Глава 11

Ребенок

с нарушениями функций

опорно-двигательного

аппарата в семье

Воспитание в семье ребенка

с детским церебральным параличом

Детский церебральный паралич

Термин «церебральный паралич» обозначает двигательные расстройства, возникающие в результате повреждения моз­га наранних этапах его развития. Детские церебральные па­раличи (ДЦП) являются резидуальным состоянием с непрог­рессирующим течением. При ДЦП имеет место раннее, часто внутриутробное повреждение или недоразвитие мозга. Суще­ствует несколько,форм ДЦП. В зависимости от повреждения определенных систем головного мозга возникают различные двигательные расстройства. В отечественной и зарубежной литературе существует достаточно много публикаций по дан­ной проблеме.

Тяжесть и распространенность поражения при детском церебральном параличе может быть различной. В одних случа­ях наблюдается тяжелое поражение всех четырех конечностей, причем руки могут поражаться в такой же степени, как и ноги, а иногда и сильнее. Развитие двигательных функций у этих детей крайне затруднено.

При более легкой степени заболевания поражаются преиму­щественно ноги. У некоторых детей наблюдаются односторон­ние двигательные нарушения — гемипарезы.

Двигательные нарушения при детском церебральном пара­личе сочетаются с сенсорной недостаточностью и нарушени­ями доречевого, а в дальнейшем часто и речевого развития.

Характерны нарушения артикуляционной моторики, ко­торые затрудняют процесс сосания и формирование голосовой активности. Крик таких детей тихий, маломодулированный, часто с носовым оттенком, гуление часто не развивается или имеет крайне рудиментарный характер. Развитие моторных и сенсорных функций задержано, с задержкой формируются интегративные функции и прежде всего зрительно-моторная координация. Проявления детского церебрального паралича могут осложняться судорожным синдромом, дефектами зре­ния, слуха.

При подозрении на детский церебральный паралич ребенок должен быть обязательно проконсультирован детским невропа­тологом. В настоящее время убедительно доказано, что раннее выявление и раннее лечение? детского церебрального паралича

304

имеет очень важное значение для более успешного нервно-пси­хического развития ребенка.

В развитых странах число детей, рождающихся с церебраль­ным параличом, за последние 30—40 лет практически не меня­лось, но сейчас имеет место тенденция к росту; церебральный паралич обнаруживается по крайней мере у двоих новорожден­ных из тысячи.

Ребенок с детским церебральным параличом нуждается в комплексном клинико-психолого-педагогическом и логопедичес­ком обследовании с-применением дополнительных параклини­ческих методов диагностики. Из них наибольшее значение имеют:

— трансиллюминация черепа, которая проводится на пер­вом году жизни для диагностики гидроцефалии, пороков раз­вития мозга;

— исследование глазного дна;

— электрокорковая аудиометрия (особенно при гиперкине­тической форме церебрального паралича) для диагностики де­фектов слуха;

— генетическое обследование;

— доплерография;

— методика когнитивных вызванных потенциалов;

— ЭЭГ.

Для оценки развития познавательной деятельности важ­ное значение имеет комплексное обследование для выявления не только актуального, но и потенциального уровня психичес­кого развития ребенка и прежде всего его познавательной дея­тельности.

Клинико-педагогическое обследование включает:

— метод свободного наблюдения;

— констатирующий и обучающий эксперимент.

При анализе полученных данных учитываются результаты выполнения ребенком тех или иных заданий и способы их вы­полнения с тщательным анализом деятельности ребенка и уче­том условий, способствующих выполнению задания. Задания предъявляются с учетом этапности развития основных психо­моторных функций в нормальном онтогенезе.

Обследование проводится в виде увлекательной для ребенка игры. Характер игры должен соответствовать возможностям ре­бенка и вызывать у него интерес. Важное значение при обсле­довании имеет придание ребенку наиболее адекватной для него

305

позы, в которой проявление гиперкинезов, спастичности, а так­же позо-тонических рефлексов было бы минимальным. При гиперкинетической форме церебрального паралича важное зна­чение имеет применение специальных приспособлений для фиксации позы.

Ребенок с ДЦП в семье

С появлением в семье ребенка с церебральным параличом родителям приходится привыкать к новой жизни.

Первый шок от известия, что ребенок родился больным, мо­жет быть не таким тяжелым, если это известие преподнесено правильно и сочувственно, лучше, чтобы оно было преподнесе­но врачом-психотерапевтом. Даже сейчас многие семьи не по­лучают психотерапевтической помощи.

Важно, чтобы с самого начала оба родителя в полной мере взяли на себя ответственность и заботу о ребенке. Тяжелая си­туация может возникнуть от неравноправия, когда кто-то из родителей постоянно упрекает другого родителя за то, что он мало времени уделяет малышу, или наоборот — когда всю от­ветственность берет на себя только один родитель. В идеале ро­дители должны быть очень близкими людьми и поддерживать друг друга. Помните, что для ребенка с нарушениями, его бра­тьев и сестер и родителей важнее всего на свете нормальная се­мья. Семья, где родители чрезмерно утомлены или слишком заботливы, может не выдержать чрезмерного напряжения и распасться.

Понятны смятение и растерянность родителей, когда они уз­нают о болезни малыша. Подобное потрясение может оказаться чрезвычайно сильным. Неспособность принять ситуацию может привести к отказу от ребенка. Приходит уныние, отчаяние, стремление к одиночеству. На данном этапе многие родители нуждаются в помощи психотерапевта. Однако чем раньше роди­тели сумеют овладеть своими чувствами, тем больше они помо­гут своему малышу. Ведь ребенку с нарушениями нужно то же, что и здоровому: чтобы его любили и принимали таким, какой он есть со всеми проблемами и трудностями. И только тогда он вой­дет в мир уверенным в себе, доброжелательным и полезным об­ществу, именно таким, какой он есть — с двигательными нару­шениями и, может быть, с нарушениями интеллекта и речи, с дефектами слуха и зрения, будет социально адаптирован. Любо­му ребенку, а больному особенно", нужна счастливая и полноцен-

306

ная семья, которая понимает и принимает его проблемы и труд ности и помогает их преодолевать.

Ребенку с церебральным параличом необходим тесный фи­зический контакт с матерью — это основа его дальнейшего развития.

Помогать семье и ребенку следует немедленно. В каждой семье родители беспокоятся за будущее ребенка. Это беспокой ство может стать постоянным.

Родители задают многочисленные вопросы специалистам, больше всего их муч'ают вопросы: «Будет ли малыш говорить?»: «Сможет ли он ходить?»; «Сможет ли онучиться?»; «Сможет ли он когда-нибудь жить самостоятельно? »ит.п.

Самая большая помощь дляродителей — это обучать их уха­живать за ребенком и развивать его психомоторные функции. Естественно, что помощь родителям дифференцируется в зави­симости от нарушений, имеющихся у ребенка, его возраста и степени выраженности как нарушенных, так и сохранных фун­кций.

Наш длительный опыт работы с детьми с церебральным па­раличом показал важность совместных усилий специалиста и родителей по преодолению и коррекции двигательных и пси­хических нарушений.

Данными современной медицины доказана необходимость как можно более раннего начала лечебно-воспитательных ме­роприятий для детей с церебральным параличом, потому что именно в первые годы жизни мозг ребенка развивается наибо­лее интенсивно. Кроме того, на ранних этапах развития детей за счет автоматизации двигательных и речевых функций фор­мируются двигательные и речевые стереотипы. Для правиль­ного их формирования необходимо тесное взаимодействие спе­циалистов и родителей.

Двигательные нарушения детей с церебральным параличом дифференцируются в зависимости от формы заболевания. Осо­бую сложность для коррекционной работы в семье часто пред­ставляют дети с гиперкинетической формой заболевания. У этих детей имеют место насильственные движения — гиперкинезы в сочетании с нарушением мышечного тонуса. Кроме того, у этих детей чаще, чем при других формах церебрального пара­лича, имеет место снижение слуха. Поэтому необходимо преж­де всего обследование слуха с помощью электрокорковой аудио-метрии.

307

Для этих детей необходим двигательный лечебный режим, который предусматривает частую смену поз путем различных игр, музыкальных занятий, прогулок. Даже при самых тяже­лых случаях заболевания ребенок не должен постоянно нахо­диться в постели; его следует выкладывать на маты, ковер, сти­мулировать у него ползание, перевороты и другую двигатель­ную активность.

Если у ребенка насильственные движения очень сильные, необходимо кровать снабдить сеткой, покрытой мягкой мате­рией, изготовить удобное кресло, которое должно быть устой­чивым, иметь подставку для стоп, ремни для фиксации тулови­ща и ног. Ребенку необходим столик для занятий, при необхо­димости — головодержатель.

Передвигающийся ребенок должен часто менять положение тела. Многие дети с гиперкинетической формой церебрально­го паралича, а также с другими формами нуждаются в ортопе­дическом лечении, а также в протезном снабжении. Все изде­лия (аппараты, ортопедическая обувь) должны изготовляться только после устранения контрактур.

При развитии двигательных функций у ребенка с церебраль­ным параличом необходимо прежде всего осуществлять конт­роль за положением головы и частей тела.

Для развития контроля за положением головы в течение дня (2—3 раза) полезно делать следующие упражнения.

Упражнение!. Исходное положение (в дальнейшем — И. п.) на животе, голова на средней линии. В этом положении стиму­лируют приподнятие головы и верхнего плечевого пояса с опо­рой на кисти рук. Облегчающий прием — валик под грудь.

Упражнение II. Укрепление мышц спины. В положении на животе проводится массаж спины с пассивным сведени­ем лопаток, отведением рук в стороны, с одновременным их потряхиванием.

На следующем этапе коррекционной работы, когда ребенок удерживает голову, развивают выпрямление туловища, поворо­ты со спины на живот, формируют функцию сидения, опорность ног и рук, стимулируют захват предметов, развивают зритель­но-моторную координацию и равновесие.

Важное значение имеет развитие поворотов туловища с ис­пользованием следующего упражнения: ребенок лежит на спи­не, руки выпрямлены вдоль туловища, ноги разогнуты. Взрос­лый находится у изголовья ребенка; одна его рука находится на

308

подбородке, а другая на затылке ребенка. Взрослый помогает ребенку опустить голову вперед и одновременно повернуть ее в сторону.

Для того чтобы сформировать дифференцированные движе­ния в верхней и нижней половине туловища, постепенно следу­ет усложнять это упражнение: при повороте головы вытягива­ется рука на одноименной с поворотом стороне и поворот начи­нается с перекреста и поворота ног.

Далее необходимо развивать опорностьрук и ног, следить за осанкой и положением головы, проводить специальные упраж­нения поразвитию и координации равновесия.

Развитие опорностирук и ног из горизонтального положения

Упражнение: ребенок лежит на спине, голова на средней линии.

Взрослый захватывает верхнюю часть бедра и плеча ребенка и медленно поднимает ее, затем наклоняет вниз, стимулируя опору на наклоненную вниз руку и ногу. При этом учитывается три этапа развития функции:

1. Рука и нога несколько согнуты, реакция опоры и прона­ция рук не выражена.

2. Приближающаяся к опоре рука принимает пронаторную установку и некоторую опорность, нога остается согнутой.

3. Уверенная опора на разогнутую руку и ногу. Упражнения для ног 1. И. п.: встать, ступни параллельно,

руки на поясе. Поочередно поднимать правую и левую ноги, согнутые в коленях, опускать их (« лошадки »).

2. И. п. то же. Руки вниз, присесть на корточки («стали ма­ленькими»), встать, выпрямиться.

3. И. п. то же. В руках флажки, кубики. Присесть, постучать палочками флажков об пол, встать, выпрямиться.

Упражнения для туловища 1. И. п.: встать прямо, руки вниз. Поднять руки вверх, потянуться, присесть, руками обхватить колени, спрятать голову, встать, выпрямиться («большие — маленькие»).

2. И. п.: сесть на полу, опираясь руками сзади, ноги вытянуты. Подтянуть ноги к себе, сложить их «калачиком», вытянуть ноги. Многие дети выполняют это упражнение с помощью взрослого.

Для развития равновесия и координации движений полезно использовать различные игры — упражнения, например, «пе­решагни через палку». На полу посередине комнаты параллель-

309

но друг другу на расстоянии около 1 м лежат две палки, в углу комнаты стул, на него кладется флажок. Ребенок стоит в двух шагах от палок, лицом к ним. По указанию взрослого он идет до первой палки, перешагивает через нее, затем через вторую пал­ку, идет к стулу, берет флажок, поднимает его вверх и машет им. Помахав, кладет флажок на стул и, отойдя в сторону, воз­вращается на свое место.

Ребенка также учат подниматься на невысокие предметы и спускаться с них.

Полезны также следующие упражнения.

Упражнение 1. Ребенок стоит на коленях, руки вытянуты вдоль туловища, слегка отведены и повернуты наружу. Ребе­нок переносит вес тела с одного колена на другое. При этом он должен не садиться на пятки, и руки его не должны касаться пола. Для некоторых детей может потребоваться помощь роди­теля в виде поддержки ребенка за локтевой сустав на той сторо­не, на которую перенесен вес тела; эту руку взрослый поднима­ет вверх для облегчения выпрямления туловища с этой сторо­ны.

Упражнение 2. Ребенок сидит на полу, без опоры рук. Чтобы избежать опору на руки, ему можно дать игрушку. Поднимая стопы от пола и легко сгибая ноги, ребенок должен сохранять исходную позу и не падать назад. Взрослый следит, чтобы ноги ребенка были отведены и повернуты наружу.

Важное значение имеют специальные упражнения по ак­тивизации манипулятивной деятельности и развитию кине­стетических ощущений в пальцах рук. С этой целью исполь­зуются различные игры с руками ребенка: «ладушки», «соро­ка-белобока» и другие. Ребенка постоянно стимулируют брать игрушки, перекладывать их из руки в руку, складывать моза­ику и т. п.

Важное значение имеет развитие оптической реакции рук с использованием следующего упражнения: взрослый держит ре­бенка на руках и медленно опускает его вниз; ребенок должен выбросить руки вперед для того, чтобы удержать туловище и не стукнуться головой.

Для развития движений используют также следующий комплекс.

Упражнение 1. И. п.: стоя, руки вниз. Вытянуть руки вперед, сделать хлопок перед собой, опустить вниз. Повторить 3—4 раза. Следить, чтобы в хлопке равномёрнб участвовали обе руки.

310

Упражнение 2. И. п. то же. Размахивать руками вперед-на­зад («маятник»).

Упражнение 3. И. п. то же. Встать, руки перед грудью согнуть в локтях, пальцы сжаты в кулаки. Делать круговые движения руками перед грудью (одна рука вращается вокруг другой), раз­вести руки в стороны, опустить вниз («заводим мотор»).

Упражнение 4. И. п.: встать, ступни параллельны, руки вниз, в одной руке флажок. Поднять флажок вверх, помахать им, посмотреть на него, опустить вниз; взять флажок в другую руку, повторить то же самое.

Упражнение 5. И. п. то же. Поднять флажок вверх, помахать им, поднять другую руку, переложить флажок над головой из одной руки в другую, опустить руки вниз.

Упражнение 6. И. п.: встать, ступни параллельно, руки вниз, в руках флажки. Поднять руки вперед-вверх, помахать флаж­ками, опустить.

Упражнение 7. И. п.: сесть на стул, в руках флажки. Под­нять флажки вверх, помахать ими, посмотреть на них, опустить флажки.

Упражнение 8. И. п.: встать, ступни параллельно, держать мяч внизу двумя руками. Поднять мяч вверх, хорошо потянуть­ся, опустить его.

Упражнение 9. И. п.: встать на колени, держать мяч двумя руками. Поднять мяч вверх, прогнуться, посмотреть на него, опустить.

Более подробно эти вопросы изложены в книге Е. М. Мастю-ковой «Физическое воспитание детей с детским церебральным параличом». М., 1991.

Наряду с проведением специальных упражнений важно по­мнить о необходимости общего двигательного режима.

Общий двигательный режим.

Ребенок с церебральным параличом во время бодрствования не должен более 20 минут оставаться в одной и той же позе. Для каждого ребенка индивидуально подбираются наиболее адек­ватные позы для одевания, кормления, купания, игры и т. д. Эти позы видоизменяются по мере развития двигательных воз­можностей ребенка. Взрослые должны следить за тем, чтобы он не сидел в течение длительного времени с опущенной головой, согнутой спиной и согнутыми ногами. Это приводит к форми­рованию стойкой неправильной позы, способствует укорочению задних мышц бедра и может привести к развитию сгибатель-

311

ных контрактур коленных и тазобедренных суставов. Чтобы этого избежать, ребенка следует сажать на стул так, чтобы ноги его были разогнуты, стопы стояли на опоре, а не свисали, го­лова и спина были выпрямлены. Полезно в течение дня ре­бенка несколько раз укладывать на живот, добиваясь в этом положении разгибания головы, рук, спины и ног. Если это положение для ребенка трудное, под его грудь подкладыва-ют небольшой валик.

Если у ребенка в положении на спине резко выражена разги-бательная поза (голова откинута назад, руки и ноги разогнуты и напряжены), полезно в течение дня по несколько раз делать следующие упражнения на расслабление: ребенок помещается в «позу Бобата» — положение на спине, голова опущена, руки сплетены на груди. Ноги полностью согнуты. Ребенка плавно покачивают в медленном темпе в переднезаднем направлении и в стороны. Для развития предпосылок произвольных движе­ний у детей первых лет жизни крайне важным является исполь­зование специальных приспособлений.

При подборе вспомогательного средства передвижения надо учитывать следующее:

— оно должно расширять возможности ребенка самостоятель­но и безопасно исследовать окружающее, приобретать навыки гигиены и самообслуживания;

—  оно должно способствовать увеличению независимости ребенка.

Известно, что ребенка с церебральным параличом значи­тельно больше, чем здорового, носят на руках. При этом чрезвычайно важно поддерживать его правильно и умень­шать свою помощь при любой возможности. Это позволит ре­бенку постепенно научиться управлять своим телом, сохра­нять и восстанавливать равновесие, наблюдать свое окруже­ние и взаимодействовать с окружающим миром. Следует иметь в виду, что способы ношения будут изменяться в за­висимости от формы детского церебрального паралича и воз­раста ребенка.

Ребенка дома можно носить следующим образом: мама дер­жит его спиной к себе, ноги малыша согнуты и развернуты на­ружу. Мама фиксирует его плечи своими предплечьями, не да­вая малышу их опустить. Удерживая его бедра согнутыми, она прижимает его таз к себе, и туловище малыша смещается впе­ред. Такой способ стимулирует ребенка поднимать голову и вып-

312

рямлять спину. Можно держать ребенка на своем бедре, согнув его ноги в тазобедренных суставах.

Важное значение имеет развитие присаживания. При этом могут возникать большие трудности в связи с преобладанием тонуса разгибателей, поэтому следует сначала повернуть его на бок, положить свою ладонь ему на грудь, одновременно направ­ляя его голову и плечи вперед. После этого согнуть и развести бедра станет гораздо легче.

Поза маленьких детей с повышенным тонусом сгибателей такова: подбородок наклонен вперед, плечи повернуты внутрь, руки согнуты и могут быть сжаты в кулаки, бедра и голени по­вернуты внутрь и частично разогнуты.

Дома можно носить ребенка на боку — он лежит на боку, а взрослый прижимает его к себе. В этом положении мать удер­живает спину малыша прямой и не дает ему опустить руки вниз и согнуть их. Одновременно взрослый держит его ноги разогну­тыми и повернутыми наружу.

Если у ребенка низкий мышечный тонус, то прежде всего необходимо стабилизировать тазовый и, при необходимости, плечевой пояс, это позволит малышу приподнять голову и пле­чи, вытянуть руки вперед. Выпрямить спину. Такая поза помо­жет ребенку общаться со взрослым и взаимодействовать со сво­им окружением.

Когда вы держите ребенка на руках, он не должен быть пас­сивным. Чтобы ребенок мог активно участвовать в этом процес­се, надо помочь ему сдерживать непроизвольные движения и преодолеть нарушенный мышечный тонус.

Пока ребенок не научился сидеть прямо или с наклоном ту­ловища вперед и с опорой на руки, его можно сажать в обычное детское сидение.

Если напряжение подколенных мышц не дает ребенку си­деть и он заваливается на спину, в этом случае поможет наклон­ная подушка, которая поддерживает согнутыми в тазобедрен­ных суставах ног. Благодаря этому туловище наклоняется впе­ред, в то время как спина не согнута, а выпрямлена, потому что обеспечена хорошая опора для бедер. Режим дня

Чтобы помочь ребенку, необходимо прежде всего правильно организовать режим дня ребенка. У детей с церебральным па­раличом в первые годы жизни часто имеет место недостаточ­ная сформированность биологических ритмов сна и бодрство-

313

вания — ребенок может быть сонлив днем и активно бодрство­вать ночью. Это неблагоприятно влияет на его психическое раз­витие, затрудняет проведение коррекционно-восстановитель-ных мероприятий.

Постепенно приучая ребенка к определенному распорядку дня, взрослые нормализуют его биологические ритмы, что име­ет большое значение для слаженного функционирования всех органов и систем.

Родителям следует знать, что в первые два месяца жизни ре­бенок с церебральным параличом должен спать не менее 20 ч. в сутки; в возрасте от 2 до 5 месяцев сон должен занимать 17—18 ч. в сутки; 5—7месяцев — 15—16ч.; б 7—10месяцев— 14—15ч.; отЮмес.доЗ—4 лет— 12—14 ч. в сутки.

Следует помнить о больших индивидуальных различиях в работоспособности центральной нервной системы детей. Поэтому иногда, особенно при тяжелых формах заболева­ния, осложненных общей физической ослабленностью, гидроцефалией, эпилептическими припадками, общая продолжительность сна может удлиняться. В этих случаях решение вопроса о продолжительности сна следует прини­мать вместе с врачом.

Воспитание и уход за ребенком, страдающим церебральным параличом Кормление ребенка с церебральным параличом

Многие дети с церебральным параличом испытывают труд­ности при приеме пищи. Эти трудности могут наблюдаться уже в младенчестве, когда малыш плохо сосет, оно сохраняется и в более позднем возрасте, когда возникают проблемы с жевани­ем. У детей с ДЦП затруднено кормление. - К 3 месяцам у здорового ребенка появляются новые условно-рефлекторные реакции, в образовании которых ведущая роль уже принадлежит зрительному и слуховому анализаторам. Так, у здорового ребенка в 3 месяца сосательный рефлекс возникает не только в ответ на вложенный в рот сосок или соску, но при виде груди матери или бутылки с молоком. К4 месяцам появля­ется новый пищевой сочетательный рефлекс на зрительный раз­дражитель: ребенок поворачивает голову к груди матери или к бутылочке с молоком, открывает рот и делает сосательные дви­жения.

314

У детей с церебральным параличом указанные реакции вы­ражены слабо, а нарушения моторики языка и губ проявляются все более отчетливо. Язык становится более толстым и менее подвижным, при крике он складывается «лодочкой» или упи­рается кончиком в твердое небо.

К 7—8 месяцам здоровые дети делают первые попытки же­вать, к концу первого года жизни жевательные движения ин­тенсивно развиваются. Ребенок с церебральным параличом дли­тельное время затрудняется в жевании, кусании, проглаты­вании твердой пищи. Если у здорового ребенка слюноотделение явно выражено только в момент прорезывания зубов, то у детей с церебральным параличом — постоянно.

Здоровый ребенок первых месяцев жизни активно захваты­вает сосок или соску, и при попытке отнять ее ощущается от­четливое сопротивление. В процессе кормления ребенок под­ряд делает несколько энергичных сосательных движений, за­тем наступает короткий перерыв, который сменяется сосани­ем. Здоровый ребенок при эффективном сосании необходимое количество молока высасывает за 10—15 минут. Молоко не вы­ливается изо рта, сосание ритмичное, на каждые два сосатель­ных движения приходится два глотательных.

Ребенок с церебральным параличом часто неплотно захва­тывает соску, вяло сосет, быстро утомляется, поперхивается, кричит при попытке присосаться, долго держит молоко во рту, нередко засыпает даже в начале кормления. У некоторых де­тей можно наблюдать чрезмерное мышечное напряжение, от­кидывание головы назад, что еще больше затрудняет процесс кормления. Правильное кормление ребенка с церебральным параличом имеет очень большое значение не только для его роста, физического развития и здоровья, но в дальнейшем и длязвукопроизносительной стороныречи. Это связано с тем, что в ходе кормления формируются необходимые для произ­ношения звуков движения языка, губ, нижней челюсти. Кро­ме того, при кормлении ребенка устанавливается тесный эмо­ционально-положительный контакт с матерью, что является необходимым условием нормального психического развития малыша.

Трудности, связанные с кормлением, вызывают волнение и беспокойство у матери и сам процесс кормления становится крайне тяжелым для обоих. Это нарушает первую эмоциональ­ную связь между ребенком и матерью. Чтобы сделать процесс

315

кормления приятным, матери следует заранее собрать все необ­ходимое, выбрать удобное место, расслабиться.

Специфические трудности при кормлении ребенка с цереб­ральным параличом в первые месяцы жизни часто связаны с недостаточным развитием сосательного и глотательного рефлек­сов, со слабостью губной мускулатуры, с нарушением мышеч­ного тонуса в языке и ограничением его подвижности, с нару­шением функции мягкого неба, а также с общими двигатель­ными расстройствами.

Иногда может быть нарушено и глотание. Маленький ре­бенок проглатывает пищу двумя способами. Первый имеет место у грудного младенца, который питается молоком. Он сжимает сосок или соску деснами, молоко вытекает и течет по языку; когда оно достигает спинки языка и верхней части глотки, то быстро и автоматически сглатывается. Иногда, до того как ребенок проглотит молоко, несколько капель или струек вытекают изо рта обратно, но в целом весь процесс про­исходит автоматически. Язык все это время остается по сред­ней линии и не двигается. Когда ребенок получает при­корм, он начинает жевать и продвигать пищу языком. На данном этапе проявляется и второй, более сложный вид глотания: язык собирает пищу в комок, который продви­гается вглубь рта и затем проглатывается. Очень часто дви­жения языком и произвольные жевательные движения при церебральном параличе крайне затруднены, поэтому ребе­нок вместо нового способа глотания продолжает сглатывать пищу примитивным младенческим способом, по типу «со­сание — сглатывание».

Нарушение глотания у детей с церебральным параличом мо­жет быть связано не только с продвижением пищевого комка во рту, но и с несогласованностью глотания и закрытием горта­ни. У здорового ребенка гортань, через которую воздух прохо­дит к легким, во время глотания автоматически закрывается, пища или жидкость проходят через глотку в пищевод, и затем в желудок.

При церебральном параличе глотание и закрытие гортани могут быть не координированы и тогда пища или жидкость по­падают в легкие — возникает так называемая аспирация. Это опасно в связи с тем, что вместе с пищей в легкие попадают бак­терии и у ребенка могут часто возникать инфекции бронхов и легких.

316

Когда пища, наконец, оказывается в желудке, может воз­никать новая проблема — срыгивание, которое выглядит как небольшая рвота. Срыгивание является нормальным явлени­ем для грудничков; при сокращении желудка пища вместо того, чтобы проходить в кишечник, выбрасывается назад, в пищевод.

Обычно нормальное продвижение пищи вскоре налаживает­ся, однако у детей с церебральным параличом срыгивание мо­жет сохраняться длительное время и еще больше затруднять их кормление. Частые срыгивания могут приводить к воспалению пищевода из-за кислотного содержания желудка, и возникаю­щий при этом болевой синдром может вызвать у ребенка отказ от еды.

Как помочь ребенку в преодолении указанных нарушений?

Коррекция сосательных движений

Если у ребенка первых месяцев жизни (1—3 месяца) соса­тельный рефлекс ослаблен, то перед кормлением полезно ваточ-кой, смоченной в теплом молоке, нежно погладить уголки рта ребенка, похлопать по середине его верхней губы, активизируя тем самым врожденные безусловные рефлексы, способствую­щие захвату соска или соски. В случае если ребенок не может плотно сомкнуть губы при захвате соска или соски, необходимо придержать его губы, иногда только с одной, более слабой сто­роны, откуда вытекает молоко.

Некоторые дети с церебральным параличом не могут произ­вольно закрыть рот или делают это с чрезмерным усилием и при этом прикусывают сосок. Следовательно, взрослому необходи­мо регулировать движение закрывания рта, а затем учить ре­бенка делать это самостоятельно. С целью усиления ощущения ребенком своих губ взрослый производит поглаживающие дви­жения внутренней поверхности губ, легкие равномерные уда­ры концом указательного пальца по направлению от щек, под­бородка и носа к губам.

Если ребенок с церебральным параличом быстро устает при сосании — он нуждается в перерывах, во время которых мать нежно поглаживает внутреннюю поверхность губ и щеки ре­бенка. Для некоторых детей со слабыми сосательными движе­ниями необходимы более частые кормления. Иногда ребенок с церебральным параличом, только начав сосать, устает и за­сыпает, но вскоре начинает беспокоиться по причине голо­да. В этом случае следует сделать промежутки между кормле-

317

киями более короткими. Некоторые слишком возбудимые дети перед кормлением заглатывают воздух, что вызывает у них чув­ство распирания в животе, крик в начале сосания и беспокой­ство. Для выпускания воздуха ребенка надо положить на плечи взрослого, поддерживая голову за подбородок, и слегка похло­пать его по плечу. В ряде случаев так необходимо делать и после кормления.

Если малыш очень плотно сжимает губы, то для расслабле­ния губной мускулатуры полезными могут быть специальные упражнения. Мать кладет свои указательные пальцы на точки, расположенные между серединой верхней губы и углом рта с обеих сторон, производит движения к средней линии так, что­бы верхняя губа собиралась в вертикальную складку. Такие уп­ражнения проделываются и с нижней губой, затем с обеими губами.

В особых случаях ребенка не удается накормить естествен­ным путем. В таком случае помочь можно двумя способами: один из них питание по трубке, которую обычно вводят через нос в пищевод и по нему в желудок (назогастральный зонд). В настоя­щее время считается, что кормление искусственным способом лучше проводить через гастростому — маленькое отверстие на передней брюшной стенке. Как только становится возможным нормальное кормление, гастростому закрывают.

Ранняя логопедическая работа с малышом, страдающим церебральным параличом, облегчает трудности кормления.

Очень важно, чтобы малыш ел в правильной позе. Голова дол­жна быть чуть наклонена вперед, так, как обычно держат ее здо­ровые дети и взрослые, когда едят ложкой. При этом малыш должен сидеть ровно. Если он не может жевать, очень важно правильно подобрать для него консистенцию пищи. Если ребе­нок захлебывается, питье можно сделать более густым. Очень важно, чтобы ребенок получал достаточно калорий, т. е. энер­гии, необходимой для роста и развития.

Одной из возможных проблем, возникающих при воспита­нии ребенка, могут быть запоры; чтобы расстройства стула не приобретали постоянный характер, важно, чтобы ребенок мно­го пил, употреблял с пищей продукты, богатые клетчаткой.

Слюнотечение

Ребенок с церебральным параличом не может контролиро­вать слюнотечение, так как ему трудно держать губы сомкну­тыми и регулярно сглатывать .слюну.

318

Дополнительные осложняющие нарушения при детском церебральном параличе

Известно, что двигательные расстройства при детском цереб­ральном параличе привлекают основное внимание родителей и специалистов.

Пытаясь излечить наиболее видимое проявление болезни, нельзя упускать из виду и другие нарушения, затрудняющие адаптацию этих детей к жизни.

Уже с первых месяцев жизни у детей с церебральным парали­чом могут отмечаться стойкие или пароксизмальные вегетатив­но-сосудистые и соматические нарушения: постоянные запоры, резкое снижение аппетита, повышенная жажда, периодическое повышение температуры без каких-либо соматических заболева­ний, усиленная потливость, сосудистые спазмы при малейшем охлаждении, похолодание конечностей и другие расстройства.

Многие дети с церебральным параличом склонны испыты­вать всевозможные страхи. Страх может возникать при тактиль­ных раздражениях (например, при массаже, при изменении положения тела и особенно при изменении окружающей обста­новки). У некоторых детей отмечается страх высоты, закрытых дверей, темноты, новых предметов.

В момент возникновения страха резко меняется общее со­стояние ребенка: учащается пульс, нарушается дыхание, по­вышается мышечный тонус, появляется потливость, усилива­ются насильственные движения, повышается температура, уси­ливается бледность кожных покровов.

У многих детей наблюдаются стойкие нарушения сна: изме­няется ритм сна, он поверхностен, ребенок с трудом засыпает, у него появляются ночные страхи.

В первые месяцы жизни дети с церебральным параличом испытывают трудности сосания, глотания, у них чаще, чем у здоровых детей, бывают срыгивания и рвоты. Все эти наруше­ния ослабляют организм ребенка, а потому он чаще болеет про­студными заболеваниями и по физическому развитию отстает от своих сверстников.

Уже с первого месяца жизни у больного младенца нарушено активное коммуникативно-познавательное поведение, имею­щее важное значение в развитии всей психической деятельнос­ти ребенка.

Ребенок с церебральным параличом в силу двигательных нарушений часто не может произвольно повернуть голову, пе-

379

ревести взор на тот или иной предмет, приблизиться и захва­тить интересующий его предмет, у него нарушено развитие го­лосовых реакций, недостаточная их выразительность, что зат­рудняет формирование первых коммуникативных реакций и активного целенаправленного поведения. Самообслуживание

При развитии самообслуживания полезно использовать те же принципы, что и в игре.

Важнейшее значение имеет развитие у ребенка стремления действовать самому. Для этого потребуется терпение и время. Не следует надолго оставлять ребенка с его трудностями, так как неудачи могут отбить у него желание действовать. Ребенку надо показать, что и как он должен сделать. Затем с помощью взросло­го он выполняет необходимые действия, постепенно взрослому следует ослаблять свою помощь, особенно в самом конце задания. Желательно, чтобы ребенок доводил начатое до конца самостоя­тельно. Например, если вы учите ребенка есть ложкой, он дол­жен держать ее сам, а взрослый только придерживает его руку уже тогда, когда ложка находится почти у самых губ. Так ребен­ку проще понять, что он должен сделать сам, и намного легче завершить уже начатое действие.

Перед кормлением покажите ребенку грудь или бутылочку, побуждая его открыть ротик, когда сосок или соска коснется его губ. Следует постоянно учить ребенка помогать самому себе.

Начинать обучать ребенка надо понемногу, как только вы замечаете, что он заскучал, немедленно прекращайте занятие. Последовательность, которая требуется от родителей, со­стоит в том, что и мать, и отец должны всегда одинаково и твер­до осуждать тот или иной поступок. Следует особо подчеркнуть, что самым эффективным путем воспитания является не осуж­дение, а поощрение.

Упрямство в виде пассивного протеста можно преодолеть раз­ными путями. Имейте в виду, что проблемы и с едой, и с горшком могут быть проявлением детского негативизма, часто это связано с отказам подчинению слишком требовательным родителям.

Важно при воспитании детей с ДЦП использовать различ­ные методики, способствующие укреплению ЦНС и развитию движений.

Иппотерапия

Цель иппотерапии заключается в использовании лошади и ее движений с лечебной целью.-'Ребеяку на лошади благодаря ее

320

движениям легче научиться сохранять симметричную позу, контролировать положение головы и туловища, сохранять рав­новесие в положении сидя. Иппотерапия способствует разви­тию подвижности и координированной работе мышц, в том чис­ле координации глаз — рука, улучшает мышечный тонус, уве­личивает объем движений в суставах и улучшает походку.

Лошадь и все снаряжение выбираются в соответствии с по­требностями конкретного ребенка. Каждый ребенок занимает­ся индивидуально, занятия должен проводить только дипломи­рованный инструктор верховой езды, кроме того ребенку дол­жен помогать специалист по трудотерапии.

Положение ребенка на лошади:

-г1 лежа на спине лошади, ребенок расслабляет руки и ноги, тренирует контроль за положением головы и туловища;

— сидя на лошади задом наперед, ребенок опирается ладо­нями на круп лошади и таким путем тренируется в переносе веса тела;

— лежа на спине на крупе лошади, ребенок развивает дви­жения в позвоночнике и в плечевом поясе.

Для лечебной верховой езды детей включают в маленькую группу, обычно не более четырех человек. Программа занятий подбирается дифференцированно для каждого ребенка с ДЦП.

Плавание

Если у ребенка нет никаких противопоказаний, то ему луч­ше всего начинать плавать с 9—12 месяцев, потому что в этом возрасте дети еще не боятся воды.

Для начала полезно заниматься в большой группе для мам и малышей в специальных лечебных бассейнах с температурой воды не ниже ЗОС, знакомить малыша с водой лучше всего маме.

Занятия с ребенком в воде:

•> способствуют взаимодействию мамы и ребенка; •> позволяют обучить родителей специальным приемам под­держки ребенка; •J* помогают ребенку сохранять симметричную позу;

♦  помогают контролировать положение тела и равновесие;

♦  улучшают его физическое состояние, помогают ребенку об­рести уверенность в себе;

♦  способствуют его сенсомоторному развитию;

♦  тренируют умение управлять дыханием, что важно для под­готовки речевого аппарата к воспроизведению звуков речи и общения.

321

Как научить ребенка с церебральным параличом играть

Важность игры для развития ребенка хорошо известна, но даже сейчас родители не всегда знают, как надо играть с ребенком. Игра т увлекательное освоение окружающего мира. Суть игры — это удовольствие как для ребенка, так и для родителей. Если взрослый может увлечь и обрадовать ребенка — он будет и играть и учиться. Вначале больше всего радости малышу приносят игры с простым физическим контактом: взрослый обнимает его, щекочет, гладит, целует, трется носом о его носик. Ребенку нра­вятся и «зрительные» игры: взрослый то приближает, то отстра­няет свое лицо от его личика. Ребенок любит и «звуковые» щеры: взрослый напевает, свистит, щелкает языком, пыхтит. Затем постепенно переходят к более структурированным играм. Важ­но, чтобы играла не только мама, но и папа. Игры с папой обычно более энергичны, у него низкий голос, другой взгляд, ребенок радуется, когда папа подбрасывает его в воздух. Эти игры воз­буждают и радуют ребенка.

Игра занимает важное место в жизни ребенка раннего возра­ста, она оказывает влияние на весь ход его развития, в том числе способствует формированию движений и развитию речи. Изве­стно, что у детей с церебральным параличом в силу двигатель­ных расстройств обычно не развивается в должной мере игровая деятельность, что обусловлено двигательными и речевыми рас­стройствами. Специальными исследованиями показано, что обучение ребенка дидактическим, подвижным, ролевым, стро­ительным и другим видам игр с учетом двигательных и рече­вых особенностей нарушений имеет важное значение для раз­вития ребенка. На начальном этапе обучения ребенка игре взрос­лый обучает его подражанию, формирует интерес к игре, раз­вивает активность и умение игры с партнером. Постепенно ре­бенка учат сопровождать игру речью. Вначале у ребенка преоб­ладают одиночные игры « рядом ». Некоторые дети самостоятель­но вообще не начинают играть. При попытке взрослого подклю­чить их к играм других детей они продолжают оставаться на­блюдателями или начинают фиксировать действия играющих. Такие дети нуждаются в целенаправленном обучении игре с показом игровых действий, с постепенным введением игровой ситуации. Некоторые дети только называют все игровые дей­ствия, но практически их не осуществляют. Многие дети нуж­даются в обучении их игровой деятельности, особенно дети с церебральным параличом."

322

Среди всех видов игр максимальное развитие движений про­исходит в подвижных играх, в частности в играх с разнообраз­ными игрушками (мячами, например). Действия ребенка в этих играх определяются его физическими возможностями. Для ре­бенка с церебральным параличом необходимо создать серию игр с разнообразными игрушками и мелким строительным мате­риалом, так как это способствует обогащению его двигательно­го опыта. Родителям следует подбирать игрушки в соответствии с двигательными возможностями малыша и задачами по разви­тию движений. В большинстве случаев подбор игрового мате­риала сочетается с обучением ребенка способам обращения с ним.

Оказывают положительное влияние подвижные игры, в ко­торых ребенок выполняет те или иные доступные для него дей­ствия, например: добежать (или дойти) до определенного места и взять какой-нибудь предмет (флажок, шар, игрушку), опре­деленное число раз поймать и бросить мяч взрослому, докатить обруч до конца комнаты. Двигательные задачи представляют­ся в виде правил игры. Родители могут придумать содержание игры, видоизменяя его в зависимости от поставленной задачи по развитию моторики и индивидуальных возможностей ребен­ка. В этих играх можно повторять движения несколько раз, то есть закреплять двигательные навыки и умения. Эти игры мо­гут быть названы играми — упражнениями.

К таким играм ребенка с церебральным параличом необхо­димо специально готовить. Освоив игру, ребенок может играть самостоятельно или по заданию взрослого. У ребенка с цереб­ральным параличом собственная активность и инициатива в дошкольном возрасте еще слишком мала.

Более сложным видом подвижных игр являются игры с опре­деленным сюжетом и твердо установленными правилами. Эти игры требуют от ребенка умения согласовывать свои действия с действиями партнера (взрослого или здорового брата или сест­ры). Они имеют важное значение не только в развитии мотори­ки, но и в регуляции поведения.

При воспитании и обучении ребенка с детским церебраль­ным параличом важно помнить, что особенности нарушений его развития обусловлены не только трудностями в выполнении различных движений, но и в слабости ощущений этих движе­ний, в связи с чем у ребенка не формируется правильное пред­ставление о движении. Слабое ощущение своих движений и зат-

323

руднения в ходе осуществления действии с предметами явля­ются причиной недостаточности активного осязания, в том чис­ле и узнавания предметов на ощупь (стереогноза). Это, в свою очередь, препятствует формированию предметных действий, что отрицательно отражается на общем уровне психического развития ребенка. Для формирования предметно-практической и познавательной деятельности важное значение имеет согла­сованность движений руки и глаза.

Здоровый ребенок, двигая рукой в пределах поля зрения, вначале не обращает на нее внимания. Далее взгляд начинает следить за рукой, а затем и направлять движения руки. У детей с ДЦП в результате поражения двигательной сферы, а также мышечного аппарата глаз согласование движения руки и глаза развиты недостаточно и ребенок не в состоянии следить глаза­ми за своими движениями, что препятствует выработке навы­ков самообслуживания.

Одной из задач игровой деятельности детей с церебральным параличом является развитие кинестетических ощущений в руках. Например, с помощью специальной игры «волшебный мешочек». В специальный матерчатый мешочек помещаются различные игрушки, которые можно хорошо ощупать: шари­ки, маленькие кубики, куколки и т. д. Ребенка просят взять какой-либо предмет или игрушку, опознать его путем ощупы­вания и назвать (если ребенок не владеет речью, то он должен выбрать этот предмет из нескольких расположенных перед ним). Развитие кинестетических ощущений имеет важное зна­чение для развития ручной умелости, что имеет важное значе­ние для развития речи.

Предупреждение и коррекция нарушений речевого и.психического развития у детей с церебральным параличом Работа в доречевом периоде

На первом этапе в доречевом периоде стимулируют сосатель­ный, хоботковый и поисковый рефлексы. Для этого соской ка­саются губ, языка, при кормлении помогают ребенку захваты­вать и удерживать сосок или соску, пассивно вытягивая их и придерживая его губы, особенно с ослабленной стороны, пре­пятствуя тем самым вытеканию молока изо рта. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, отверстие в соске постепенно уменьшают по мере того, как сосание и глотание становятся более энергичными.-Нормализации процесса корм-

324

ления способствует формирование положительных эмоциональ­ных взаимоотношений между матерью и ребенком, развитию начального зрительного и слухового сосредоточения.

На втором этапе доречевого развития от стимуляции врож­денных рефлексов переходят к формированию потребности в общении со взрослым, зрительной фиксации и прослеживанию за движущимся предметом, активизируют начальные голосо­вые реакции, делают массаж лица, артикуляционную и дыха­тельную гимнастику.

Стимуляция фиксации взгляда

Прежде всего следует установить зрительный контакт с малышом. Как хорошо и долго он способен фиксировать взгляд и каким способом этого можно добиться, расскажет вам врач-окулист. Помните, что для малыша в первые месяцы жизни лицо матери — самый лучший и интересный стимул и универсаль­ная игрушка. Сначала он рассматривает лицо в целом, потом задерживается на деталях. Позже он научится воспринимать выражение вашего лица, а к 8 месяцам обнаружит, что с лицом можно играть и шутить. Как только ребенок научится без труда брать грудь или бутылочку, лучшее время для установления с ним зрительного контакта — это время кормления. Как время кормления, так и время купания — лучшее время для установ­ления контакта с малышом.

Слежение

Как только вы почувствуете, что зрительный контакт уста­новлен, мама учит ребенка следить за ней взглядом. Удачный способ заинтересовать ребенка — надеть на себя яркую одежду, бусы, серьги или другие украшения.

Для того чтобы ребенок, который лежит в кроватке, прислу­шался и проследил взглядом за предметом, можно использовать погремушки: слегка потрясите ею и дождитесь, когда ребенок посмотрит на игрушку, а потом медленно водите ею из стороны в сторону.

Подобные занятия можно проводить, когда ребенок лежит на животе или у вас на коленях. А когда он научится сидеть, то, посадив его на колени, мама не дает ему откинуться назад, при­держивая его руки, сложенные на груди. Чуть позже она будет удерживать его голову по средней линии, и он будет следить за предметом взглядом, не поворачивая головы. Рассматривая зна­комые предметы, ребенок учится контролировать положение головы и туловища, сохранять позу.

325

Стимулируйте развитие зрения и вне дома, на прогулке. При этом следите, чтобы ребенок находился в правильной позе.

Игрушки, предлагаемые ребенку, должны стимулировать ребенка к поиску источника звука» хорошо, если это звучащие и музыкальные игрушки, дающие ребенку зрительные и слу­ховые ощущения.

Необходимо научить ребенка воспринимать форму предметов, а затем манипулировать ими. Для начала поставьте легкую зада­чу: возьмите предметы простых форм, которые надо вставить в со­ответствующие ячейки, например, на доске Сегена.

Раннее знакомство с формой очень полезно. Если у ребенка нарушено внимание, во время занятий с ним уменьшайте коли­чество внешних раздражителей. Для занятия с ребенком выбе­рите укромный уголок комнаты и уберите оттуда все отвлекаю­щие предметы.

На третьем этапе у ребенка развивают зрительное и слуховое восприятие; стимулируют гуление, делают массаж, артикуля­ционную и дыхательную гимнастику. Занятия по активиза­ции голосовых реакций начинают со стимуляции положитель­ного эмоционального комплекса; затем взрослый молчаливо присутствует в поле зрения ребенка, позже демонстрирует игрушки, заканчивая занятие эмоционально-речевым обще­нием. Для индукции смеха и радостных ответных взглядов следует то наклоняться к лицу ребенка, то отдаляться, то при­ближаться вновь.

Взрослый повторяет один и тот же звук через определенные интервалы, побуждая ребенка прислушиваться. С появлением звуков гуления начинают игру «в перекличку»: взрослый отчет­ливо произносит знакомый ребенку звук, дожидаясь ответной голосовой реакции, если последняя задерживается, он вновь вос­производит звук, стимулируя ребенка к подражанию. Полезно делать активные упражнения для губ: сближают их вместе, растягивают в сторону, побуждают ребенка тянуться губами к соске или соску матери. Эти упражнения служат подготовитель­ным этапом для развития лепета.

На четвертом этапе продолжают массаж и артикуляционную гимнастику; наряду с упражнением для губ имитируют дви­жение языка, жевание, подражательную звуковую активность. Формируют интонационное общение ребенка со взрослым, под­ражательную деятельность, артикуляционные уклады, а так­же начальное ситуационное понимание обращенной речи, пас-

326

сивный и пассивно-активный словарь, побуждающую к дей­ствию функцию речи. Стимулируют лепет с помощью игр-пе­рекличек. Дляразвития понимания и подражания движениям используют игры: «ладушки», «до свидания», «дай ручку» и др. При этом взрослый, произнося слова, вначале сам выполня­ет необходимые действия, затем сопровождает их действиями ребенка (берет его ладошки и хлопает), а далее побуждает его к самостоятельному выполнению движений.

Следует постоянно разговаривать с малышом, не следует заниматься с ним молча. Не следует пытаться заставлять его повторять отдельные слова — дайте ему возможность слушать мелодию и ритм обычной речи, его родной язык. Если малыш издал звук, повторите его. Немного подождите и повторите вновь. Постепенно ребенок научится воспринимать ваш ответ и будет улыбаться, услышав его. Так он начнет играть звуками. Позже он начнет специально подражать им, так у него посте­пенно начнет развиваться лепет. Даже если у малыша из-за це­ребрального паралича имеются нарушения в речевом аппарате, ему важно понимать речь; естественный разговор ему понятнее отдельных, специально повторяемых слов.

Взрослый показывает и рассказывает, что нужно делать. Та­ким путем у ребенка накапливаются речевые впечатления и развивается способность подражать речи окружающих. Не следует принуждать к речи и торопить с ответом детей, находя­щихся на начальных этапах речевого развития. Поощряя лю­бые звуковые реакции, взрослые не должны повторять за ре­бенком аморфные слова, например, «ми-мишка», «мо-молоко» и т. п. Ребенок должен слышать только правильное произноше­ние слова и предложения. Логопедические занятия нельзя на­чинать с постановки звуков.

Необходимо, создав определенную артикуляционную базу (массаж, артикуляционная гимнастика и другие упражнения), стимулировать общение ребенка при помощи доступных ему звуковых сочетаний, аморфных слов — корней и слов — пред­ложений. Поскольку период лепета у детей с церебральными параличами часто рудиментарен или отсутствует вовсе, для ин­дукции звукоподражаний полезно использовать лепетные зву­ки и так называемую вокальную игру, которую целесообразно сопровождать определенным музыкальным ритмом. Это способ­ствует мышечному расслаблению и координации дыхания, фо­нации и артикуляции.

327

На начальном этапе речевого развития особо важное значе­ние имеет логопедическая работа, так как в первые годы жиз­ни она дает наибольший эффект. Прежде всего ребенка учат умению манипулировать с предметами и игрушками, а затем играть, поскольку овладение действиями стимулирует и пред­варяет усвоение слов. Рекомендации по методике и приемам обучения каждого ребенка логопед и воспитатель должны по­лучать у врача или методиста лечебной гимнастики, которые знают двигательные особенности ребенка. Перед проведением игровых занятий ребенку делают массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастику, затем активизируют внимание, вос­приятие ребенка и произнесение доступных ему звуков, звуко­сочетаний или простых слов.

Логопед показывает ребенку игрушки, выполняет опреде­ленные действия, сопровождая их словами и предложениями. Далее активизируют собственную игровую деятельность ребен­ка и речевую активность.

Детей обучают различным умениям и целесообразным дей­ствиям: надевать и снимать кольца с пирамиды, строить дома из кубиков, раскладывать предметы по цвету.

Малыш должен видеть только те предметы, которые нужны для занятия в данный момент. Это поможет ему сосредоточить­ся и лучше справиться заданием.

Для развития слухового внимания следует проводить специ­альные игры: «Угадай, чей это голос?», «Откуда слышится звук?» Ребенка учат сосредоточивать свой взгляд на издающих те или иные звуки игрушках. Одновременно с взрослым он учит­ся произносить звуки, слова, изменять голос по высоте и темб­ру, регулировать громкость голоса и темп речи.

В дошкольном возрасте стимуляция речевого развития на­правлена карасширение словаря и развитие грамматического строяречи. Ежедневно ребенка знакомят с новыми предмета­ми, их словесными обозначениями, полученные представле­ния закрепляют в процессе игровой деятельности. Занятия по развитию речи следует проводить поэтапно. В их основе лежит постепенное обучение составлению предложений. С ре­бенком постоянно разговаривают о том, что он видит и слышит в данный момент. Если он произносит слова неправильно, его не следует перебивать и поправлять. Взрослый повторяет эти слова несколько раз правильно и таким образом побуждает его к подражанию. Полезны специальные игры — занятия, во вре-

328

мя которых взрослый просит ребенка называть предметы, дей­ствия и изображения на картинках. При всех этих занятиях необходима максимальная наглядность и совместная предмет­но-практическая и игровая деятельность матери и ребенка. Ребенка необходимо научить способам сенсорного обследова­ния предметов, обязательно подключая дефектный двигатель-но-кинестетический анализатор, т. е. ощупывание предметов и узнавание их на ощупь, особенно более поврежденной ру­кой. Одновременно вводите новые слова, обозначающие ка­чества предметов. Для их освоения ребенка следует научить сравнивать предметы, противоположные по свойствам, на­пример, тяжелый с легким, твердый с мягким, холодный с теплым и т. п.

Помните, что качества и свойства предметов только тогда приобретут для ребенка определенную значимость, когда они будут включены в практическую деятельность и игру. Для игры следует подобрать предметы, в которых вычленяемые качества представлены наиболее ярко. Постоянно ребенка следует обу­чать операциям сравнения.

Занимаясь стимуляцией развития ребенка, психическое и речевое развитие не следует ускорять искусственно. Сказки, которые вычитаете малышу, и задания, которые ему даете, дол­жны соответствовать его индивидуальным и возрастным воз­можностям. В противном случае могут возникнуть различные отклонения, прежде всего в виде заикания.

Если появились настораживающие признаки задержки ре­чевого развития, а в более старшем возрасте ускоренный темп речи, нарушения речевого дыхания, —необходимо проконсуль­тироваться со специалистами.

Пути помощи ребенку с церебральным параличом

Система помощи предусматривает раннюю диагностику и ран­нее начало систематической лечебно-педагогической работы с детьми, страдающими церебральным параличом. В основе такой системы лежат раннее выявление еще в родильном доме или дет­ской поликлинике среди новорожденных всех детей с церебраль­ной патологией и оказание им специальной помощи.

В нашей стране имеется сеть специализированных учреж­дений Министерств здравоохранения, образования и социаль­ной защиты: поликлиники, неврологические отделения и пси-

329

хоневрологические больницы, специализированные санатории, ясли-сады, школы-интернаты для детей с нарушениями опор­но-двигательного аппарата, дома ребенка, интернаты (Мини­стерства социальной защиты) и различные реабилитационные учреждения. Амбулаторное лечение проводится на базе детс­кой поликлиники врачами (невропатологом, педиатром, орто­педом), которые руководят лечением ребенка в домашних усло­виях. В этих учреждениях осуществляется не только восстано­вительное лечение, но и предоставляется квалифицированная помощь специалистов — логопедов, дефекте логов, психологов по коррекции нарушений.

Детей, родители которых по каким-либо причинам не могут обеспечить им лечение и воспитание в домашних условиях, го­сударство берет под временную или постоянную опеку. Они на­правляются в дома ребенка (Минздрав), а затем в интернаты Ми­нистерства социальной защиты.

Важным является максимальное всестороннее развитие ре­бенка в соответствии с его возможностями.

В школах-интернатах для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата обучаются самостоятельно передвига­ющиеся и обслуживающие себя дети с сохранным интеллектом, ЗПР и олигофренией в степени дебильности по адаптирован­ной двенадцатилетней массовой или вспомогательной програм­ме. Дети, не передвигающиеся и не обслуживающие себя само­стоятельно, обучаются на дому по обычной, вспомогательной или индивидуальной программе. Дети с тяжелыми речевыми нару­шениями обучаются в речевых школах. Некоторые дети с оли­гофренией в степени дебильности обучаются в коррекционных школах VIII типа. Еще функционируют интеграционные про­граммы воспитания и обучения детей с ДЦП раннего и дош­кольного возраста.

Профориентация детей с церебральным параличом проводит­ся в течение всего периода обучения с целью подготовки к буду­щей профессии, более всего соответствующей психофизичес­ким возможностям и интересам подростка. В школах-интерна­тах работают различные трудовые мастерские: швейные, сто­лярные, слесарные. Детей обучают делопроизводству и маши­нописи, фотоделу, садоводству и другим специальностям.

После окончания школы подростки продолжают профессио­нальное обучение в профтехучилищах, техникумах или в выс­ших учебных заведениях, для поступления в которые они име-

330

ют определенные льготы. Существует также сеть специализи­рованных профтехучилищ Министерства социальной защиты.

Разрабатываются индивидуальные программы педагогичес­кой и психотерапевтической реабилитации для детей, подрос­тков и взрослых с ДЦП. Особую роль в этих программах реко­мендуется уделять механизмам психологической защиты. Про­граммы образования для лиц с церебральным параличом осно­вываются на создании многоуровневой системы непрерывного образования.

Создание системы профессионального образования инвали­дов имеет важное значение в их реабилитации и социальной адаптации. Медико-социальная реабилитация является одним из эффективных путей профилактики утяжеления инвалидно­сти у лиц с ДЦП.

В настоящее время разработаны и апробированы приемы и методы обучения студентов-инвалидов с ДЦП в специализиро­ванном высшем учебном заведении, в общей педагогической системе которого — коррекционное обучение, которое имеет важное психопрофилактическое воспитательное значение. Раз­рабатываются научно-методические проблемы высшего образо­вания инвалидов в России, в том числе с ДЦП.

Для выбора профиля учреждения, в котором наиболее целесо­образно учиться или работать подростку, страдающему цереб­ральным параличом, проводится экспертиза тр