Синдром упорных рвот и срыгивания у детей - Учебное пособие (Александрова В.А.)

Принципы ведения детей с синдромом упорных срыгиваний.

 

Склонность детей раннего возраста к срыгиваниям общеизвестна и, если нет других патологических симптомов, не воспринимается врачом как  патологическое отклонение. Запись в истории развития “срыгивает нечасто, необильно”, обычно не предшествует какому-либо серьезному диагностическому выводу, а свидетельствует о том, что врач оценивает этого ребенка как вполне здорового. Привычным для нас критерием оценки состояния ребенка является не количество и частота срыгиваний, а прибавка массы. Если срыгивающий ребенок нормально прибавляет в массе, врач обычно ограничивается общими рекомендациями.

Исключение составляют дети, которые начинают проявлять выраженные признаки беспокойства при сосании и после нескольких глотательных движений бросают грудь, кричат. Причиной этому могут быть болезненные ощущения, вызванные перистальтической волной, дошедшей до спазмированного привратника. Обычно назначают желудочные капли по1 капле 2-3 раза в день за 10 минут до кормления. По нашим наблюдениям, хорошо зарекомендовал себя риабал, который эффективно снижает тонус гладкой мускулатуры.

Даже если срыгивающий ребенок прибавляет в массе и хорошо развивается, не следует пренебрегать традиционными рекомендациями. Одним из основных правил является тщательное соблюдение техники вскармливания во избежание аэрофагии. При сосании ребенок должен плотно захватывать сосок с околососковой ареолой. Если ребенок кормится из бутылочки, отверстие в соске должно быть таким, чтобы молоко вытекало каплями, необходимо также следить, чтобы соска не была заполнена воздухом. После кормления ребенку следует придать вертикальное положение на 15-20 минут для того, чтобы он срыгнул воздух, также можно рекомендовать приподнятый головной конец кровати. Необходимо избегать перекорма у активно сосущих детей. Если при повторных контрольных вскармливаниях выясняется, что ребенок высасывает гораздо больше нормы, ему следует ограничить время кормления и делать перерывы для отдыха при жадном сосании.

Для детей, имеющих внеабдоминальную причину срыгиваний прежде всего требуется установить ее и, по возможности, устранить.

Требуется тщательное неврологическое обследование с применением нейросонографии, ЭЭГ, эхоэнцефалографии, транскраниальной допплерографии.

Особенно важно исключить инфекционный характер патологии. Существует мнение, что дети с упорными срыгиваниями, особенно дети с пилороспазмом и пилоростенозом, не склонны к кишечным инфекциям, так как гиперпродукция соляной кислоты создает барьер для проникновения микроорганизмов. Однако, заражение может произойти в родах или через некоторое время после родов, когда солянокислый барьер еще не действует. Поэтому важно тщательное повторное обследование на микробную и протозойную инфекцию.

Клинический пример:

Миша Б., 2.5 мес. поступил в инфекционное отделение стационара с жалобами на упорные срыгивания, малую прибавку массы.

Ребенок родился от первой беременности, протекавшей на фоне анемии, герпетической и микоплазменной инфекции. Токсикоза 2-ой половины беременности не отмечено. Роды срочные, масса при рождении 3500, длина 52 см, выписан на 4-е сутки.

На 8-ой день после родов мать и ребенка госпитализируют из-за лактостаза, грудное вскарливание сохраняется. На 4-й день пребывания в стационаре у ребенка возникает обильная двукратная рвота, содержимое которой окрашено в коричневый цвет. Появление рвоты связывалось с пищевой погрешностью матери - употребление копченого леща (!). С этого эпизода у ребенка почти после каждого кормления отмечались рвоты фонтаном, реже срыгивания, с месячного возраста отчетливо разжиженный стул. При обследовании на дисбактериоз определялся Staphylococcus aurens 10 2 - 10 7, Kl. pneumoniae 10 7. К 2-х месячному возрасту  масса ребенка составляла 3750. Диагноз направления: Гипотрофия III степени. Дисбактериоз кишечника. Пилороспазм. Перинатальная энцефалопатия. Лекарственная коррекция не проводилась.

При поступлении в стационар состояние ребенка расценено как удовлетворительное, активно сосет, эмоциональный тонус положительный, мочится достаточно.

Диагноз при поступлении: Острый гастроэнтероколит стафилококковой этиологии, средней тяжести. Гипотрофия  II - III степени. Перинатальная энцефалопатия, ранний восстановительный период, синдром двигательных нарушений

Анализ крови при поступлении: Hb - 139 , Er - 4.5 , Leuc -8.4 , С - 33, Л - 56, Э - 3, М - 8. Обследование на патогенную кишечную группу, ротовирусную инфекцию, кампилобактер - отрицательное. Посевы на условно-патогенную группу выявили  - St.aurens, Kl. pneumoniae, Enterobacter. При копроскопическом обследовании выявлены цисты лямблий.

После назначения оксациллина и гентамицина отмечался светлый промежуток - ребенок не срыгивал в течение трех дней, после чего срыгивания и рвоты возобновились до 10 раз в день фонтаном, стул продолжал оставаться неустойчивым, 3-5 раз в сутки, со слизью и “белыми комочками”. После приема фуразолидона в течение 4 дней рвоты уменьшились до 1 раза в сутки.

 Так как за время пребывания в стационаре ребенок продолжал срыгивать, в массе не прибавил, и у него при объективном обследовании отмечалось умеренное вздутие верхней половины живота, а также при пальпации отмечались отчетливые антиперистальтические движения желудка, были проведены дополнительные исследования, которые подтвердили диагноз “пилоростеноз”:

Rg - Желудок натощак жидкости не содержит. После дачи бария он заполнил небольших размеров желудок. Первичная эвакуация есть через 30 минут. Дальнейшей эвакуации бария через 3 и 6 часов также почти не наступило.

ЭГДФС - Привратник сомкнут, отечен, контактно раним. Провести эндоскоп через пилорическое кольцо не представляется возможным. Заключение: эндоскопическая картина пилоростеноза.

На десятый день пребывания в стационаре ребенку успешно проведена пилоротомия по Фреде - Рамштедту.

Однако при пероральном приеме жидкости срыгивания возобновились и продолжались в течение 19 дней от 3 до 14 раз в сутки, стул продолжал оставаться неустойчивым.

На повторной ЭФГДС выявлен отечный розовый привратник, просвет имеется, однако, провести аппарат 7 мм не удалось. Диагностирован вторичный пилоростеноз, частичная спаечная кишечная непроходимость.  Ребенок прооперирован повторно. На следующий день после операции срыгивания возобновились. Срыгивания уменьшились и состояние ребенка улучшилось только после курса противомикробной терапии.

Этот пример показывает, что рвоты и срыгивания могут быть следствием сочетания нескольких причин.

Частой причиной, усиливающей срыгивания, может стать метеоризм. При метеоризме рекомендуют эспумизан, дисфлатил, которые снижают поверхностное натяжение пузырьков и облегчают отхождение газов.

Существующие методы лечения синдрома срыгиваний направлены, главным образом, на снижение гастроэзофагеального рефлюкса. С этой целью назначают удерживание ребенка после кормления в вертикальном положении или в положении, противоположном позе Тренделенбурга (с поднятым головным концом кровати). Уменьшение срыгиваний может быть достигнуто за счет повышения вязкости молочных смесей. С этой целью в нашей стране традиционно использовали добавление к смесям в качестве загустителя 5\% манной или рисовой каши.

В последние годы появились новые специализированные продукты, предназначенные для предотвращения срыгиваний у детей. Они представляют из себя молочные смеси, в которые в качестве загустителя добавлены рисовые хлопья (смесь “Семолин”), или амилопектин (смесь “Энфамил АR”), или камедь, полученная из рожкового дерева - неперевариемый полисахарид, относящийся к классу растительных волокон (смеси Фрисовом и Нутрилон Антирефлюкс), или картофельный крахмал (смесь Нутрилон Омнео). Проведенные исследования показали, что смесь Нутрилон Антирефлюкс фирмы Nutricia обладает наиболее выраженным терапевтическим эффектом, действие смеси проявляется уже в первые 2-3 дня ее использования и ликвидация срыгиваний отмечена у 60\%, а снижение их частоты у 40\% детей.

Существуют два пути решения проблемы срыгивания

-предотвратить обратное движение содержимого желудка

-улучшить опорожнение желудка

Способствуют опорожнению желудка низкое содержание жиров и высокое содержание углеводов в детской смеси Нутрилон Антирефлюкс. Смесь легко переваривается, опорожнение желудка улучшается. Вместе с тем бобы рожкового дерева способствуют загустеванию смеси, не перевариваются в желудке, поддерживают консистенцию его содержимого, стимулируют перистальтику желудка, казеин смеси образует хлопья под действием желудочного сока, что также способствует уменьшению рефлюкса и срыгиваний.

При применении комплексной молочной смеси Нутрилон Омнео уменьшается заглатывание воздуха ребенком за счет более равномерной текучести смеси. Это достигается добавлением частично гидролизованного картофельного крахмала. При применении смеси Нутрилон Омнео легче решаются и другие проблемы желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни. Назначение Нутрилона Омнео входит в комплекс мер по профилактике и лечению дисбактериоза, метеоризма, кишечной колики и запоров. Лечебно- профилактический эффект применения Нутрилон Омнео связан с наличием в смеси комплекса классических пребиотиков (фруктоолигосахариды и галактоолигосахариды), структурированных жиров, сниженного содержания лактозы и наличием частично гидролизованных сывороточных белков.

Если ребенок находится на естественном вскармливании, 10-20 мл смеси вводят в бутылочке перед началом кормления; если ребенок находится на искусственном вскармливании можно перевести его на антирефлюксную смесь.

При недостаточной эффективности проводимых мероприятий прибегают к медикаментозной терапии. При упорных срыгиваниях целесообразно начать лечение с введения внутримышечных препаратов: показаны блокаторы допаминовых рецепторов - метоклопрамид (церукал, реглан) 1 мг/кг/сут в 3 приема. При достижении положительного эффекта, назначается спазмолитическая терапия через рот. При отсутствии изменений со стороны ЦНС можно рекомендовать реглан в растворе per os в той же дозировке.

Традиционная терапия так же не потеряла своего значения из-за ее доступности. Может быть рекомендована микстура Марфана по 1 чайной ложке 3 раза в день перед каждым кормлением, “спазмолитический коктейль” по 1 чайной ложке 3 раза в день перед кормлением (Приложение 2).

При эндоскопическом выявлении язв или эрозий показано назначение маалокса, обладающего антацидным, обволакивающим, противовоспалительным действием. Маалокс уменьшает воспалительные явления, снижая кислотность желудочного содержимого, что может  способствовать уменьшению срыгиваний. Назначают маалокс по 1 чайной ложке 3 раза в день в промежутках между кормлениями.

В последние годы накоплен положительный опыт применения риабала, обладающего спазмолитическим и снижающим секрецию соляной кислоты эффектами. Это антихолинэргический препарат, воздействующий на М-холинорецепторы. Раствор риабала назначают через рот в дозе 1 мг/кг/сут в 3 приема через рот за 20 минут до еды.

При подозрении на пилоростеноз ребенок подлежит обследованию и лечению в стационарных условиях, при подтверждении диагноза проводится оперативное лечение - внеслизистая пилоротомия по Фреде-Рамштедту. Консервативный метод лечения пилоростеноза (бужирование отверстия привратника эндоскопом) распространения не получил.

Когда же прекращаются срыгивания? Если основную роль в генезе “синдрома упорных срыгиваний” отвести гастрину, то при снижении его концентрации ниже определенного значения, оказывающего патологическое воздействие на моторику желудка.

При каких условиях это произойдет? Скорее всего, когда ребенок наберет массу, достаточную для того, чтобы снизить концентрацию гастрина, чья продукция, как мы предположили, определяется наследственностью. То есть, наша основная задача при ведении детей с синдромом упорных срыгиваний - контролировать прибавки массы.

Если ребенок имеет в анамнезе указания на неблагополучное течение беременности и упорные срыгивания, следует помнить, что он предрасположен к гастродуоденальным заболеваниям. Как мы уже указывали выше, в литературе имеются указания на то, что крайние проявления сидрома срыгиваний могут в дальнейшем приводить к развитию гастродуоденальных заболеваний. Это мнение согласуется с предположением о наследственном повышении активности системы гастрин - протеолитические свойства интрагастральной среды, зависящие в большой степени от уровня пепсиногенообразования, так как “пептические” гастродуоденальные заболевания связаны с повышенным пепсиногенообразованием.