное давление и частота пуль- са повышаются.

III1-2 стадия—артериальное давление и пульс нормализуются.

III3-4 стадия—артериальное давление постепенно снижается, пульс учащается.

При углублении наркоза артериальное давление и пульс не оп- ределяются. Наступает паралич сердечно-сосудистой деятельности.

Состояние тонуса мышц. Под влиянием наркоза наб- людается закономерная последовательность выключения мускула- туры. Сначала выключаются мышцы лица, затем конечностей. Вслед за ними выключаются межреберные мышцы. Последней парализуется диафрагма. Восстановление активности скелетной мускулатуры идет в обратном направлении. Поэтому в конце нар- коза нередко при полностью восстановленном дыхании наблюда- ется вялость челюстно-лицевой мускулатуры.

Состояние кожных покровов и слизистых обо- лочек. При гладком течении наркоза кожа розовая и сухая, а слизистые оболочки розовые и влажные. С углублением наркоза до стадии III4 кожные покровы становятся сначала бледно-серы- ми, а затем цианотично-серыми, что указывает на тяжелые нару- шения периферического кровообращения. При продолжительных наркозах обычно появляется умеренная бледность кожных покро- вов.

Более точное определение глубины наркоза основывается на оценке электроэнцефалограммы (ЭЭГ) (рис.9).

Клиническим стадиям глубины наркоза соответствуют следую- щие ЭЭГ признаки. Стадии аналгезии и возбуждения характери- зуются усилением биоэлектрической активности мозга с возникно- вением бета- и гамма-ритма, с повышением амплитуды колебаний. Стадия IIIi характеризуется наличием бета- и гамма-волн, на фо- не которых появляются тета-волны с высоким электрическим по- тенциалом.

Стадии III2 соответствует дельта-ритм с высоким потенциалом. Стадая III3 характеризуется появлением коротких периодов угне- тения биоэлектрической активности мозга.

Следует отметить, что гипоксия, гиперкапния и выраженная ги- потония влияют на форму ЭЭГ.

Практически анестезиолог должен уметь ответить на 4 основ- ных вопроса:

1. В сознании ли больной?

2. Можно ли начать операцию?

S. Не слишком ли поверхностный наркоз?

4. Не слишком ли глубокий наркоз?

При поверхвостном наркозе без миорелаксантов наблюдается:

1) умеренное ули обильное слезотечение;

2) сохранение реакции зрачка на свет;

3) учащенное неритмичное дыхание;

4) возможность внезапной остановки дыхания;

5) симптомы лариггоспазма;

с) учгщение пульса, подъем артериального давления;

7) непроизвольные движения рук и ног;

8) бледная, холодная, влажная кожа.

При проведении нарксза эндотрахеальным способом с приме- нением миорелаксантов последние полностью расслабляют муску- латуру, выключают дыхание ч тем самым почти все рефлекторные реакции. Однако ряд признаков позволяет правильно оценить глу- бину наркоза:

артериальное давление и пульс—важнейшие показатели со- стояния больного при проведение комбинированного наркоза с миорелаксантами;

при окончании действия миорелаксантов возникают подер- гивания пальцев, сокращения мимических мышц лица;

3) выпячивание кишечника через рану говорит о том, что рас- слабление мышц недостаточно;

4) при проведении искусственной вентиляции легких повыше- ние сопротивления на вдохе зависит от недостаточного расслаб- ления мускулатуры;

5) наличие слезотечения свидетельствует о поверхностном нар- козе.

Необходимо помнить, что не для всех этапов операции глубина наркоза может быть достаточной: во время травматичных момен- тов (потягивание за брыжейку кишки, манипуляции в области рефлексогенных зон и т. д.) наркоз может оказаться поверхност- ным и его следует углубить.

При чрезмерно глубоком наркозе наблюдается:

1) исчезновение слезотечения;

2) расширение зрачка;

3) поверхностное, неритмичное дыхание или отсутствие его;

4) отсутствие мышечного тонуса;

5) снижение артериального давления, учащение пульса, глухие. тоны сердца;

6) серо-цианотичный цвет кожных покровов.

Кроме клинических признаков для оценки состояния больн^0 во время операции следует учитывать результаты данных элеуР0" кардиографии (ЭКГ), центрального венозного давления (ЦВД). измерения кровопотери и исследования кислотно-щелочн^0 со- стояния (КЩС) крови.

ЭКГ — при проведении ЭКГ-контроля могут быть рлявлеиы возможные изменения автоматизма, возбудимости, ритмичности, проводимости миокарда и признаки его ишемии. гипр^ия и ги- перкапния вызывают нарушения сердечного ритма за^^ прямо- го и рефлекторного действия на миокард. Угнетение дыхания при барбитуровом наркозе сопровождается снижением вольтажа зуб- ца Т и смещением сегмента S—Т.

ЦВД — очень важный метод оценки кровообращения особенно при экстренных операциях. ЦВД зависит от многих причин (объ- ема циркулирующей крови — ОЦК, периферического тонуса сосу- дов, сердечной деятельности, вентиляции легких и т.д., поэтому имеет значение не абсолютная его величина, а ее изменения. При острой сердечной недостаточности и при избыточном введении жидкости ЦВД возрастает, при гиповолемии и периферическом коллапсе снижается.

Определение кровопотери. Клинические признаки невосполнен- ной кровопотери следующие:

1) ослабление сердечных тонов, слабый частый пульс;

2) внезапное снижение артериального давления;

3) снижение ЦВД;

4) бледность слизистых оболочек и конъюнктивы;

5) отсутствие мочеотделения;6) длительное восстановление адекватного спонтанного дыха- ния после наркоза.

Величину кровопотери можно определить методом взвешива- ния салфеток и тампонов, пропитанных кровью, по формуле:

Кровопотеря= вес салфеток/2+25\% веса салфеток/2+количество крови в отсосе+вес удаленного органа.          

Недостаток метода — его небольшая точность, но в экстренных ситуациях он вполне допустим.

По данным исследования КЩС крови, во время (операции ане- стезиолог может судить об адекватности искусственной вентиля- ции легких или спонтанного дыхания, а также о возможных сдви- гах метаболического характера.